Купить морфий Покров

🔥Мы профессиональная команда, которая на рынке работает уже более 5 лет и специализируемся исключительно на лучших продуктах.

У нас лучший товар, который вы когда-либо пробовали!

______________

✅ ️Наши контакты (Telegram):✅ ️

>>>НАПИСАТЬ ОПЕРАТОРУ В ТЕЛЕГРАМ (ЖМИ СЮДА)<<<

✅ ️ ▲ ✅ ▲ ️✅ ▲ ️✅ ▲ ️✅ ▲ ✅ ️

_______________

ВНИМАНИЕ! ВАЖНО!🔥🔥🔥

В Телеграм переходить только по ССЫЛКЕ что ВЫШЕ, в поиске НАС НЕТ там только фейки !!!

_______________

Анестезия и татуировки, обезболивание тату - Tattoo Mall

Купить морфий Покров

Метамфетамин бот телеграмм Абакан

Коваленко Андрей Евгеньевич Заведующий хирургическим отделением Института эндокринологии и обмена веществ им. Комиссаренко АМН Украины доктор медицинских наук Одной из наиболее сложных, и в тоже время интересных, проблем эндокринной хирургии является лечение больных с катехоламин-секретирующими опухолями. Многогранность патофизиологических механизмов развития заболевания, обусловленная действием гормонов, вырабатываемых опухолью, обуславливает сложную клиническую диагностику. Исторические аспекты г. Немецкий патологоанатом Frankel впервые описал феохромоцитому, найденную при аутопсии в двух надпочечниках у летней девушки, умершей внезапно от коллапса. Manasse сообщил о пациенте с феохромоцитомой и в г. Pick предложил термин «феохромоцитома» от греч. Roux Швейцария и C. Mayo США успешно удалили феохромоцитому. Оба пациента имели скрытую опухоль с пароксизмальными эпизодами гипертензии, которые прошли после операции. De Courcy г. Отметили возрастание количества тиреоидных карцином, связанных с феохромоцитомой. Glushien сообщил о связи феохромоцитомы с ангиоматозом сетчатки болезнь Хиппеля. В популяции феохромоцитомы встречаются редко, с частотой 1 : в год, а заболеваемость составляет не более 1 человека на 2 млн. Опухоль может возникнуть у лиц любого возраста, но наиболее часто наблюдается между 20 и 40 годами. Этиология Феохромоцитома является классическим представителем опухолей, происходящих из клеток диффузной нейро-эндокринной системы АРUD-системы , основной отличительный признак которых - способность захвата и декарбоксилирования аминов amine precursors uptake and decarboxylation , что позволяет объяснить сложные клинико-морфологические феномены этого заболевания. Опухоль развивается из специфических хромаффинных клеток симпатоадреналовой системы, эмбриогенетически родственных клеткам симпатической нервной системы и дающих положительную хромаффинную реакцию, то есть способность окрашиваться солями хрома в желто-коричневый цвет. Причины заболевания неизвестны. Наследственность определяется геном доминантного типа с высокой степенью пенетрантности. Наследственные синдромы. Нейроэктодермальные синдромы: 1. Заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. Причиной изменений является мутация VHL-гена в хромосоме Фенотипическими проявлениями заболевания могут быть: ангиобластомы, ретинальные ангиомы, гемангиобластомы и нейробластомы мозжечка и спинного мозга, рак почек, кисты и опухоли поджелудочной железы, почек, придатка яичка, эндолимфатические кисты. Патогенез заболевания Патогенез заболевания обусловлен избыточным поступлением в кровь адреналина и норадреналина. В большинстве случаев феохромоцитома секретирует оба вида катехоламинов. Некоторые опухоли продуцируют только один из этих моноаминов, и очень редко преобладающим продуктом является дофамин. Чаще всего феохромоцитома - инкапсулированная, хорошо васкуляризованная опухоль диаметром около 5 см и весом от 20 до г. Соответствия между размерами опухоли, уровнем катехоламинов в крови и клинической картиной не существует. Мелкие опухоли могут синтезировать и секретировать в кровь большие количества катехоламинов, тогда как крупные опухоли метаболизируют катехоламины в собственной ткани и секретируют лишь небольшую их долю. Описаны интраперикардиальные и миокардиальные феохромоцитомы, обычно они располагаются в области левого предсердия. Спорадические одиночные феохромоцитомы чаще локализуются в правом надпочечнике, в то время как семейные формы являются двусторонними мультицентричными. При двусторонних опухолях надпочечников увеличивается вероятность наследственных синдромов. Клинические проявления заболевания Жалобы Большинство больных с феохромоцитомой и