Компрессия спинного мозга

Компрессия спинного мозга (КСМ) - это неотложное состояние в результате прямого воздействием опухоли либо метастатического поражения. Промедление в установке диагноза и должного лечения может привести к необратимым неврологическим повреждениям и сокращению длительности жизни.

КСМ встречается у 5-10% пациентов с метастатическим раком. Частота возникновения при каждом виде рака варьируется, но чаще встречается при раке молочной железы, раке простаты, легкого, почки, также возможна при лимфоме. Пациенты с вышеперечисленными заболеваниями относятся к группе высокого риска. Иногда симптомы КСМ обнаруживаются у пациентов с неустановленным онкологическим заболеванием, и при последующей диагностике обнаруживается рак запущенной стадии ( может появиться как первый симптом рака).

Чаще встречается компрессия на уровне грудного отдела (до 70%), реже на уровне пояснично-крестцового (15-30%) и более половины случаев компрессии мультиуровневые (30-50%).

Причины компрессии СМ:

· Прямой рост позвоночных метастазов

· Компрессия от патологических переломов позвонков

· Рост опухоли через межпозвоночное отверстие (чаще при лимфомах)

· Инрадуральные метастазы

Красные флаги:

· Боль в спине - первый и самый распространенный синдром. Он может предшествовать другим симптомам за 2 месяца.

Давно существующая боль в спине, которая внезапно изменяется, является подозрительным знаком, особенно если боль в виде «crescendo»( как в музыке – нарастание, быстрое развитие).

· Также может быть симптом Лермитта (или симптом парикмахерского кресла), когда при наклоне головы пациент ощущает резкую, как разряд электрического тока, боль в позвоночнике с иррадиацией в руки и ноги. Такая же боль может появляться при любом напряжении, чихании, кашле.

· Следующий симптом – увеличивающаяся слабость или паралич конечностей. Более 50% пациентов не могут ходить при постановке диагноза.

· Сенсорные дефициты (50%), проявляющиеся онемением, парастезиями.

· Недержание мочи и кала (40-50%) – чаще присутствуют нарушения со стороны мочевого пузыря (учащенное мочеиспускание, безболезненная задержка мочи)

· Кауда-синдром (синдром конского хвоста) проявляется совокупностью вышеперечисленных симптомов.

Для ранней диагностики NICE (The National Institute for Health and Care Excellence/Национальный институт совершенствования здоровья и ухода) рекомендует информировать всех пациентов из группы высокого риска (указанная в начале) о возможности развития и симптомах КСМ.

Диагностика:

· МРТ всего позвоночника (т.к компрессия может быть на несколько позвонков выше/ниже клинических проявлений)

· КТ (если выполнить МРТ невозможно)

· Обзорная рентгенография позвоночника (при недоступности КТ и МРТ) позволяет выявить метастазы в позвоночник и/или установить компрессионный перелом на соответствующем уровне в 80% случаев

Лечение:

По рекомендации СЕРО (Комитет по развитию практической онкологии) даже при подозрении на КСМ необходимо незамедлительно:

прием дексаметазона 16 мг перорально или внутривенно (если нет подозрения на лимфому у пациентов с неустановленным онкологическим заболеванием).

Схема лечения дексаметазоном:

· Начальная доза 16 мг, продолжаем прием в течение 3-4 суток утром. Поддерживающая доза дексаметазона 8 мг утром до завершения лучевой терапии (ЛТ) или оперативного вмешательства.

· Постепенное снижение дозы (с последующей отменой) в течение 2 недель после завершения ЛТ. Если в ходе снижения дозы неврологический статус ухудшился, необходимо снова увеличить дозу до минимальной эффективной и придерживаться ее в течение 2 недель, затем повторно попробовать ее снизить.

· Не забывать про прием ИПП для снижения побочного влияния дексаметазона на ЖКТ.

обезболивание по принципу «лестница лечения боли» ВОЗ.

иммобилизация позвоночника с помощью специальных корсетов, воротников.

направление в онкологический центр с проведением МРТ/КТ.

консилиум различных специалистов для определения оптимального подхода к лечению.

Дальнейшая тактика лечения определяется суммой баллов по шкале Tokuhashi.

Прогноз выживаемости пациентов оценивается по шкале Tokuhashi.

Женщина 51 год. Компрессия спинного мозга на фоне рака легкого. Компрессионный перелом С6-С7 позвонков на рентгенограмме(А) и МРТ(В). Проведена декомпрессия спинного мозга с последующей стабилизацией позвоночника(С).

Ее предварительная эффективность определяется по критериям Патчелла.

Позитивный результат ожидается в случае следующих факторов:

наличие МРТ признаков компрессии
1 и более неврологических симптомов
отсутствие параплегий больше 48 часов
компрессия на одном уровне
ожидаемая продолжительность жизни более 3 месяцев

И ,наоборот, факторы неблагоприятного прогноза для хирургической декомпрессии:

множество локусов компрессий
компрессия конского хвоста/корешков
неврологические симптомы до компрессии
проведенная ранее лучевая терапия
радио/химиочувствительные опухоли.

Напоследок пару слов о лучевой терапии.

Обычно вовлекаются 1-2 позвонка выше и ниже компрессии. Существуют разные режимы ЛТ (8Гр в 1 сеанс, 20Гр в 5 сеансов, 30Гр в 10 сеансов), суммарная очаговая доза 30Гр в 10 сеансов.

Более высокие дозы не улучшают результаты.

Итог:

В 95% случаев первый симптом боль в спине

Всем пациентам с подозрением на КСМ незамедлительно назначаем дексаметазон в дозировке 16 мг и направляем на МРТ/КТ всего позвоночника.

Лечение осуществляется консервативным, хирургическим, лучевым методами терапии

Прогноз выживаемости пациентов и дальнейшая тактика лечения оценивается по шкале Tokuhashi.

Автор: Адэля Алиева

Редакция: Белла Выжигина

Вёрстка: Адэля Алиева

Если хочется большего: