Когда лезут в чужой огород...
СалдаИсточник: https://t.me/ao_ncgr/204
Разберем пост Афончикова Вячеслава Сергеевича - руководителя Клинического Центра анестезиологии и реаниматологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»
Вячеслав Сергеевич поделился практическими рекомендациями сапëру при минно-взрывной травме нижней конечности. У меня сразу вопрос - а где данный гражданин получил такую практику? Ну да ладно, смотрим:
При подрыве на взрывном устройстве, сопровождающимся повреждением нижней конечности, необходимо обезболивание, если есть индивидуальная аптечка с обезболивающим средством. Внутримышечное введение самому себе удобнее делать в наружную поверхность бедра, иглу вводить достаточно глубоко (2-3 см), чтобы лекарство попало в мышцу, а не в подкожную клетчатку, откуда оно будет всасываться очень медленно. Можно колоть и в плечо, но самому себе это не удобно — это уже в рамках взаимопомощи;
Начнем с базовых вещей, которые почему-то неизвестны автору. При минно-взрывной травме первая причина смерти - массивная кровопотеря, а не боль. Поэтому первое действие - остановка кровотечения. Жгут или турникет накладывается максимально высоко и туго. В первые «бриллиантовые минуты» никто не занимается анатомическими размышлениями - куда именно прилетели осколки и где проходит уровень повреждения. На это нет времени. Есть кровотечение - его останавливают.
Почему у автора первым пунктом стоит обезболивание - вообще загадка.
Да, иногда при подрыве происходит термическое «прижигание» сосудов газами взрыва и активного кровотечения нет. Но это редкие частные случаи, а не правило. В большинстве случаев кровопотеря уже началась, артериальное давление падает, и если в этот момент вколоть раненому обезболивающее (не важно какое - опиоид или тот же нефопам), давление упадет еще сильнее. Итог - усугубление шока. Обезболивание на поле боя - не первый шаг, а действие после стабилизации раненого.
Отдельно доставляет рекомендация по технике укола. Если автор не в курсе - тот же нефопам действует быстрее при подкожном введении, чем внутримышечно. И ещё момент.
Стандартный шприц-тюбик имеет иглу 25 мм, и это сделано не просто так. Такая длина оптимальна для внутримышечного введения в бедро у мужчин. В плечо - вводится примерно на половину длины.
Откуда у автора взялись 2–3 см «универсальной глубины» - загадка.
Размер иглы и глубина введения давно стандартизированы и зависят от препарата, зоны введения, пола и возраста пациента.
Если есть признаки повреждения костей голени, а это деформация конечности, торчащие в ране отломки костей и выраженный болевой синдром — не пытаться отползать «к своим» и вообще двигаться — любые перемещения будут сопровождаться неконтролируемыми перемещениями отломков, дополнительным повреждением сосудов и нервов и неизбежным усиленным загрязнением раны (при открытых ранениях). Так что — лежать и ждать помощи, звать на помощь;
Вот здесь начинается классическая проблема - клиническую медицину начинают механически переносить в тактическую обстановку.
Раненый находится не на тротуаре возле поликлиники, а в зоне боевых действий, в данном случае - на минном поле. Сам факт подрыва - это уже идеальный сигнал для противника. Через несколько секунд туда может прилететь всё: миномёт, АГС, FPV, стрелковка.
И в этой ситуации совет «лежать и ждать помощи» - это прямой путь к тому, чтобы превратиться в удобную неподвижную цель. Кроме того, автор, видимо, не очень представляет, как происходит эвакуация на ЛБС. Никто не будет бегать по минному полю с носилками.
Поэтому раненый должен сам оценивать обстановку: если есть возможность - уходить или отползать по своим следам с минного поля.
Да, при этом может пострадать конечность. Но на поле боя приоритет простой: спасаем жизнь, а не конечность.
При значительном наружном кровотечении (кровь течет из поврежденной конечности струей или капает частыми каплями, быстро образуя под раненой конечностью лужицу крови) — наложение кровоостанавливающего жгута. Старые учебники учили накладывать жгуты на бедро или плечо в средней трети, поскольку наложение жгута на предплечье или голень якобы неэффективно — это не соответствует действительности! На самом деле необходимо накладывать жгут как можно ближе к зоне повреждения, что дает значительно большие шансы на сохранение конечностей. Жгут, наложенный по правилам (растянуть резинку, обернуть в растянутом виде, закрепить) прекрасно останавливает кровотечение и на голени, и на предплечье. В момент наложения жгута записать время его наложения (можно держать не более часа, потом необходимо ослабить на 2-3 минуты и снова так же наложить, если за это время не добрались до операционной. Т.е. — носить с собой маркер;
Тут у автора вообще получается какой-то новый алгоритм оказания помощи:
обезболивание → доклад → остановка кровотечения.
Если действовать по этому алгоритму — раненый с высокой вероятностью станет «200» ещё до эвакуации.
Теперь по сути.
Старые учебники, на которые автор так снисходительно ссылается, были написаны на основании огромного боевого опыта Великой Отечественной Войны. И там всё написано правильно: жгут накладывается максимально высоко.
Причину я уже описал выше - в первые минуты никто не знает уровень повреждения.
Уже в укрытии можно провести осмотр и, при отсутствии признаков шока, переложить жгут ближе к ране.
