Коммуникативные стратегии, позволяющие пациентам лучше понимать риски
Максим КотовПеревод: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC200818
Введение
Эффективное сообщение рисков является основой для информированного добровольного согласия пациента на лечение, однако до недавнего времени врачи отставали от других специалистов в освоении этого навыка. В других отраслях, где риски должны предаваться публичной огласке (например, химическая, ядерная, пищевая промышленность и водохозяйственный комплекс), как правило, только несколько человек выполняют эту задачу от имени своих организаций, и они прошли специальные обучающие курсы. В то же время в здравоохранении (где риски обычно значительно выше, более неопределённые и сложные) практически каждый врач, который взаимодействует с пациентами, должен сообщать информацию о рисках, при этом немногие имеют специальную подготовку.
Определенные стратегии могут помочь устранить этот пробел и улучшить понимание рисков пациентами. Врачи теперь могут выбрать из «набора инструментов», состоящего из простых, практичных, эффективных по времени методов, которые полезны для максимально широкого круга пациентов.
Методы
Я преподавал антикризисные коммуникации для специалистов, связанных с рисками профессий, в течении десяти лет [1]. Совсем недавно я адаптировал свои материалы с учетом потребностей врачей и консультантов по генетике [2]. Я постоянно изучаю как литературу, связанную с сообщением рисков, так и дискуссионные группы в сети Интернет, и эта практика послужила основой для данной статьи.
Я предлагаю набор стратегий, которые врачи могут использовать прямо сейчас, чтобы стать более эффективными в оказании помощи пациентам с пониманием рисков. Использование наглядных пособий также способствуют созданию партнерских отношений между врачом и пациентом. Представленные ниже предложения не являются универсальным рецептом, а скорее набором методов, которые в зависимости от обстоятельств могут помочь улучшить способность врачей эффективно сообщать о риске.
Вызовы для врачей
Сообщить о риске непросто. Необходимо учитывать множество различных аспектов и присущих им неопределенностей. Недавние выводы о восприятии рисков и выгод с психологической точки зрения еще больше усложняют эту задачу. Например, Lloyd et al., предполагают, что пациенты улавливают только суть любой информации, без деталей, чтобы принять решение. [3].
Кроме того, оценка рисков большинством пациентов определяется в первую очередь не на основании фактов, а на основании эмоций [4]. И хотя большинство докторов могут с легкостью предоставить точные биомедицинские данные относительно того или иного риска, сами по себе эти данные не будут информативными для пациента. Если чувства и эмоции пациента искажают понимание фактов, то его способность принимать объективные решения о лечении может быть нарушена.
В связи с этим, самой сильной предпосылкой эффективного сообщения рисков является старание врача проявить одновременно компетентность и заботу [5]. Поэтому врачу стоит обсуждать риски в том контексте, при котором у пациента будут большие шансы на их понимание (рис.1) [6].
Компромисс рисков и пользы
Разумно напоминать пациентам, что практически все виды лечения неизбежно связаны с определенным риском причинения вреда. Это не только отражает истинное положение дел, но и помогает противодействовать тенденции ожидания некоторыми пациентами медицины без рисков. Это также позволяет врачам заверить пациента в том, что медицинский персонал сделает для него все возможное, вне зависимости от выбранного им лечения.
Как сообщать цифры?
Помимо сопереживания эмоциям пациента, врачи несут ответственность за приведенные оценки возможных результатов на основании предшествовавшего клинического опыта. Часто они делают это, просто описывая возможное лечение, затем рассказывают пациенту о наиболее вероятных рисках, связанных с лечением, на примере некоторой неуточненной популяции. Тем не менее, несколько простых методов позволяют улучшить сообщение цифр.
Избегайте использования только описательных терминов
Избегайте объяснения рисков с использованием исключительно описательных терминов (например, «низкий риск»). Вместо этого уточните информацию, используя оценочные значения. Существует множество доказательств того, что описательные термины отражают точку зрения говорящего, причем пациент зачастую понимает риски в совершенно других диапазонах [7].
Используете общепринятую лексику
Обсудите с коллегами на местном и национальном уровнях использование стандартизированного словаря описательных терминов, которыми описываются приблизительные уровни вероятности наступления риска, чтобы уменьшить недопонимание [8]. Предложения Европейского союза в отношении стандартизированной лексики («очень часто», «часто», «обычно», «редко», «очень редко») не способствовали эффективному сообщению рисков: интерпретация пациентами этих терминов не коррелирует с вероятностями, которые они должны передать. Различные страны также, возможно, привносят разный смысл в описания рисков [9].