гипертоническими кризами жалуются на головную боль. Обычно боль пульсирующая, локализуется в лобной или затылочной области, нередко сопровождается тошнотой и рвотой. Часто отмечаются жалобы на тошноту, рвоту, боли в эпигастральной области, нарушение перистальтики кишечника и запоры. Иногда наблюдаются ишемический колит, кишечная непроходимость, мегаколон. При феохромоцитоме повышен риск желчекаменной болезни причина не выяснена. Сужение сосудов конечностей под влиянием катехоламинов может вызывать боль и парестезию, перемежающуюся хромоту, синдром Рейно, ишемию, трофические язвы. Ортостатические изменения АД и ЧСС у нелеченных больных с артериальной гипертонией заставляют заподозрить феохромоцитому. Эти изменения могут быть обусловлены подавлением симпатических рефлексов и уменьшением ОЦК. У больных с феохромоцитомой АД нестабильно, колеблется в широких пределах и плохо контролируется лекарственными средствами. Отсутствие всех трех симптомов определенно отвергает диагноз феохромоцитомы. Приступы могут быть редкими раз в несколько месяцев или очень частыми до раз в сутки. Со временем приступы повторяются все чаще, но тяжесть их не увеличивается. Продолжительность приступа обычно менее 1 ч, но некоторые приступы могут длиться целую неделю. Как правило, приступы развиваются быстро, а проходят медленно. Для приступов характерны одни и те же симптомы: чаще всего в начале приступа ощущаются сердцебиение и нехватка воздуха. Уменьшение теплопотерь и ускорение обмена могут вызывать лихорадку или приливы и увеличивать потоотделение. Тяжёлые или длительные приступы могут сопровождаться тошнотой, рвотой, нарушениями зрения, болями в груди или животе, парестезией и судорогами. Часто после приступов остаётся сильная усталость. Приступы могут быть вызваны давлением на область локализации опухоли, психическим возбуждением, физической нагрузкой, изменением позы, чиханием, пробой Вальсальвы, гипервентиляцией, мочеиспусканием и натуживанием при дефекации. Провоцировать приступы могут некоторые запахи, а также потребление сыра, пива, вина и крепких алкогольных напитков. Приступы могут быть также спровоцированы ангиографией, интубацией трахеи, общей анестезией, родами и оперативными вмешательствами. Физикальное исследование Пациенты с активно секретирующими опухолями обычно худые, возбуждённые, АД повышено. У больных отмечается чувство жара, хотя кожа лица и груди бледная, а конечности холодные и влажные. Из-за постоянного спазма сосудов и снижения ОЦК могут наблюдаться ортостатическая гипотония и тахикардия. После удаления опухоли и нормализации АД состояние глазного дна почти всегда улучшается По особенностям течения выделяют три формы заболевания: пароксизмальная форма артериальной гипертензии встречается у трети больных постоянная форма артериальной гипертензии отмечается у половины больных бессимптомная форма, протекающая без характерных признаков отмечается у пятой части больных По степени выраженности клинических симптомов различают три стадии заболевания: 1 стадия — начальная редкие приступы с короткими гипертоническими кризами АД до мм рт. Систематическое поступление норадреналина и адреналина увеличивает частоту сердечных сокращений и сопротивление в периферических сосудах, усиливает сократимость миокарда и понижает венозный тонус. Гипертонические кризы сопровождаются кардиоваскулярными осложнениями. Иногда развиваются инфаркты миокарда и острый отек легких как следствие левожелудочковой недостаточности. Другое частое остро развивающее осложнение — инсульт. Ишемический инсульт возникает в результате повышенной коагуляции и сосудистого спазма, геморрагический — в результате высокой артериальной гипертензии. Дилатация желудочков с пристеночным тромбозом иногда ведет к эмболии сосудов мозга. В результате длительной периферической вазоконстрикции за гипертоническим кризом может последовать шок. При феохромоцитоме может развиться острый геморрагический некроз опухоли. Он проявляется симптомами острого живота, ассоциированного с гипертензией, которая потом может смениться гипотензией. Последовательно отмечаются артериальная и венозная дилатация, как результат падения уровня катехоламинов и внезапная смерть. Самая надежная и доступная проба - определение общей концентрации метанефринов метанефрина и норметанефрина — биологически