Клинический случай
Ismail Gadzhaliev
Жалобы: жжение, сдавление за грудиной, дискомфорт в эпигастрии.
Симптомы совпадают с началом менструации.
В прошлом месяце у пациентки был тяжелый стресс в связи с потерей родственника.
В анамнезе: мигрени, синдром дефицита внимания (на лекарственной терапии), мутации MTHFR, гетерозигота - Лейден.
Наследственность - у многих родственников онкологические заболевания: рак толстой кишки у дедушки, рак яичников у тети, рак щитовидной железы у тети, множественная миелома у бабушка, истинная полицитемия у тети, тромбофилия у родителей.
Осмотр - без особенностей.
Лабораторные исследования - повышен Тропонин I, со снижением в динамике. ЭКГ: уплощение Т-волны в V3.
КТ ангиография - исключена ТЭЛА, выявлена единичная кальцинированная бляшка в левой передней нисходящей артерии.
При исследовании - аллергия на контраст.
ЭХО-КГ: ФВ ЛЖ 65%, сердце не изменено, зон акинеза нет.
Коронарография на фоне премедикации стероидами - минимальная нерегулярность просвета левой передней нисходящей артерии, огибающая артерия - не изменена. Установлен диагноза - необструктивного инфаркта миокарда - MINOCA.
МРТ сердца - нормальный миокард, без отека.
Выписана на терапии аспирином, статином, бета-блокатором, амлодипином.
Препарат для лечения СДВГ отменен.
Учитывая отек нижних конечностей снижена доза амлодипина.
Месяц спустя во время менструации у пациентки вновь возник эпизод загрудинной боли, по данным обследования установлен NSTEMI
Учитывая высокую вероятность на наличие коронароспазма как причины рецидивирующего катамениального инфаркта миокарда, проведена катетеризация сердца с оценкой реактивности коронарных сосудов. По данным ангиографии стеноза нет. Провакационный тест - спазм левой передней нисходящей артерии, проходящий на фоне введения нитроглицерина.
После введения нитроглицерина визуализирован "мостик" миокарда, систолическая компрессия артерии.
После окончательного установления наличия коронароспазма начата терапия верапамила. Пациентка не переносила терапию длительно действующими нитратами в связи с мигренью.
Несмотря на повышение дозы, симптомы постоянно возвращались во время менструаций. Учитывая катамениальный характер, установлен имплант с этоноргестрелом. Однако, у пациентки продолжали возникать NSTEMI во время менструаций.
Имплант удален, начата терапия прогестероном, норэтистероном, магнием. В следующем месяце у пациентки вновь возникли боли, однако не отмечено изменений ЭКГ и подъема уровня тропонина.
После начала терапии норэтистероном и блокатором кальциевых каналов отмечено три эпизода катамениальных болей без подъема тропонина. Далее в течение года болей не было. При попытке отмены терапии отмечено возвращение симптомов, в связи с чем продолжена терапия по прежней схеме.