Le médecin lui donne une thérapie de choc
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Le 10/09/2019 à 18h00.
Modifié le 10/09/2019 à 20h11.
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Thérapies de choc comme lésions cérébrales, électrochocs, lobotomie. Après une jeunesse à scandales, le traitement des maladies mentales par la chirurgie ou l'électricité suscite de nouveaux espoirs, mais n'autorise aucun dérapage.
« Un coup de baguette magique. » Voilà comment Patrick, 47 ans, bipolaire, résume l’effet des électrochocs sur son quatrième épisode de dépression mélancolique sévère, il y a huit ans. Ils sont alors sa seule alternative : les médicaments n’ont pas d’effet. Ce traitement, découvert en 1938 et rebaptisé depuis électroconvulsivothérapie (ECT) ou sismothérapie, consiste à appliquer un courant dans le cerveau afin de provoquer une crise d’épilepsie. Bien que l’on ignore son mode d’action, cette méthode a montré son efficacité dans certaines formes sévères de dépression et de schizophrénie. Violentes, les convulsions étaient à l’époque difficilement contenues par les sangles et les équipes médicales. Fractures et luxations étaient fréquentes.
Aujourd’hui, l’intervention a lieu sous anesthésie générale et curarisation préalable, à l’effet paralysant. Patrick réclame donc cette thérapie, confiant. « Après une dizaine de séances, je suis redevenu bavard, plein d’envies et de projets. » Son cas n’est pas exceptionnel. Avec un taux d’efficacité de 50 % à 80 % selon le type de dépression, on y recourt fréquemment. En 2012, 30 130 séances de sismothérapie ont ainsi été réalisées en France, sachant qu’un même patient subit entre 4 et 20 séances par cure. Mais la magie est de courte durée : 35 % à 80 % des patients rechutent dans l’année qui suit la fin de la cure. Patrick a connu plusieurs années de répit, mais il a multiplié les séances sans succès la fois suivante. « J’ai perdu quelques temps la mémoire immédiate, et une partie de mes souvenirs sur une période de cinq-six ans s’est envolée définitivement. J’ai l’impression qu’on m’a ôté une partie de moi. » Ce risque – rare – est jugé acceptable par les autorités de santé. Ce qui permet à la sismothérapie d’être toujours utilisée en France, contrairement aux autres traitements dits de « choc » qui avaient cours au début du XXe siècle.
A cette époque, il n’existe aucun médicament en psychiatrie, les asiles sont donc bondés. Pour tenter de soigner les « malades mentaux», on leur inocule le paludisme, on leur injecte du gaz dans le cerveau ou encore on les plonge dans un coma hypoglycémique… Au milieu des années 1930, le neurologue portugais Egas Moniz jette les bases de la psychochirurgie dite « lésionnelle », qui consiste à détruire de manière sélective une zone cérébrale impliquée dans une pathologie. Contre les psychoses, il institue la tristement célèbre lobotomie, qui lui vaudra le prix Nobel de médecine en 1949. Un psychiatre américain la banalisera avec la méthode du pic à glace : pour déconnecter les lobes frontaux du reste du cerveau, un instrument pointu est introduit par l’orbite oculaire, ce qui évite de trépaner le malade. Les dégâts sont considérables : décès, hémorragies, infections, modification de la personnalité, apathie, retard mental…
Il faut attendre les premiers neuroleptiques au milieu des années 1950 pour que les procédures lésionnelles soient remises en cause. Mais on se rend vite compte que les médicaments ne sont pas la panacée : ils ne sont pas efficaces chez tout le monde et présentent de nombreux effets secondaires. Aujourd’hui, les avancées en neuroanatomie contribuent à une réhabilitation de la psychochirurgie lésionnelle. Elle n’a cependant plus rien à voir avec les détériorations cérébrales du début du XXe siècle. De nouvelles techniques non invasives mais néanmoins irréversibles comme la radiochirurgie et les ultrasons focalisés de haute intensité offrent davantage de précision. Elles restent pour le moment à l’état expérimental, et les recherches sont menées par de rares équipes dans le monde.