неактивных продуктов метилирования адреналина и норадреналина в суточной моче. Можно определять общую концентрацию метанефринов в разовой порции мочи, полученной сразу после приступа. Ложноположительные результаты могут отмечаться у больных, принимавших хлорпромазин, бензодиазепины или симпатомиметики. Достаточно простым и достоверным методом является определение общей концентрации свободных катехоламинов норадреналина, адреналина и дофамина в моче. Исследование концентрации ванилилминдальной кислоты в моче менее надежно, поскольку часто дает ложноотрицательные или ложноположительные результаты. Многие лекарственные средства и пищевые продукты влияют на результат этого анализа. Однако одна из модификаций адренолитического теста может оказаться полезной в качестве лечебной пробы у больных с гипертоническим кризом, наводящим на мысль о феохромоцитоме. Установление локализации опухоли Если диагноз феохромоцитомы по данным физикального и лабораторного исследований установлен, необходимо визуализировать опухоль. Расширяет возможности рентгенологической диагностики применение мультиспиральной компьютерной томографии с болюсным контрастированием. Сцинтиграфия с мета - I-бензилгуанидином или мета - I-бензилгуанидином является чувствительным и специфичным методом визуализации надпочечниковых и вненадпочечниковых феохромоцитом. Пока это исследование выполняют лишь в отдельных клиниках, но в будущем оно может стать методом массового обследования. Лечение Единственным радикальным методом лечения катехоламин секретирующих опухолей является хирургический. Операция может быть отложена в случаях острого нарушения коронарного кровообращения, выраженной сердечно-сосудистой недостаточности до их исчезновения или смягчения течения. Перед операцией необходимо стабилизировать АД; как правило, этого удается достичь за несколько дней. Лечение проводится в палате интенсивной терапии. В процессе выполнения адреналэктомии с опухолью необходимо непрерывно мониторировать артериальное давление, центральное венозное давление и проводить электрокардиографию. Гипотензию во время операции лучше купировать возмещением объема, чем введением вазоконстрикторов. Во время второго этапа операции после перевязки центральной вены надпочечника и резкого прекращения поступления в кровоток катехоламинов стабильность гемодинамики поддерживается трансфузией кровезаменителей, плазмы и крови, глюкокортикоидами. Необходимо подчеркнуть, что важной профилактикой адреналовых кризов во время операции является бережное отношение к опухоли, следует избегать ее излишней пальпации, и быстрота выполнения вмешательства. Морфологическая характеристика Макроскопически опухоль имеет вид узла шаровидной формы, на разрезе бурого или буровато-серого цвета. При воздействии хромовых солей поверхность разреза через одну две минуты приобретает темно-серый цвет. Масса опухоли может достигать 3кг. Консистенция плотная, на разрезе часто заметны некрозы, кровоизлияния, вторичные кисты. Феохромоцитомы небольших размеров см в диаметре иногда не имея четких границ, переходят в окружающее мозговое вещество надпочечника. Более крупные опухоли имеют капсулу, к которой прилежит истонченный корковый слой надпочечника. Вероятность злокачественности высока при значительном увеличении экскреции дофамина с мочой, размерах опухоли свыше 6 см и признаках вненадпочечникового роста. Очевидность малигнизации может проявиться спустя несколько лет после успешного хирургического вмешательства. Вненадпочечниковые феохромоцитомы отличаются инвазивным ростом, склонностью к рецидивам и более часто имеют злокачественное течения, чем надпочечниковые. Единственным абсолютным доказательством злокачественности является метастазирование в те анатомические области, в которых в норме не присутствуют параганглии. Наиболее часто феохромоцитома метастазирует в лимфатические узлы, кости, легкие, печень. Прогноз заболевания В результате проведенного своевременного радикального хирургического лечения феохромоцитомы заболевание полностью излечивается. При отсутствии осложнений тяжелых гипертонических кризов ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, отслойка сетчатки , которые отмечаются в запущенных случаях заболевания, трудоспособность больных после хирургического лечения полностью сохраняется.