Клинический случай: обструкция верхних дыхательных путей в отделении экстренной помощи
Девятый вызовАвторы: Ryan Yavorsky, DO, Jonathan Glauser, MD, FACEP, MBA
Перевод: Девятый вызов
Информация предназначена только для медицинских работников, размещена исключительно в познавательных целях и не может служить основанием для изменения сложившейся клинической практики. Действуйте в соответствии с утвержденными в вашей организации, регионе, стране инструкциями, протоколами, рекомендациями, стандартами, порядками.
Описание случая
25-летняя женщина с аллергией на моллюсков в анамнезе доставлена бригадой скорой помощи с жалобой на затрудненное дыхание. Острая одышка и трудности с речью возникли во время ужина.
Прибыв на место происшествия, сотрудники скорой помощи обнаружили женщину с дыхательной недостаточностью, которая сидела, положив руки на колени и наклонившись вперед. У нее был приглушенный голос и трудности с фонацией. На вызове ЧСС 112, артериальное давление 130/82 и сатурация 99%. Бригада начала оксигенотерапию через назальные канюли и доставила пациентку в отделение экстренной помощи. По прибытии в стационар положение ортопноэ, афония, инспираторный стридор, сплевывает слюну. Лихорадки нет, умеренная тахикардия с частотой 115 в минуту, тахипноэ, АД 120/80 и 100-процентная сатурация при дыхании атмосферным воздухом, качает или кивает головой в ответ на вопросы. Анамнестически симптомы в течение двух дней, но резко ухудшились после употребления в пищу морепродуктов (блюдо под названием Surf and Turf). Подтверждает неспособность говорить, дисфагию, одинофагию и одышку. Сообщает об аналогичном предыдущем эпизоде, но не таком серьезном, как сейчас. Сыпь, тошноту, рвоту, боль в груди, ощущение удушья, употребление пищи с костями отрицает, равно как и семейный анамнез отеков лица или языка, или прием каких-либо лекарств, включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина.
Физикальный осмотр выявил чистую ротоглотку без заметных повреждений, отека или отклонения язычка. Пальпация шеи выявила увеличение объема без уплотнения или эритемы. Выслушиваются симметричные, чистые дыхательные шумы без хрипов. Обследование сердечно-сосудистой системы не выявило патологий. У пациентки не было заметной сыпи.
Первоначальное лечение
Был налажен внутривенный доступ, и к постели больного был доставлен оборудование для обеспечения проходимости дыхательных путей. В отделение срочно вызваны анестезиолог и оториноларингологи. Вводили внутримышечно адреналин, а также внутривенно метилпреднизолон, димедрол и фамотидин. Было начато болюсное введение раствора Рингер-лактат. Поскольку сатурация сохранялась на нормальном уровне, немедленный хирургический доступ к дыхательным путям не был показан. Анестезиолог прибыл и подготовился к волоконно-оптической ларингоскопии с рабочим диагнозом вероятного ангионевротического отека, учитывая аллергию на моллюсков и употребление морепродуктов в анамнезе. Перед началом этой процедуры пациентка начала закрывать глаза, и ей потребовалась повторная стимуляция для поддержания уровня сознания. Ее поддерживали в вертикальном положении и сохраненном сознании. Назначено орошение раствором лидокаина в качестве премедикации.
При введении фиброскопа на язычке и задней части ротоглотки не выявлено отека и повреждений. При дальнейшем продвижении за основание языка выявлено крупное образование, выступающее в дыхательные пути с почти полной окклюзией. Фиброскоп с эндотрахеальной трубкой малого диаметра нельзя было завести за очаг поражения для интубации. Голосовую щель и надгортанник визуализировать невозможно. Признаков кровотечения не было, но обильные выделения затрудняли полную визуализацию поражения. После неудачной волоконно-оптической интубации мы приготовились к экстренному хирургическому вмешательству в дыхательные пути.
Тем не менее, у пациентки сохранялись удовлетворительные оксигенация и вентиляция. Образование, видимое с помощью фиброскопа, судя по всему, не было нативной тканью. Оно было серым, плохо очерченным и бессосудистым. Были опасения по поводу инородного тела, хотя также рассматривались большая псевдомембрана, абсцесс и новообразование гортани. Поскольку основным диагнозом теперь было инородное тело, пациентку поддерживали в вертикальном положении и использовали видеоларингоскопию, чтобы попытаться визуализировать препятствие с помощью интубации “лицом к лицу” ("способ томагавка").
Исход
После введения видеоларингоскопа очаг поражения был четко визуализирован. Щипцами Магила удалось быстро извлечь большой кусок пережеванной пищи. При удалении пищевого комка было обнаружено, что он находится непосредственно над надгортанником в надсвязочной области. У пациентки немедленно исчезли симптомы, и она начала говорить неизмененным голосом. Волоконно-оптическая ларингоскопия была выполнена повторно для исключения иных инородных тел, кровотечения или другой патологии.
Пациентка не подозревала о попадании инородного тела в дыхательные пути и полагала, что ее симптомы были вызваны аллергической реакцией на морепродукты, которые она ела. После удаления инородного тела у нее не было симптомов, она хорошо переносила прием пищи и жидкости. Она наблюдалась в течение нескольких часов; рентгенограмма грудной клетки не показала отека легких или аспирационного пневмонита / пневмонии.