« En France, les procédures lésionnelles n’ont plus du tout cours en psychiatrie », affirme Marc Lévêque, neurochirurgien à la Pitié-Salpêtrière. Elles sont réservées aux indications neurologiques comme les tumeurs cérébrales. En psychiatrie, on leur préfère en effet des techniques « réversibles ». C’est le cas de la stimulation cérébrale profonde (SCP), mise au point à la fin des années 1980 par le professeur Alim-Louis Benabid du CHU de Grenoble. Initialement proposée aux malades atteints de Parkinson, elle intervient depuis 2002 à titre expérimental dans le traitement des TOC, des dépressions résistantes aux médicaments et à la sismothérapie (électrochocs), et du syndrome de Gilles de la Tourette. Deux électrodes sont placées à demeure dans le cerveau pour stimuler les zones malades, selon des paramètres ajustés par le médecin à l’aide d’une commande externe. L’avantage, par rapport à la sismothérapie qui fait convulser tout le cerveau, est de pouvoir cibler les zones dont on sait que l’activité est altérée. Et en cas d’effets indésirables, les électrodes sont laissées en place mais le stimulateur peut être désactivé.
Isabelle, 52 ans, vaut à la SCP sa résurrection. Atteinte d’un TOC depuis l’âge de 11 ans, elle avait essayé médicaments et thérapie cognitive comportementale , sans succès. Peu à peu, les rituels mis en place pour calmer son anxiété ont envahi sa vie. « J’en avais pour manger, m’habiller, marcher. Je répétais des phrases à l’infini, c’était très pénible. » En 2006, elle est orientée vers l’équipe pratiquant la SCP à Grenoble. Elle subit trois interventions puis une série de réglages sur plusieurs semaines. « Peu à peu, j’ai commencé à sentir un mieux, et au bout de trois mois, j’ai vraiment eu la sensation de renaître ! » Tous les patients n’ont pas cette chance. Les effets de la SCP sont variables d’une personne à l’autre, selon les caractéristiques de leur maladie. « Des études doivent encore être menées contre placebo pour affiner les résultats », souligne le Pr Millet, psychiatre à la Pitié-Salpêtrière. De plus, rien ne prouve pour le moment que la technique soit plus efficace qu’une lésion bien menée. Or elle est beaucoup plus coûteuse: environ 35 000 euros, auxquels s’ajoutent quelque 10 000 euros de remplacement du stimulateur tous les quatre-cinq ans. Un coût pour l’instant pris en charge sur le budget recherches des hôpitaux.
Autre technique à l’essai en France, la stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS) pourrait prédire la réponse à la SCP, ce qui en ferait un traitement-test préalable à l’implantation définitive des électrodes. Aussi efficace sur la dépression résistante que la sismothérapie (85 %), mais avec un effet légèrement différé, elle est aussi à l’essai pour le traitement des TOC et des hallucinations auditives des patients schizophrènes. Son principe est d’appliquer sur le cuir chevelu un aimant en forme de 8 en regard de la zone cérébrale à stimuler. Non invasive et avec des effets secondaires minimes et transitoires, elle présente l’inconvénient d’avoir une efficacité temporaire. D’où la nécessité de la répéter. Pour l’heure, les spécialistes insistent : ces outils, plus précis et plus puissants, doivent encore faire leur preuve. Des réflexions sont en cours pour les encadrer.
Bien que restreintes, leurs indications ne sont pas si claires : pour quelles doses et à partir de combien de traitements et de combinaisons de traitements juge-t-on, par exemple, un patient « résistant » à une thérapie classique? Le consentement libre et éclairé est également problématique : quelles facultés de discernement possèdent des patients assommés de médicaments ? L’obsessionnel, par nature indécis, peut-il choisir ? On peut aussi s’inquiéter de voir ces outils thérapeutiques devenir instruments de normalisation. « Pour les addictions ou les comportements d’agressivité envers autrui, on peut se demander si l’intérêt qui prime est celui du patient ou de la société », interroge Marc L’évêque.
