Кто на самом деле друг пациента?

Организация медицинской помощи - сложный процесс с большим количеством участников. Раньше существовало представление о системе пациент-врач, но на практике это больше походит на многогранник пациент-врач-администрация-страховая-минздрав, где все субъекты безостановочно взаимодействуют друг с другом. Давно не секрет, что Министерство Здравоохранения отстаивает не позицию врачебного сообщества, а некоторые экономические интересы государства и процессуальные вопросы, имеющие опосредованные вопросы непосредственно к лечению пациентов (это большая тема и включает в себя вопрос организации профильных медицинских сообществ). По большому счету постоянно взаимодействуют между собой остальные четыре структуры, у каждой из которых свои цели.

Пациент, понятное дело, хочет вылечиться. Врач хочет вылечить (да, именно этого хочет врач). Администрация не хочет проблем и хочет денег (это очень тяжелая тема, наверное в один из подкастов я позову кого-нибудь из главврачей). А страховая компания (СК) хочет заработать и не потерять деньги.

Очевидно, что сейчас для врача, чтобы выполнить свою цель, могут требоваться исследования, многие из которых недешевы. Конечно, всегда можно сообщить пациенту, что тот может сделать все что угодно, но за свой счет, однако врач - не изверг и хочет сохранить пациенты деньги и (как следствие) нервы. Поэтому вынужден вступать в постоянную борьбу со страховой компанией.

У меня есть один непростой пациент, которого я уже некоторое время лечу от странного болевого синдрома. Первоначально пациент, чтоб не тянуть время, за свой счет решил сделать МРТ (около двух месяцев назад), я использовал разные подходы для диагностики, но, в конечном итоге был вынужден запросить помощи коллег-нейрохирургов. Нейрохирург, которого я знаю лично (отношения у нас непростые, но он хорош) рекомендовал оперативное лечение, но высказал разумное предположение, что надо бы посмотреть, что изменилось по данным МРТ за прошедшие месяцы лечения, ведь была как положительная, так и отрицательная динамика. С этим я и связался с страховой.

Общение не задалось сразу. К сожалению, на телефонах в СК обычно дежурят люди, которые далеки от практической медицины и действуют по протоколу, который, зачастую составлен откровенно дебильно. Почему-то СК считают, что прежде чем приступить к терапии неспецифической боли в спине надо сделать рентгенографию, однако это противоречит международным рекомендациям по лечению.

Мой запрос на проведние МРТ (что соответствует показаниям) начался с вопроса "а что на рентгене?" Давайте включим голову. Если бы информативность рентгена была, не было бы смысла в МРТ. Но ладно, рентген мы делали (потому что первоначально я подозревал смежную патологию). "Хорошо, говорят мне, а зачем Вы хотите МРТ?" Начинаю объяснять про динамику и клинику, международные рекомендации и так далее. Надо сказать, что люди в таких системах часто (возможно, не по своей воле) хамло. Разумеется моих объяснений никто не слушает, постоянно прерывают и задают какие-то идиотские вопросы.

Через некоторое время, видимо понимая, что так просто от меня не отделаться, меня перевели на врача-куратора. Врач-куратор уже понимает в медицине, вопрос только насколько. Танец начинается сначала: "что хотите?", "зачем?", "а почему не обратились к нам, направляя к нейрохирургу", и, в качестве коронного "а, раньше уже делала МРТ за свой счет? нейрохирург хочет оперировать? зачем еще одна МРТ, пусть оперирует".

Тут надо пояснить. В долгосрочной перспективе оперативное лечение не имеет существенных преимуществ перед консервативным лечением, а вот осложнение получить можно запросто - так называем "синдром неудачной операции на позвоночнике". Естественно, как лечащий врач я такого своему пациенту не хочу. Поэтому, направляя пациента к нейрохирургу, я должен быть точно уверен в том, что оперативное лечение - лучший выход, более того, нейрохирург тоже хочет видеть МРТ, чтоб понимать, где и что оперировать.

В этот раз продавить страховую мне удалось. Несмотря на трижды прозвучавшее "не согласуем", в конечном итоге мне удалось убедить куратора, что это лучший вариант. Однако как часто врач столь настойчив? Более того, периодически страховые компании имеют привычку пересматривать проведенные услуги, и отзывать разрешения.

По сути, в этом кроется достаточно сложная проблема, связанная с типичным косяком страховой медицины - нежелание компаний тратить деньги на лечение пациентов. Не стоит забывать, для них это, в первую очередь, бизнес. Поэтому при столкновении интересов, СК борется за свои деньги за исключением тех случаев, когда строго выполняются условия страхового договора. Однако, если прочесть его внимательно, там очень много зацепок, которые позволяют крутить этим договором как в сторону врача-пациента (и хорошо, что такие лазейки есть) и в сторону страховой. Так, во многих страховых договорах указано, например, что страховым случаем не является "демиелинизирующие заболевания", иначе говоря, рассеянный склероз. Таким образом, если мне нужно сделать МРТ головного мозга пациенту с рассеянным склерозом, то скорей всего будет отказ. С другой стороны, если я смогу убедить СК, что наличие рассеянного склероза не исключает другой патологии, я смогу добить МРТ, но не факт.

В целом, как вы понимаете, наличие страховой компании - это, зачастую, лишнее звено медицинской помощи. Плюсы, разумеется, есть. Как минимум, вы обычно вкладываете денег меньше, чем тратится на лечение, но далеко не всегда. Варианта лучше, пока, к сожалению нет, но как я люблю говорить, приводя не помню чью цитату, "это не значит, что не надо стараться".