Интубация «лицом к лицу»
Интубация лицом к лицу, обычно называемая интубацией «томагавком» или «топориком», представляет собой вмешательство на трудных дыхательных путях, используемое на догоспитальном этапе, в отделении экстренной помощи, стационаре и операционной. Пациенты с отеком легких, значительной патологией позвоночника, ожирением и т.п. могут не переносить положения лежа на спине. Этот метод ценен, поскольку он позволяет визуализировать голосовую щель, не укладывая пациентов в положение лежа. Поскольку такие пациенты обычно находятся в отделении экстренной помощи, интубация томагавком является чрезвычайно полезным методом, который следует принимать во внимание при работе с трудными дыхательными путями.
Для начала пациента оставляют в вертикальном положении. Проводится стандартная преоксигенация и предварительная подготовка к интубации. Затем врач подходит к пациенту лицом к лицу. В отличие от традиционной интубации, ларингоскоп удерживается в правой руке, а эндотрахеальная трубка (ЭТТ) - в левой. Это делается для предотвращения скрещивания рук при попытке ввести ЭТТ. Ларингоскоп удерживается клинком вперед и над тубусом, наподобие того, как держат кирку (или томагавк). Затем лезвие осторожно вводится в ротовую полость и продвигается кзади. При этом к тубусу применяется мягкое вытяжение, выдвигая нижнюю челюсть вперед. Манипуляции с ларингоскопом должны быть аналогичны интубации в положении лежа, следует избегать “раскачивания” запястья и помнить о сохранности зубов. Когда визуализируются надгортанник и валлекулы, ЭТТ продвигается левой рукой до тех пор, пока ЭТТ не окажется чуть выше голосовых складок. На этом этапе врач может провести интубацию и немедленно начать седацию. В качестве альтернативы, если провести ЭТТ через голосовые связки слишком сложно, можно ввести седативное средство и миорелаксант непосредственно перед проведением ЭТТ. Прохождение ЭТТ после правильного расположения должно занять несколько секунд, что делает более безопасным введение лекарств, снижающих дыхательную активность.
Существует несколько особых соображений при выполнении интубации томагавком. Очень важно, чтобы у постели больного находились дополнительные специалисты по дыхательным путям, если таковые имеются. Определите анатомические ориентиры и подготовьте оборудование для быстрой крикотиреотомии. Пациенты, которым интубация томагавком приносит наибольшую пользу, также в наибольшей степени зависят от усиленного дыхательного импульса для поддержания вентиляции и насыщения кислородом. Могут быть предпочтительными агенты, которые минимально влияют на дыхательную активность, такие как кетамин или дексмедетомидин. Гликопирролат применяется, чтобы свести к минимуму выделения из дыхательных путей. Видеоларингоскоп является предпочтительным инструментом для визуализации голосовой щели. Стандартная прямая ларингоскопия возможна, но намного сложнее. Если имеется только обычный ларингоскоп, можно использовать технику с двумя операторами. В этом случае один оператор вводит ларингоскоп и манипулирует им. Второй оператор использует фиброскоп с предварительно заряженной ЭТТ для визуализации голосовой щели и проведения ЭТТ. Можно улучшить визуализацию, если ассистент проведет выдвижение челюсти или прием Селика.
Интубация Томагавком является эффективным альтернативным подходом к обеспечению проходимости дыхательных путей у пациентов, которые не могут принимать положение лежа на спине. Хотя количество исследований ограничено, есть обнадеживающие данные о том, что интубации "томагавком" легче научиться, чем интубации в положении лежа, и оба метода имеют одинаковое время выполнения. При лечении обструкции верхних дыхательных путей рассмотрите возможность интубации "томагавком" для обеспечения безопасности труднодоступных дыхательных путей.
Источники
1. OCathain E, Gaffey M. Upper Airway Obstruction. StatPearls [Internet] website. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK564399/. Published January 2021. Updated October 22, 2020. Accessed December 23, 2022.
2. Venezia D, Wackett A, Remedios A, Tarsia V. The case for teaching face-to-face (tomahawk, icepick or inverse) intubation. Annals of Emergency Medicine. 2010;56(3). doi:10.1016/j.annemergmed.2010.06.340
3. Hill J. So you want to tomahawk somebody?–taming the SRU. University of Cincinnati College of Medicine website. Published April 14, 2014. Accessed April 29, 2021. Accessed December 23, 2022.
4. Godlewski C. The “reverse c-mac tomahawk”: A novel approach to the difficult airway and sedation in patients unable to lie supine. Anesthesia Experts website. Published February 15, 2018. Accessed December 23, 2022.
5. White S, Levitan R, High K, Stack L. Airway. In: Knoop K, Stack L, Storrow A, Thurman R., eds. The Atlas of Emergency Medicine. Fourth edition. McGraw Hill; 2016.
6. Gaszynski, T. Face-to-face intubation in morbidly obese. NIH website. Published Jul1, 2021. Accessed December 23, 2022.
7. Julliard D, Vassiliadis J, Bowra J, et al. Comparison of supine and upright face-to-face cadaver intubation. Am J Emerg Med. 2022;56:87-91.
8. Jeong H, Chae M, Seo H, Yi J-W, Kang J-M, Lee B-J. Face-to-face intubation using a lightwand in a patient with severe thoracolumbar kyphosis: A case report. BMC Anesthesiol. 2018;18(1).
9. Venn R, Hell J, Grounds R. Respiratory effects of dexmedetomidine in the surgical patient requiring intensive care. Crit Care. 2000;4(5):302-308.
10. Hell, J., Venn, R., Cusack, R. et al. Respiratory effects of dexmedetomidine in the ICU. Crit Care. 2000;4(1):193. https://doi.org/10.1186/cc913.