Le risque n’est pas fictif : le neurochirurgien a ainsi récemment dénoncé les pratiques d’une équipe mexicaine qui traitait des patients agressifs par des chirurgies lésionnelles, des méthodes également utilisées par une équipe chinoise pour des patients morphinomanes. D’où sa volonté de poser rapidement un cadre réglementaire et éthique. D’autant que la psychochirurgie, dotée demain d’ultramicroélectrodes et de l’optogénétique (une technique permettant un ciblage de la stimulation à l’échelle du neurone), pourrait devenir tellement efficace et sûre que l’on serait tenté d’étendre ses indications.
Pour aller plus loin :
Psychochirurgie de Marc Lévêque, (éd. Springer, mai 2013) Histoire de cette spécialité singulière, et synthèse des techniques actuellement mises en œuvre.
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Certains urologues qui frappent fort mettent à l’essai une nouvelle procédure prometteuse connue sous le nom de thérapie par ondes de choc qui pourrait devenir une solution non invasive, sans pilule, qui changerait la donne dans le traitement de la dysfonction érectile (DE).
L’urgence est une condition frustrante qui, selon les experts, touche environ 50 % des hommes âgés de 40 à 70 ans.
Officiellement appelée thérapie par ondes de choc extracorporelles de faible intensité (Li-ESWT), cette procédure est plus communément appelée thérapie par ondes de choc .
Le traitement consiste en des ondes sonores non invasives de faible intensité qui traversent le tissu érectile, rétablissant la fonction érectile naturelle en éliminant la plaque des vaisseaux sanguins et en favorisant la croissance de nouveaux vaisseaux sanguins. Le traitement par ondes de choc offre un remède en ce sens qu’il inverse les problèmes qui causent le dysfonctionnement en premier lieu – le résultat gagnant-gagnant le plus désiré convoité par les hommes atteints de DE.
Mais les urologues certifiés par le conseil d’administration recommandent vivement aux hommes qui cherchent de l’aide pour la DE de faire leurs devoirs avant de se lancer dans de nouveaux traitements qui ne sont pas encore approuvés par la FDA.
Le 22 mars, la Sexual Medicine Society of North America, Inc. (SMSNA) a publié un énoncé de position avertissant les hommes à la recherche d’un traitement de DE que les nouveaux traitements offerts dans le pays ne sont pas approuvés par la FDA. « La Société reconnaît le besoin d’essais cliniques multicentriques, randomisés, randomisés et contrôlés contre placebo dans des populations de patients bien caractérisées pour s’assurer que l’efficacité et l’innocuité de tout nouveau traitement de DE sont démontrées.
Ils ont ensuite énuméré certains des traitements non éprouvés, outre la thérapie par ondes de choc, qui sont offerts : la thérapie par cellules souches, le plasma riche en plaquettes (PRP), aussi connu sous le nom de P-shot ou Priapus shot, et d’autres agents, comme le liquide amniotique.
Le SMSNA estime que ces thérapies pourraient potentiellement restaurer la fonction naturelle et « régénérer les tissus érectiles ».
« Il existe de solides preuves scientifiques fondamentales… appuyant la capacité de la thérapie par ondes de choc et de la thérapie par cellules souches à améliorer la fonction érectile ; cependant, à ce jour, il n’existe pas de données d’essais cliniques appuyant leur efficacité et leur innocuité à long terme chez les humains.
Toute thérapie disponible pour aider les hommes aux prises avec des problèmes de DE aurait un attrait indéniable, mais les experts préviennent que la technologie n’en est qu’à ses premiers stades de recherche aux États-Unis et n’est pas prête pour les heures de grande écoute tant que de nombreux essais cliniques ne sont pas terminés.
Étant donné l’absence actuelle d’approbation par les organismes de réglementation de tout traitement réparateur pour le traitement de la DE et jusqu’à ce que l’approbation soit accordée, le SMSNA croit que l’utilisation des ondes de choc, des cellules souches et du plasma riche en plaquettes est expérimentale et devrait être menée conformément aux protocoles de recherche et à l’approbation du Conseil d’examen des établissements.
