Клиника гемохроматоза - Медицина история болезни
Главная
Медицина
Клиника гемохроматоза
Понятие и общая характеристика гемохроматоза, предпосылки и факторы его возникновения и развития, генетическое обоснование и степень распространенности. Принципы диагностики и составление схемы лечения данного заболевания, прогноз на выздоровление.
посмотреть текст работы
скачать работу можно здесь
полная информация о работе
весь список подобных работ
Нужна помощь с учёбой? Наши эксперты готовы помочь!
Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с
политикой обработки персональных данных
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Жалобы на момент поступления : выраженную слабость, сонливость, потемнение кожных покровов, боли в коленных суставах, отеки лица по утрам, головные боли, головокружение, одышку при физической нагрузке, похолодание рук и ног.
Со слов, считает себя больной с 2013 г., когда во время обследования по поводу хронического бронхита выявили изменения в биохимическом анализе крови повышение сывороточного железа до 56 мкмоль/л и ферритина. Была госпитализирована в отделение гематологии КЦ, где в ходе обследования выявлен диагноз: первичный гемохроматоз. Проводилась хелаторная терапия препаратом Эксиджад с положительным клинико-гематологическим эффектом-снижение уровня железа, посветление кожных покровов. Повторная госпитализация в отделении гематологии в марте 2014 г., в связи с ухудшением состояния на фоне повышения уровня железа сыворотки, выписалась с улучшением на фоне терапии Эксиджадом. С января 2015 г. ухудшение состояния - нарастанин слабости, потемнение кожи, отечность, нарастание болей в суставах. Поступает планово на патогенетическое лечение.
Общебиографические данные: Родилась 23 апреля 1946 года в с. Чурапча Чурапчинского района, первым ребенком, есть младшая сестра. В школу пошла в 7 лет, окончила 12 классов. Училась на хорошо. После школы 1 год работала воспитателем в детском саду по программе. Затем поступила в Иркутский педагогический институт. Закончив приехала обратно в с. Чурапча и работала в селськом РАЙНО на протяжении 30 лет.
Семейное положение: не замужем. Имеет 2 детей.
Перенесенные заболевания: псориаз, псориатическая артропатия с 1976 г., (с 2006 по настоящее время принимает Метотрексат 10 мг/в нед). ХОБЛ.
Перенесенные опреации: ампутация матки с придатками по поводу миомы матки в 1993 г., разрыв мениска слева 1996 г.
Семейный анамнез: В семье наследственных болезней не выявлено.
Питание: регулярное, разнообразное.
Вредные привычки: Курит больше 20 лет по 7-8 штук в день. Временами злоупотребляет алкоголем.
Аллергический анамнез: на холод, проявляется в виде чиханья.
Жилищно - бытовые условия: сейчас проживает по адресу с. Чурапча, ул. Чаранская д. 14, частный дом, с сыном и 3 внуками.
Данные физического развития: 156 см, 77 кг, индекс массы тела 32
Общее состояние - средней степени тяжести. Положение - активное. Сознание ясное. Выражение лица - спокойное. Поведение больного - общительное. Питание - умеренное.
Кожные покровы и видимые слизистые: смуглые с серым оттенком, на конечностях мелкие разнокалиберные пятна гиперпигментации. Тургор кожи в пределах нормы. Подкожно - жировая клетчатка без патологических изменений, болезненности при давлении - нет. Периферические отеки: пастозность лица, голеней. Рост волос не нарушен. Ногти изменены, грязного оттенка. Лимфатические узлы не увеличены и не прощупываются, не спаяны, безболезненные.
Костно- мышечная система развита в соответствии возрасту, пропорциональна, без патологических изменений.
Отечность обеих коленных сутавов, болезненны при ходьбе. По утрам скованность в ЛЗС, скованность исчезает при массаже. Общее развитие мышечной системы - удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Тонус мышц соответствует норме. Больная передвигается самостоятельно.
При осмотре дыхание не затруднено, выделения из носа нет, высыпания отсутствуют. Голос звучный, соответствует полу и возрасту. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки обозначены умеренно, одинаково выражены справа и слева. Ключица и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания - смешанный. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, ритмичное. ЧДД - 19. Одышки нет.