Используете согласованный знаменатель
Выразите шансы возможных исходов с помощью согласованного знаменателя – например, 40 из 1000, 200 из 1000, а не 1 из 25 и 5 из 200. Если используются различные знаменатели, то большинство пациентов ошибается, что является большим риском [10]. Кто-то может подумать, что 1 из 200 – это больший риск, чем 1 из 25, просто потому, что это число больше. Использование общего знаменателя способствует точному пониманию риска людьми с различным уровнем образования.
Рассказываете о положительных и отрицательных исходах
Никогда не сообщайте пациенту только положительные или только отрицательные аспекты. Говорите о рисках как с положительной, так и с отрицательной сторон, например, шансы на выживание и смерть или вероятность возникновения побочных эффектов от лечения и их отсутствие. Выбор, выраженный как «шанс на выздоровление, составляет 97 из 100», более психологически благоприятен, чем «шанс умереть - 3 из 100». В ситуациях, когда для пациента особенно важно выздоровление, можно усилить эффект плацебо, сообщив пациенту шансы в позитивном ключе [11]. Однако честность при сообщении рисков пациенту (как положительных, так и отрицательных исходов) с большей вероятностью будет способствовать созданию доверительных отношений между врачом и пациентом.
Используете абсолютные числа
По возможности, используете абсолютные числа, а не относительные риски. Пациенты могут очень просто неверно истолковать утверждения, такие как “в три раза больше людей было вылечено методом А, чем методом В” [12]. Данная проблема более подробно описана в статье Gigerenzer and Edwards [13].
Используете наглядные пособия для вероятностей
Используете соответствующие наглядные пособия, чтобы помочь пациентам лучше понять объяснение рисков [14]. Даже в развитых странах значительное число пациентов имеют плохие навыки счета и грамотности и, вероятно, будут испытывать затруднения в понимании значения чисел, которыми врачи хотели бы поделиться. Для этих людей наглядные пособия могут помочь понять риски, демонстрируя их в перспективе. Круговая диаграмма (впервые разработанная Флоренс Найтингейл) является ярким примером простой, но эффективной визуальной помощи, полезной людям с любым уровнем образования.
Рисунки
Убедитесь, что согласие действительно информированное
В случае с многими пациентами очень трудно достичь информированного согласия (или несогласия) без наглядных пособий. Профессионалы в области коммуникации не считают понятия «информация» и «данные» равнозначными. Информация – это данные (факты) представленные в определенном контексте, который позволяет им стать полезными для слушателя. Если данные о вероятности не выражены в каком-либо значимом контексте, то можно считать, что для людей с низким уровнем образования информированное согласие (или несогласие) таковым не является. Хорошие наглядные пособия могут помочь увидеть оценку риска внутри контекста и, таким образом, представить информацию, а не просто данные.
Используете наглядные пособия для создания доверительных отношений
Использование простых инструментов визуальной коммуникации позволяет создать доверительные отношения между врачом и пациентом и обеспечить удовлетворенность пациента. Жалобы и судебные иски также маловероятны. При сравнении врачей первичного звена, на которых жаловались пациенты, и врачей, на которых жалоб не поступало, были обнаружены различия в стиле общения [18].
Стратегии вовлечения в обсуждение
Недавние мета-анализы выявили тот факт, что женщины врачи лучше мужчин врачей поощряют пациентов говорить более свободно [19]. Однако это не означает, что мужчинам мешает их пол в получении необходимой информации от пациентов. В гинекологии, где женщины часто отдают предпочтения врачам женщинам, мужчины равны во всех аспектах общения с пациентами. Таким образом изменение стиля общения с пациентами возможно благодаря обучению и мотивации.
Ключевые положения
- То, как врачи сообщают о рисках, может повлиять на восприятие рисков пациентам.
- Дополняйте объяснения конкретными числами.
- Используйте абсолютные числа, не используете относительные риски и проценты.
- Сообщайте о рисках как с положительной, так и с отрицательной стороны. При этом используете одинаковый знаменатель.
- По возможности, используйте наглядные пособия для максимального понимания.
- Использование простых и понятных наглядных пособий может улучшить доверительные отношения между врачом и пациентом.
- Убедитесь, что информированное согласие пациента основано на информации, а не на данных.
Будущее сообщения риском в здравоохранении
Эффективное сообщение рисков может улучшить качество медицинской помощи во всех странах и во всех терапевтических направлениях. В этой области необходимы три важных изменения.