Revenons en arrière. C’est Bob Dole, ancien sénateur américain et candidat à l’élection présidentielle de 1996, qui est entré dans nos salons il y a 20 ans comme premier lanceur de Viagra pour Pfizer.
Déjà connu pour sa rééducation déconcertante à la suite des blessures qu’il avait subies pendant la Seconde Guerre mondiale, Dole avait subi une prostatectomie en 1991 alors qu’il était sénateur de l’État du Kansas. Les problèmes personnels de DE dont il a discuté – au grand chagrin de ceux qui regardent la télévision avec leurs parents ou leurs grands-parents – sont le résultat de l’opération.
« Vous savez, c’est un peu gênant de parler de DE, mais c’est important pour des millions d’hommes et leurs partenaires « , a-t-il dit en décrivant pourquoi il parlait publiquement de cette maladie.
Quel chemin avons-nous parcouru au cours des deux dernières décennies ?
Irwin Goldstein, M.D., urologue diplômé, directeur de la médecine sexuelle à l’hôpital Alvarado de San Diego et directeur de la médecine sexuelle de San Diego, est un pionnier dans le domaine de la sexualité des hommes. Il a expliqué que le Viagra, les pilules bleues omniprésentes qui servent actuellement de traitement des difficultés érectiles, ne sont pas une panacée.
« Les pilules ne conviennent pas à tout le monde, et elles sont incroyablement chères « , a déclaré le Dr Goldstein. « Ils[interfèrent] avec certains problèmes de santé, et beaucoup d’hommes cessent d’en consommer pour différentes raisons. Mais le plus important, c’est qu’ils sont temporaires et qu’ils ne changent pas la pathophysiologie sous-jacente de l’affection. »
Le Dr Goldstein a expliqué la motivation des chercheurs à trouver une solution de rechange sûre et appropriée à la thérapie par pilule. « Grâce à la thérapie par ondes de choc, nous introduisons un nouveau paradigme de traitement qui semble efficace pour changer la santé du tissu pénien. »
Il a insisté sur le fait que la thérapie par ondes de choc pour le traitement de la DE n’a pas reçu l’approbation de la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis, mais il travaille actuellement à la réalisation d’un essai clinique plus tard cette année.
Son centre compte neuf essais en cours dans divers domaines de la sexualité, et il a déjà terminé une étude pilote sur les hommes atteints de dysfonction érectile dans un contexte ouvert avec l’appareil à ondes de choc, le Dornier Aries, fabriqué par Dornier MedTech Systems, en Allemagne. Son utilisation n’est toujours pas approuvée aux États-Unis, à l’exception des essais cliniques.
Pour la prochaine étape, a dit le Dr Goldstein, la FDA exigerait la tenue d’un essai de faux contrôle multi-institutionnel auquel participeraient de nombreuses institutions.
Comme tous les urologues certifiés par le conseil d’administration de Healthline pour cet article, le Dr Goldstein a exhorté les lecteurs à se méfier des opérateurs voyous qui prétendent utiliser une thérapie par ondes de choc approuvée par la FDA.
« Il y a des fournisseurs de soins de santé qui offrent des traitements semblables à l’onde de choc, mais il n’existe aucune donnée sur l’innocuité et l’efficacité et il n’y a absolument aucune surveillance quant au niveau d’énergie fourni aux patients ; en théorie, il pourrait y avoir des dommages avec différents niveaux d’énergie, » dit le Dr Goldstein. « C’est incontrôlable et très triste, et les patients désespérés sont pris au milieu. Nous jurons de ne pas faire de mal. Comment savez-vous que vous ne faites pas de mal tant que vous n’avez pas fait les études ? »
Stephanie Caccomo, porte-parole de la FDA, a confirmé qu’à cette époque, la seule technologie à ondes de choc approuvée par le Center for Devices and Radiological Health (CDRH) de la FDA était le système dermaPACE de San
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