При пальпации грудной клетки болезненности нет, грудная клетка участвует в акте дыхания, эластичная. Голосовое дрожание проводится, шейные и подмышечные лимфоузлы не увеличены.
Аускультация легких: В легких выслушивается жесткое дыхание. Хрипов нет.
При осмотре: грудная клетка в области сердца не деформирована, пульсация верхушечного толчка не видна.
Пульс ритмичный, умеренного наполнения, не напряженный - 65в мин.
I и II тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет.
• I тон хорошо выслушивается в области верхушки сердца, преобладает над II тоном.
• II тон хорошо выслушивается в области аортального клапана, 2 межреберье справа, преобладает над I тоном.
• В 4 точке - 3-х створчатый клапан и в 5 точке - Боткина - Эрба - патологических нарушений не выявлено.
При осмотре: язык не обложен, влажный, нормальной формы и величины. Сосочки не изменены. Кариозных зубов нет. Слизистая оболочка рта светло - розового цвета. Болезненность при глотании отсутствует. Запаха изо рта нет.
Живот правильной формы, плотная пжк.
При пальпации живота: живот мягкий, безболезненный, наличие газов в кишечнике и расхождения прямых мышц живота не выявлено. Участвует в акте дыхания.
При перкуссии живота: над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук различной степени выраженности. Методом перкуссии живота отмечается нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Малая кривизна и привратник желудка не пальпируются.
При пальпации печени: не пальпируется. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Георгиевского - Мюсси, Мерфи (-) отрицательные.
Желчный пузырь: не пальпируется. Болезненности при пальпации о точке желчного пузыря отсутствует.
Со стороны мочевыделения жалоб не имеет. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Моча нормальной консистенции и цвета.
При исследовании почек методом поколачивания - безболезненный.
Рост 156 см., вес 77 кг. Волосяной покров соответствует полу. Общее развитие соответствует возрасту. Подкожная клетчатка повышенная, распределена равномерно. При осмотре контуры шеи ровные. Щитовидная железа не увеличена. Тремор рук, языка, век отсутствует.
Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способна долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.
3. Бихимический анализ крови (белки, печеночные, почечные пробы)
4. Анализ крови на свертывающую систему крови
5. Группа крови, резус-фактор (проба Кумбса)
7. Иследование спинномозговой жидкости (цитоз, бластоз, б/х)
9. Цитогенетическое исследование костного мозга
11. Биопсия лимфатических узлов (пункционная), открытая с иммунохимическим исследованием)
13. Иммуноглобулин+ЦИК (иммуноглобулины, расширенная иммунограмма)
15. Копрограмма, кал на скрытую кровь
19. Рентгенологическое исследование коленных суставов, органов грудной клетки
23. Консультации: аллерголог-иммунолог, окулист, невролог, ЛОР, гинеколог, маамолог, хирург, онколог.
Индекс распр. Эритроцитов ( RDW - SD )
Индекс распр. Эритроцитов ( RDW - CV )
• Общий анализ мочи : дата: 19.03.15
• Биохимический анализ крови: дата: 18.03.15
Рентгенография коленных чашечек 23.03.15
Протокол исследования: на рентгенограммах коленных суставов в двух проекциях от 23.03.15 г. Взаимоотношение костей в суставах не нарушено, форма и размеры их обычные. Суставные щели коленных суставов не сужены, симметричные. Суставные поверхности ровные, четкие, несколько уплотнены, с небольшими краевыми костными разрастаниями. У дорсальных краев надколенников умеренно выраженные осьеофиты. По верхним полюсам надколенников определяются небольшие обызествления, несколько более выраженные справа. Костная структура умеренно поротична.
Заключение: Остеоартроз коленных суставов 1 ст. Признаки тендиноза в области верхних полюсов надколенников. Умеренный остеопороз.
УЗИ органов брюшной полости с дуплексным сканированием сосудов 18.03.15
Печень: не увеличена. ККР-100 мм, толщина-70 мм, КВР - 147,5 мм.
Эхоструктура: однородная, с повышенным затуханием звука в глубоких отделах.
Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Сосудистый рисунок сохранен. Печеночные вены расширены.
Желчный пузырь: расположен типично. Форма грушевидная. Размером 70*25 мм. Стенка до 3 мм, уплотнена, деформирована. В просвете пузыря включений не выявлено.
Общий желчный проток не расширен, 4 мм
Размеры: головки 23,5 мм, тело 14 мм хвост 21,5 мм.
Вирсунгов проток: не расширена. Селезеночная вена не расширена, 5 мм.
Селезенка: не увеличена, S=20 кв. см. Контур ровный. Структура однородная. Эхогенность средняя.
Правая почка размером: 105*57,5 мм. Контур неровный.
Толщина паренхимы: 17 мм. Кортико-медуллярная дифференциация сохранена.
Чашечно-лоханочная система не расширена, уплотнена, деформирована. Конкрементов не выявлено. Брюшная аорта 17 мм. Стенкт уплотнены.
Эхопризнаки жирового гепатоза. Хронический холецистит в стадии ремиссии. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Хронический пиелонефрит. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Просвет пищевода нормальный, слизистая бледно-розовая с гладкой поверхностью. Зубчатая линия четкая. Кардия смыкается. В полости желудка умеренное количество секреторной жидкости, слизь. Складки желудка снижены. Слизистая желудка истончена, мозаична. Перистальтика антрального отдела прослеживается. Привратник смыкается. Слизистая луковицы ДПК и нисходящего отдела не изменена, складки обычной высоты.
Заключение: синусовая брадикардия, ЧСС-52-54 в 1 минуту. Нормальная ЭОС. Изменение миокарда передне-перегородочной области. Нарушение внутрижелудочковой проводимости.
• Основной: Е83.1 Первичный гемохроматоз, средней степени тяжести.
1) L40.0 Псориаз. Псориатическая артропатия, медикоментозная ремиссия.
2) J44.1 ХОБЛ 2 ст, бронхитический тип. ДН 0-1
1) жалоб выраженную слабость, сонливость, потемнение кожных покровов, боли в коленных суставах, отеки лица по утрам.
2) из анамнеза болезни, считает себя больной с 2013 г., когда во время обследования по поводу хронического бронхита выявили изменения в биохимическом анализе крови повышение сывороточного железа до 56 мкмоль/л и ферритина. Была госпитализирована в отделение гематологии КЦ, где в ходе обследования выявлен диагноз: первичный гемохроматоз.
Также во время курации, со слов пациентки отмечала повышение ферритина до 900 ммоль/л. Лечится назначенным хелаторным препаратом Эксиджад.
3) из физикальных методов обследования, кожные покровы и видимые слизистые: смуглые с серым оттенком, на конечностях мелкие разнокалиберные пятна гиперпигментации. Периферические отеки: пастозность лица, голеней. Ногти изменены, грязного оттенка.
4) из лабораторных данных, биохимический анализ крови дата: 18.03.15
5) Со слов в 2013 году отмечает повышение уровня железа в биохимическом анализе крови.
Заболевания, при которых наблюдается синдром перегрузки железом
В 1996 г. Feder описал 2 мутации (С282Y и H63D) HFE гена, расположенного на коротком плече 6й хромосомы в локусе A3 HLA. Данный ген кодирует структуру белка, взаимодействующего с рецептором трансферрина. Результатом этого взаимодействия является уменьшение сродства рецептора к комплексу трансферрин-железо. Таким образом, мутация HFE гена нарушает трансферрин-опосредованный захват железа энтероцитами двенадцатиперстной кишки, вследствие чего формируется ложный сигнал о наличии низкого содержания железа в организме, что со своей стороны приводит к повышенной выработке железосвязывающего белка DCT-1 в ворсинках дуоденоцитов с последующим ускорением захвата алиментарного железа. Потенциальная токсичность избыточного, превышающего емкость железосвязывающих белков железа объясняется его способностью как металла с переменной валентностью запускать цепные свободнорадикальные реакции окисления, приводящие к токсическому повреждению органелл и генетических структур клетки, к повышенному синтезу коллагена и развитию опухолей.