Но автор почему-то забывает, что в его же примере фигурирует перелом костей. Вопрос - жгут останавливает кровотечение из костной ткани?
Теперь про любимую мантру покушанных людей из старой секты: «ослабить жгут на 2-3 минуты».
Эта фраза настолько вбита в головы военнослужащих, что регулярно приводит к геморрагическому шоку II–III степени, потому что раненый просто сливает кровь за эти 2-3 минуты.
Если уж говорить про ослабление жгута - то говорить правильно.
Перед этим обязательно пережимается артерия выше повреждения, а ослабление длится не фиксированные 2-3 минуты, а до момента, пока конечность не станет по цвету как здоровая. Это может пройти 30 сек, а может и 20 минут. И даже это манипуляция снижает давление.
Поэтому на практике используется ЕДИНСТВЕННОЕ ПРАВИЛЬНОЕ решение:
конверсия жгута через тампонаду раны - тугую или рыхлую с использованием гемостатиков.
Главная задача на доврачебном этапе - спасти жизнь раненого, а не бороться за красивую конечность.
Ожидая помощь при значительной кровопотере, необходимо лежать, нельзя сидеть (кровоснабжение головного мозга — это главное, здесь чистая физика);
С рекомендацией лечь - в целом согласен. Но возникает логичный вопрос:
как именно лежать? Или это не важно? Может всё-таки устойчивое боковое положение, чтобы избежать обструкции дыхательных путей из-за западения корня языка?
И ещё один момент. Автор пишет так, будто сейчас подъедет скорая помощь. Только вот проблема - на ЛБС она не ездит. И ждать её можно день, два… или никогда.
Если ранение осколочное и кости целы (в полевых условиях оценивается на ощупь) — при наружном кровотечении начинать нужно с давящей повязки. При этом на кровоточащую рану нужно положить 1-2 не размотанных бинта (в качестве валика) и крепко прибинтовать их к ране еще одним бинтом. Слабая повязка является декоративной и медицинского смысла не имеет;
"Оценка перелома на ощупь" - звучит красиво. Но это работает у опытного медика, а не у бойца после подрыва.
И ещё один момент. Автор рассуждает так, будто при минно-взрывной травме речь идёт о чистом переломе. А ничего, что при подрыве человек обычно нашпигован осколками как дуршлаг?
Они могут быть в мягких тканях, сосудах, мышцах, иногда вообще не иметь выходного отверстия. Поэтому попытка на ощупь определить "целы ли кости" в таких условиях - мягко говоря сомнительная диагностика.
Бинтов много не бывает. В армии на стрельбы всегда брали их ящик. Не пригодилось — и слава Богу, запас карман не тянет. Брать с собой один бинт вообще не имеет смысла
Частично согласен. Перевязочного материала действительно много не бывает. В современной войне его уходит огромное количество. Но есть маленькая деталь, которую автор, видимо, не учитывает. Боец на себе несёт: боекомплект, оружие, броню, воду, еду, средства связи, оборудование.
Он не таскает на себе шкаф перевязочной, как это выглядит в уютных кабинетах. Поэтому оптимальный вариант - хотя бы два 6-дюймовых бандажа.
Правильное наложение жгута должно быть обязательным элементом подготовки каждого сапера
С этим пунктом полностью согласен. Навык правильного наложения жгута должен быть обязательным для каждого военнослужащего.
Правда непонятно, почему автор выделяет только сапёров. Остальным этот навык, видимо, не нужен?
В команде все должны быть готовы к эвакуации товарища: должны быть шины для иммобилизации поврежденной конечности — оптимально набор из 4 лестничных шин Крамера — можно купить, заказать или сделать, лежат в багажнике, места практически не занимают, срока годности не имеют. Эвакуация с нефиксированной поврежденной конечностью — очень опасное занятие, не буду перечислять все то плохое, что может случиться;
Очень хотелось бы посмотреть на "команду" сапёров, которая идёт на боевое задание с комплектом из четырёх лестничных шин Крамера :)))). Даже не представляю эту картину. Идут по минному полю… и аккуратно несут набор травматологического кабинета. Иммобилизация - вещь правильная, тут без вопросов. Но реальность ЛБС немного отличается от того, что происходит в стационаре или на учениях.
Брезентовые носилки с прочными ручками — оптимально, если не поврежден позвоночник (тогда — на жестком щите). «Мягкие» носилки удобны и безопасны при условии, что раненная конечность хорошо фиксирована
Брезентовые носилки - это хорошо. Но это тыловая история.
На переднем крае никто не таскает с собой каркасные санитарные носилки, а уж тем более жёсткие щиты. Поэтому в реальности используются мягкие носилки или подручные средства.
И да, если нет жёсткого щита - возникает простой вопрос: что делать с подозрением на повреждение позвоночника? Может на животе эвакуация? Не?
Ответ очевидный - работаем с тем, что есть, а не с тем, что написано в идеальных методичках.
ВЫВОДЫ:
Есть гражданская медицина со своими условиями.
Есть военная медицина со своей реальностью. Есть этапы медицинской эвакуации, есть нормативные документы, есть приказы МО, включая 760-й приказ.
Поэтому у меня простая просьба к гражданским специалистам. Занимайтесь своей работой - лечите людей в мирных условиях.
А если уж хочется давать советы по медицине на поле боя - сначала изучите тему. А лучше приезжайте. Покажем, расскажем, объясним. И только потом послушаем ваши рекомендации.