Клинический случай. Финал

Какими способами можно подкорректировать состояние Яны Станиславовны?

🔴Назначить трансфузию тромбоцитов (очень бы хотелось, но не будет явного преимущества из-за быстрого иммунноопосредованного разрушения тромбоцитов на периферии. Если бы уже была клиническая картина кровоизлияний в слизистые, тогда массивная трансфузия была необходима из-за высокого риска внутричерепного кровоизлияния) 

🔴Назначить внутривенный Ig (в литературе сообщается о возможности применения внутривенного иммуноглобулина, однако прибегать к нему стоит лишь в случае серьезных опасных для жизни кровотечений и отсутствия эффекта от трансфузии тромбоцитарной массы)

🟢Назначить кортикостероиды и ждать (самый оптимальный вариант, поскольку таким образом вы убиваете 2 зайцев сразу. Как только уровень тромбоцитов под воздействием кортикостероидов восстановится, препарат стоит сразу же  отменить и посмотреть, будет ли снижаться уровень тромбоцитов в перспективе. Если число клеток снова снижается и очевидно, что пациент больше не принимал подозреваемый препарат, связь состояния с лекарственным препаратом исключается. И продолжается поиск иной причины тромбоцитопении).

🔴Просто ждать (можно и просто наблюдать, но в таком случае тромбоцитопения разрешится примерно через неделю, а может, и не разрешится, и вы будете виноваты, да и мозгами пораскинуть лишний раз не выйдет)

🔴Тромбопоэтин – наше всё (нет данных за его эффективность)

История о тромбоцитах Яны Станиславовны закончилась благополучно. В последнем анализе крови тромбоциты уже 100х109/л.

Отменяете трастузумаб и пишете о лекарственно-индуцированной тромбоцитопении огромными буквами в истории болезни.

В качестве продолжения лекарственной терапии можно рассмотреть альтернативный режим по рекомендациям RUSSCO – ингибитор ароматазы+лапатиниб. 

С метастазами в костях будем бороться с помощью остеомодифицирующего агента (например, деносумаба).

Заключение

Лекарственно-индуцированная иммунная тромбоцитопения – крайне редкое осложнение применения HER2-ингибиторов, в частности, трастузумаба. Данные о частоте возникновения побочного эффекта отсутствуют, и существуют лишь несколько кейс-репортов, описывающих это состояние. 

Сама реакция по своему механизму может возникнуть в результате прямого токсического воздействия лекарственного препарата на костный мозг, который вызывает нарушение пролиферации и созревания мегакариоцитов, или же в результате иммуноопосредованной периферической деструкции тромбоцитов. В случае нашей пациентки результаты исследований показали нормальный мегакариоцитопоэз, кроме того, ранее было установлено, что трастузумаб напрямую не влияет на активацию и агрегацию тромбоцитов; поэтому вполне возможно, что тромбоциты при применении трастузумаба могут разрушаться на периферии.

Принято считать, что впервые возникшая тромбоцитопения связана с существовавшими ранее антителами, специфичными к структурным компонентам молекулы трастузумаба: антитела будут распознавать мышиные элементы химерного антигенсвязывающего фрагмента, специфичного к гликопротеину IIIa мембраны тромбоцитов. В случае нашей пациентки тромбоцитопения была отсрочена, вероятнее всего, из-за недостаточного количества антител при первых контактах с препаратом, и с каждым последующим воздействием трастузумаба их титр нарастал, что впоследствии воплотилось в клиническую картину тяжелой тромбоцитопении.

Кейс был создан по мотивам статьи Chen G, Ou J, Liu J, Liao H, Ding L, Fan P, Du G. Acute thrombocytopenia induced by trastuzumab due to complement reaction: A case report. Переведено и адаптировано для HSO Talks.