Сегодня доказано, что генетическую основу гемохроматоза составляют миссенс-мутации HFE-гена: C282Y, H63D, S65C в различных комбинациях. Большинство больных гемохроматозом, обусловленным мутациями HFE-гена, являются гомозиготами C282Y/C282Y (от 50 до 100% в различных регионах мира). Необходимо отметить, что не у всех лиц с наличием двух аллелей гена HFE с мутацией C282Y развивается СПЖ, т.е. генетический дефект не всегда проявляется фенотипически. В то же время, формирование заболевания в отсутствие мутаций HFE-гена указывает на существование других этиологических факторов. Среди больных гемохроматозом, не связанным с носительством гена HFE, выделяют несколько клинических вариантов: ювенильный (HFE 2), обусловленный мутацией рецептора трансферрина 2 типа (HFE 3) или мутацией ферропортина 1 типа (HFE 4), а также африканский вариант перегрузки железом и СПЖ на Исландских островах.
· удаление из организма избыточного количества железа;
· профилактика осложнений заболевания (сахарный диабет, кардиомиопатия, печеночная недостаточность). Диетический режим.
· Целесообразно ограничить прием мяса, гречневой крупы, яблок, гранатов и других продуктов с высоким содержанием гемового железа. Не рекомендуется прием больших количеств аскорбиновой кислоты, способствующей всасыванию железа, а также алкоголя.
· нормальное содержание белка и углевода (с небольшим уменьшением);
· ограниченное содержание жира в меню;
· все блюда могут быть приготовлены следующими способами - варка, запекание, изредка - тушение. Протирать при этом нужно только овощи, которые богаты клетчаткой. Жилистое мясо, мясо рекомендуется мелко рубить. Жарить овощи и муку нельзя;
· холодные блюда при диете 5 не рекомендуются;
· противопоказаны продукты с большим содержанием таких веществ, как пурины, щавелевая кислота;
· исключаются продукты, вызывающие вздутие кишечника, содержащие грубую клетчатку, богатые экстрактивными веществами, стимулирующие секрецию пищеварительных соков;
· предусмотрено умеренное ограничение соли.
Начальный курс лечения - кровопускания в объеме 500 мл в неделю проводятся в амбулаторных условиях. Параллельно в динамике отслеживается уровень гемоглобина. Периодически определяется уровень сывороточного ферритина (1 раз в 3 месяца при выраженной и 1 раз в месяц при умеренной перегрузке) до достижения показателя 50 мкг/л.
Поддерживающее лечение - после начального курса лечения основная часть пациентов не нуждается в кровопусканиях в течение нескольких лет. При необходимости венесекции проводятся 3-4 раза в год. Динамический контроль осуществляется путем определения уровня сывороточного ферритина.
Эксиджад таблетки диспергируемые по 28 или 84 шт. в упаковке.
1 таблетка Эксиджад содержит: деферазирокс 125, 250 или 500 мг.
Эксиджад рекомендуется принимать 1 раз в сутки натощак, за 30 минут до еды, предпочтительно в одно и то же время, ежедневно.
Эксиджад - комплексообразующий препарат, хелатообразователь. Обладает высоким сродством к железу (III) и связывает его. Способствует выведению железа из организма. Применяется у взрослых и детей старше 2 лет с целью выведения избытка железа, возникающего вследствие частых переливаний крови - при трансфузионном гемосидерозе. Хроническая посттрансфузионная перегрузка железом наблюдается при в-талассемии, серповидно-клеточной анемии, других наследственных и приобретенных формах анемии (миелодиспластический синдром, врожденная гипопластическая анемия Блекфена-Даймонда, апластическая анемия, другие редкие формы анемий).
Гепатопротектор . Восстанавливает целостность клеточных мембран гепатоцитов. Глицирризиновая кислота обладает противовоспалительными свойствами, а также за счет детергентного действия обеспечивает эмульгирование фасфатидилхолина в кишечнике.
D.S. По 1-2 таблетки 3 раза в день.
Улучшающее мозговое кровообращение, антигипоксическое, нейропротективное, антиагрегационное, сосудорасширяющее.
