Когнитивные функции после лучевой терапии

Автор: Антон Гокин, редактор: Снежанна Генинг, Гузель Рафикова,

верстка: Рита Гилева

Сегодня поговорим о том, есть ли способы сохранить когнитивные функции на фоне лучевой терапии головного мозга. Если в двух словах, то на практике различают облучение всего головного мозга – WBRT (дозы невысокие, но получат их все зоны мозга) – и прицельное облучение метастазов (в случае стереотаксиса (SRS) дозы огромные, но сразу за опухолью доза резко снижается, уберегая соседние области). 

Облучение всего объема головного мозга практически всегда преследует цель сохранения качества жизни (quality-adjusted life years), в том числе когнитивных функций. Эффект стереотаксиса, как правило, оценивается по локальному контролю, что в конечном итоге также нужно для того, чтобы интракраниальные метастазы не стали угрозой жизни и не снижали ее качество. Держа в голове такие цели терапии, лучевой терапевт совсем не хочет, чтобы лечение снизило когнитивные функции больше, чем потенциально может само заболевание.

Как следствие такой дилеммы – масса исследований на темы prophylactic WBRT vs. observation, WBRT vs. SRS, WBRT+SRS vs. SRS с конечной точкой в виде сохранения нейрокогнитивных функций. И как вы можете догадаться, крайне редко получалось, что чем больше лечения (облучения), тем лучше. Более того, наибольшее нарушение когнитивных функций чаще давало именно облучение всего головного мозга.

Даже при беглом рассмотрении проблемы нетрудно понять, почему происходило именно так. Вопреки общепринятому мнению, нервные клетки восстанавливаются. Более того, есть конкретные отделы мозга, содержащие нервные стволовые клетки ответственные за нейрогенез. Самым богатым на такие клетки оказался гиппокамп. К сожалению, клетки-предшественники нейроглии, как и всё быстроделящееся, более подвержены повреждению излучением. Поэтому считавшееся ранее необходимым, включение гиппокампа в объемы облучения всего мозга неизбежно приводило к повреждению стволовых клеток и впоследствии к нарушению когнитивных функций.

Как водится, одними из первых вклад гиппокампа в сохранение когнитивных функций доказали в исследованиях на мышах. Позже уже клинические исследования показали, что сохранение гиппокампа (hippocampal-avoidance WBRT) значимо снижает риск когнитивных нарушений. Такие результаты и необходимость “обходить” гиппокамп дали дорогу более сложным методам облучения головного мозга (3D-CRT, IMRT) взамен часто используемому ранее 2D-RT. 

Отдельного внимания заслуживает открытие мемантина – неконкурентного антагониста рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA) (что бы это ни значило). NMDA-антагонисты используются в лечении болезни Альцгеймера, при которой клетки гиппокампа разрушаются из-за повышенной активности глутаматергической системы. Те же процессы способно запустить и ионизирующее излучение посредством индукции воспаления, оксидативного стресса и прямого повреждения. 

Доказательствами эффективности мемантина при снижении когнитивных функций стали клинические исследования. На их основе крупные онкологические сообщества включили рутинное применение мемантина на фоне hippocampal-avoidance WBRT в свои рекомендации. В исследовании препарат принимался внутрь в течение 24 недель по схеме.

Как-то так и проходило развитие лучевой терапии: от “облучить как можно больше” к “сберечь как можно больше”, а затем и “максимально сберечь отдельные зоны”. Для желающих понять чуть больше – статья на UptoDate Delayed complications of cranial irradiation.