Во-первых, врачи нуждаются в большой подготовке по информированию пациентов о риске [20]. Мотивацией для этого может служить улучшение партнерских взаимоотношений между врачом и пациентом (а в некоторых странах, например, в США снижение вероятности возникновения судебных исков).
Во-вторых, необходимы дополнительные исследования того, как различные стратегии помогают пациентам понять риск (например, использование наглядных пособий). В подобных исследованиях уже оценивались аналоговые визуальные инструменты, такие как шкала оценки боли, широко используемая пациентами для определения уровня боли [21].
В-третьих, исследования должны дополнительно оценить, как различия в культуре, возрасте и поле влияют на восприятие рисков пациентами. В немногих исследованиях изучалось, как разные группы реагируют на риски любого рода, и ни в одном исследовании не изучалось, какие подходы являются наиболее эффективными для передачи медицинских рисков различным группам населения. Учитывая множество различных обстоятельств, при которых медицина практикуется во всем мире, всегда важно быть чутким к индивидуальной ситуации каждого пациента. Принимая набор простых и практических стратегий, врачи должны иметь больше для возможностей для сообщения информации о рисках своим пациентам.
Список литературы:
1. Paling J. Up to your armpits in alligators? How to sort to what risks are worth worrying about. Gainesville, FL: Risk Communication and Environmental Institute, 1997.
2. Stalling P. New tool for presenting risk in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol 2001;98: 345-9.
3. Lloyd A, Hayes P, Bell RF, Naylor AR. The role of risk and benefit perception in informed consent for surgery. Med Decis Making 2001;21: 141-9.
4. Ropeik D, Clay G. Risk! A practical guide for deciding what's really safe and what's really dangerous in the world around you. New York: N Y Houghton Mifflin, 2002.
5. Bennett P. Understanding responses to risk: some basic findings. In: Bennett P, Calman K. Risk communication and public health. Oxford: Oxford Medical Publications,1999: 3-19.
6. Spence J. Excellence by design: leadership. Gainesville, FL: Adbiz Publishers, 2003.
7. Merz JF, Druzdzel MS, Mazur DJ. Verbal expressions of probability in informed consent litigation. Med Decis Making 1991;11: 273-81.
8. Calman KC. Cancer: science and society and the communication of risk. BMJ 1996;313: 799-802.
9. Berry DC, Raynor DK, Knapp P, Bersellini E. Patients' understanding of risk associated with medication use: impact of European Commission guidelines and other risk scales. Drug Safety 2003;26: 1-11.
10. Grimes DA, Snively GR. Patients' understanding of medical risks: implications for genetic counseling. Obstet Gynecol 1999;93: 910-4.
11. McNeil BJ, Pauker SG, Sox HC, Tversky A. On the elicitation for alternative therapies. N Engl J Med 1982;306: 1259-62.
12. Malenka DJ, Baron JA, Johanson S, Warenberger J, Ross JM. The framing effect of relative and absolute risk. J Gen Intern Med 1997;8: 543-8.
13. Gigerenzer G, Edwards A. Simple tools for understanding risks: from innumeracy to insight. BMJ 2003;327: 741-4.
14. Edwards A, Elwyn G, Mulley A. Explaining risks: turning numerical data into meaningful pictures. BMJ 2002;324: 827-30.
15. Nightingale F. Notes on matters affecting the health, efficiency, and hospital administration of the British army, founded chiefly on the experience of the late war. London: Harrison and Sons, 1858.
16. Paling J. Medics are from Mars and patients are from Pluto: how to help patients understand risks. Gainesville, FL: Risk Communication Institute.
17. Small PA, Paling J. Communicating risks associated with a possible smallpox attack. http://ccl.ichp.edu/smallpox/
18. Levinson W, Roter DL, Mullooly JP, Dull VT, Frankel RM. Physician-patient communication: the relationship with malpractice claims among primary care physicians and surgeons. JAMA 1997;277: 553-9.
19. Roter DL, Hall JA, Aoki Y. Physician gender effects in medical communication. A meta-analytic review. JAMA 2002;288: 756-64.
20. Edwards A, Mathews E, Pill R, Bloor M. Communicating about risk: diversity among primary care professionals. Fam Pract 1998;15: 296-300.
21. Wong DL, Baker CM. Pain in children: comparison of assessment scales. Pediatr Nursing 1988;141: 9-17.
22. Aristotle. Rhetoric. (Quoted in Ross D. Aristotle. 5th ed. New York: Methuen, 1964.)