Данный препарат не дает эритроцитам поглощать вазодилататор аденозин. Таким образом содержание этого компонента в крови увеличивается. Также Кавинтон, посредством ингибирования фосфодиэстеразы, способен повысить в гладкой мускулатуре концентрацию цАМФ. К слову, если судить по степени выраженности, то Кавинтон оказывается на шаг впереди всех остальных вазодилататоров.
Также данный лекарственный препарат положительно сказывается на макроциркуляции. Примечательным является тот факт, что вазоактивное действие Кавинтона носит эутонизирующий характер. Благодаря нормализующему действию лекарства, Кавинтон способен привести в порядок как сосуды с повышенным, так и сосуды и с пониженным тонусом.
Активирует ассоциативные процессы в ЦНС, улучшает память, настроение и ментальность у здоровых и больных людей. Стимулирует интегративную деятельность мозга и интеллектуальную активность, улучшает синаптическую проводимость в коре и связи между полушариями головного мозга, облегчает процессы обучения, восстанавливает и стабилизирует нарушенные функции мозга (сознание, память, речь), повышает умственную работоспособность.
сосредоточено на нормализации тонуса сосудов, а также на улучшении кровотока в мозге.
ЛП нарушающий синтез мочевой кислоты. Аллопуринол и его главное производное оксипуринол оказывают уростатическое действие. Механизм действия аллопуринола связан с его способностью угнетать активность фермента ксантиноксидазы, который катализирует окисление гипоксантина до ксантина и дальнейшее его превращение в мочевую кислоту. Нарушая, таким образом, синтез мочевой кислоты аллопуринол снижает её уровень в организме, а также способствует растворению уратов.
Жалобы на головные боли, повышение АД (рабочее 100/90 мм рт. ст.) утром было 135/100 мм рт. ст. Головокружение, общая слабость, кашель. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 78. Живот мягкий б/б. Печень не увеличена. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, б/б. Сон, аппетит нормальный.
Жалобы на заложенность носа, общая слабость, кашель. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 76. Живот мягкий б/б. Печень не увеличена. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, б/б. Сон беспокойный, аппетит умеренный.
У больных в доцирротическую стадию кровопускания могут отсрочить или даже предотвратить возникновение цирроза печени. Принципиальное значение имеет активное раннее установление диагноза, для чего эффективен семейный и популяционный скрининг.
Нелеченый гемохроматоз имеет плохой прогноз: в клинически манифестной стадии болезнь неуклонно прогрессирует и ведет к смерти от печеночной или сердечной недостаточности, интеркуррентных инфекций, гепатоцеллю-лярной карциномы, сахарного диабета. Риск рака печени у больных гемохроматозом превышает таковой в общей популяции в 200 раз. После установления диагноза при отсутствии адекватных лечебных мер 5-летняя выживаемость составляет 18-33%. Вместе с тем своевременное и регулярное лечение повышает общую 5-летнюю выживаемость до 89-92%, 10-летнюю - до 76%. Среди пациентов с клиническими проявлениями цирроза на фоне терапии через 5 лет в живых остаются 62%, в то время как в отсутствие цирроза 93%.
Лабораторный контроль: исследование гемограммы, показателей ферритина, железа и НТЖ (1 раз в 3 месяца), уровень экскреции железа с мочой.
Нормальный сбалансированный рацион с железосодержащими продуктами Также требуется придерживаться следующих простых правил:
1). Алкоголь следует избегать, так как потребление алкоголя увеличивает риск развития цирроза и рака печени.
2). Прием высоких доз витамина С у пациентов с гемохроматозом может привести к нарушениям сердечных ритмов. Поэтому целесообразно избежать потребление витамина С до адекватного лечения.
3). Сырые морепродукты следует избегать, так как пациенты с гемохроматозом подвергаются риску бактериальных инфекций, которые процветают в богатой железом окружающей среде.
1. Рациональная фармакотерапия в гепатологии: руководство для практикующих врачей / В.Т. Ивашкин, А.О. Буеверов, П.О. Богомолов, М.В. Маевская и др.; под общ. ред. В.Т. Ивашкина, А.О. Буеверова. - М.: Литтерра, 2011. - 296 с. (Рациональная фармакотерапия: Серия руководств для практикующих врачей; Т. 19).
