Клинический случай

Лечение

Для купирования циклической гематурии до окончательного хирургического вмешательства пациентки назначили гонадотропин-рилизинг гормон трипторелин (3,75 мг внутримышечно 1 раз в месяц). Однако позже препарат отменили из-за жалоб женщины на повышенное выделение жидкости из кожной раны.

Было принято решение попробовать консервативное лечение с использованием постоянного катетера в течение 4 недель. В этот период у пациентки развился тромбоз глубоких вен. В связи с этим консервативное лечение продлили на 3 месяца до завершения лечения от тромбоза. Несмотря на длительное использование катетера Фолея, симптомы не улучшились. Таким образом, пациентке запланировали хирургическую коррекцию свища.

Хирургическое вмешательство

Сначала выполнили разрез кожи по срединной линии ниже пупка, в результате чего обнаружили мышцы влагалища, плотно прилегающие к матке и мочевому пузырю. Плотно сросшийся мочевой пузырь рассекали ретроградно, начиная от мешочка Ретциуса по направлению к области сращения на месте свища. Во время вскрытия обнаружили травму стенки мочевого пузыря, поэтому в мочевом пузыре сделали боковые разрезы широкой связки, чтобы добраться до пузырно-маточного пространства. После рассечения вырезали полоску между куполом мочевого пузыря и маткой, в которой находился пузырно-маточный свищ. После этого выполнили гистерэктомию и зашили свод влагалища. Затем удалили пузырно-кожный канал фистулы и зашили в два слоя дефект мочевого пузыря.

После пластики мочевого пузыря провели тест на метиленовый синий, который дал отрицательный результат, подтвердив успешное рассасывание свища и надлежащее устранение дефекта мочевого пузыря.

Через 5 дней после операции пациентку выписали домой, назначив курс антибактериальных препаратов. В мочевом пузыре оставили катетер Фолея, его удалили через 2 недели. Пациентка полностью выздоровела, и в течение 1 года наблюдения за ней не было никаких осложнений.

Выводы

Диагноз пузырно-кожного свища может быть поставлен в первую очередь клинически. Однако в описанном случае его первоначально ошибочно диагностировали как раневую инфекцию из-за его редкого возникновения и непредсказуемого течения. При первичном осмотре позднее проявление раневой инфекции должно было вызвать подозрение на основное заболевание, но исследование фистулы начали только тогда, когда через 5 месяцев у пациентки появилась циклическая гематурия и постоянные выделения жидкости из раны. Характер выделений определили после анализа уровня креатинина в них, который неизменно соответствовал уровню креатинина в моче пациентки.

В рамках первичного обследования пациентке выполнили КТ и выявили кожный пузырно-маточный свищ размером 5×1 см. Методы визуализации, такие как внутривенная урография, КТ с контрастированием и МРТ, могут быть ценными инструментами в диагностике и лечении пациенток с кожно-пузырными свищами. Однако невозможность идентифицировать кожно-пузырный свищ с помощью визуализирующих исследований не исключает его существования. Цистоскопию и тест на утечку метиленового синего провели в связи с жалобами пациентки на циклическую гематурию. Многие авторы считают, что цистоскопия и инстилляция красителя помогают диагностировать пузырно-маточный свищ и исключить другие патологические состояния, например, эндометриоз.

В описанном случае консервативное лечение свища не было эффективным. Согласно литературным данным, рекомендуется прибегать к консервативному лечению свищей длиной менее 1 см и иметь в виду, что при наличии воспаленных тканей, окружающих стенку свища, или при наличии инфекции следует подождать, пока окружающие ткани заживут. Основными трудностями операции были серьезные спайки между передней брюшной стенкой, маткой и мочевым пузырем.

Хорошо известно, что ни один хирургический метод не может быть применен для закрытия всех типов свищей. Таким образом, целью операции было отделение матки от передней брюшной стенки, идентификация мочевого пузыря и его изоляция от влагалища прямой мышцы спереди к нижнему сегменту матки сзади. Гистерэктомию выполнили, когда бригада хирургов столкнулась с сильным кровотечением из передней брюшной стенки из-за обширного рассечения, с предварительного согласия пациентки.

Усовершенствованный подход к лечению осложнений, связанных с кесаревым сечением, включая пузырно-маточные свищи, включает в себя малоинвазивные хирургические методы. Эти методы снижают заболеваемость пациенток и способствуют более быстрому выздоровлению.