2. Гастроэнтерология: национальное руководство / Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 704 с. - (Серия «Национальные руководства»)
3. Основы внутренней медицины / Ж.Д. Кобалава, С.В. Моисеев, В.С. Моисеев; под. ред. В.С. Моисеева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 888 с.
4. Биохимия: учебник / Под ред. Е.С. Северина. 5-е изд., испр. и доп. 2014. - 768 с.
Предпосылки развития и общая характеристика полипозно-гнойного риносинусита, факторы риска и степень распространенности. Принципы постановки диагноза заболевания, характерные анализы и исследования. Разработка схемы лечения и прогноз на выздоровление. история болезни [20,5 K], добавлен 02.04.2015
Понятие и предпосылки развития атопического дерматита как хронического генетически обусловленного воспалительного поражения кожи аллергической природы. Анализ и оценка его распространенности, основные принципы диагностики и лечения данного заболевания. презентация [6,7 M], добавлен 23.11.2015
Общая характеристика и анализ распространенности рака нижней челюсти, клиническая картина и патогенез данного заболевания. Этапы развития недоброкачественной опухоли, закономерности ее диагностики, прогноз на жизнь и выздоровление больных пациентов. презентация [554,8 K], добавлен 10.06.2016
Понятие и предпосылки развития, этиология и формы протекания мастоидита, патогенез данного заболевания, порядок и принципы дифференциальной диагностики. Общее описание и клиническая картина, подходы к формированию схемы лечения неврита лицевого нерва. презентация [6,1 M], добавлен 22.08.2015
Понятие и общая характеристика цистита как одного из наиболее распространенных урологических заболеваний, этиология и патогенез, клиническая картина и предпосылки развития. Принципы диагностики цистита, подходы к лечению и прогноз на выздоровление. презентация [127,2 K], добавлен 03.01.2015
Общая характеристика, основные причины появления и факторы развития рака молочной железы. Клиническая картина и симптомы данного заболевания, этапы и временные рамки его развития. Принципы постановки диагноза, составление схемы лечения, прогноз на жизнь. история болезни [24,6 K], добавлен 03.06.2014
Общая информация и провоцирующие факторы, история изучения детского церебрального паралича, его причины и формы. Клинические признаки и течение данного заболевания, принципы диагностики и разработка схемы лечения. Прогнозы на выздоровление и жизнь. реферат [28,9 K], добавлен 20.05.2015
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д. PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах. Рекомендуем скачать работу .
© 2000 — 2021
Клиника гемохроматоза история болезни. Медицина.
Реферат: Дополнительные команды Google
Курсовая Работа На Тему Основные Принципы Решения Транспортной Задачи
Курсовая Работа На Тему Криминалистика
Контрольная работа по теме Основные направления внешнеэкономической деятельности
Заключение Курсовой По Экономике
Мое Любимое Животное Сочинение Описание Сочуна
Как Сделать Рамку Для Дипломной Работы
Дипломная работа по теме Мытье, сушка волос, массаж головы
Курсовая Работа На Тему Глобальные Перемены В России В Конце Xx Века
Учебное пособие: Химико-технологический процесс и его содержание
Статья: Целиакия в геронтологической практике: клинический разбор
Реферат: Символы воинской чести
Курсовая Работа На Тему Банковская Система И Её Роль В Национальной Экономике Беларуси
Реферат: Общая характеристика римского судопроизводства
Курсовая работа по теме Организация работы холодного цеха кафе на 80 мест
Сочинение: Николай Степанович Гумилев и эпоха Серебряного века
Мини Сочинение Мой Район На Английском
Реферат Биосинтез Белка Основа Реализации Наследственной Информации
Реферат: Пессимизм Шопенгауэра и мировоззрение Дефо. Скачать бесплатно и без регистрации
Методы оценки капитала
Основные этапы развития первобытного искусства - Культура и искусство реферат
Совершенствование кадровой политики в муниципальных учреждениях (на примере МБУ Дворец Спорта "Торпедо") - Государство и право дипломная работа
Развитие словообразовательной системы русского языка в ХХ веке - Иностранные языки и языкознание реферат