Клинический диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, средней степени тяжести. Практическое задание. Неопределено.
⚡ 👉🏻👉🏻👉🏻 ИНФОРМАЦИЯ ДОСТУПНА ЗДЕСЬ ЖМИТЕ 👈🏻👈🏻👈🏻
Вы можете узнать стоимость помощи в написании студенческой работы.
Помощь в написании работы, которую точно примут!
Похожие работы на - Клинический диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, средней степени тяжести
Скачать Скачать документ
Информация о работе Информация о работе
Скачать Скачать документ
Информация о работе Информация о работе
Скачать Скачать документ
Информация о работе Информация о работе
Скачать Скачать документ
Информация о работе Информация о работе
Скачать Скачать документ
Информация о работе Информация о работе
Скачать Скачать документ
Информация о работе Информация о работе
Нужна качественная работа без плагиата?
Не нашел материал для своей работы?
Поможем написать качественную работу Без плагиата!
Федеральное
агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации
Государственное
образовательное учреждение высшего профессионального образования
Алтайский
государственный медицинский университет Росздрава
Клинический
диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, средней степени
тяжести
Дата и время
поступления: 5.12.07, 04:20
5. Место
жительства: г. Барнаул, ул. Кавалерийская, 20-52
8. Кем направлен
больной: поликлиника № 11
9. Доставлен в
стационар по экстренным показаниям: да
10. Диагноз
клинический: острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, средней
степени тяжести
11.
Госпитализирована в данном году по поводу данного заболевания первично
12. Исход
заболевания: выздоровление
На повышение
температуры тела до 39.6, боли в горле, заложенность носа, наличие слизистого
отделяемого из носа, вялость, слабость.
На момент курации
жалобы на боли в горле, заложенность носа, наличие слизистого отделяемого из
носа.
Заболела 2 дня
назад, когда ночью появилось повышение температуры тела до 38.2, мама дала
парацетамол. Через 1 ч температура повысилась до 39.6. Бригадой скорой помощи
доставлена в инфекционное отделение детской городской больницы №2.
Девочка от первой
беременности, первых родов. Беременность протекала с угрозой выкидыша. Питание
матери во время беременности полноценное, сбалансированное, витамин D получала в комплексе Vitrum Prenatal.
Роды срочные, в 40 нед. Масса ребенка при рождении 3480г, длина тела 53см.,
оценка по шкале 8 Апгар баллов. Закричала сразу. Приложена к груди на вторые
сутки, сосала активно. Пуповинный остаток отпал на 3 сутки. Пупочная ранка
эпителизировалась быстро, кровоточивости, нагноений не отмечалось. Выписана из
родильного дома на 4 сутки с массой тела 3400г.
Физическое
развитие на первом году жизни
Держать голову
девочка начала в 1 мес., переворачиваться на бок в 3 мес., на живот в 4 мес., сидеть
начала в 6 мес. Первая улыбка появилась на первом мес., с 3 мес. узнает мать,
начала гулить в 4 мес., произносить отдельные слоги в 6 мес. Зубы начали
прорезываться в 5 мес., первыми появились 2 нижних медиальных резца, к настоящему
времени у девочки 6 зубов.
Девочка находится
на грудном вскармливании, получает 3 прикорма, с интервалами между кормлениями 4
часа днем и ночным промежутком в 8 часов. С 4 мес. получала осветленный
яблочный сок, начиная с нескольких капель до 80 мл. С 4.5 мес. фруктовое пюре,
начиная с 1 чайной ложки. Первый прикорм в 6 мес. в виде овощного пюре. Второй
прикорм в 6 мес. в виде молочной гречневой каши. Третий прикорм - мясное пюре ввели
в 7 мес. Режим кормления соблюдает. Получает витамин D в дозе 400 МЕ ежедневно.
Переболела ОРВИ в
4 мес., лечилась амбулаторно. С рождения на учете у невролога с диагнозом
ППЦНС, энцефалопатия. Травм, операций, гемотрансфузий не было.
БЦЖ и первая
вакцинация гепатита сделаны в роддоме. Профилактические прививки проведены
соответственно календарю. Последняя прививка в 6.5 мес.(3 вакцинация АКДС),
общих и местных патологических реакций и осложнений на прививки не было.
Кожных высыпаний,
опрелостей, проявлений экссудативно-катарального диатеза у ребенка не
отмечалось. Аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты
не было.
Материально-бытовые
условия и сведения о родителях и близких
Мать, ФИО, 29 лет, работает медсестрой. Отец ФИО, 33 года, курит с 20 лет по 0,5
пачки сигарет в день. Наследственных, хронических заболеваний у родственников
нет. Алкоголизма, туберкулеза, сифилиса в семье нет. Живут в 3-х комнатной благоустроенной
квартире, у ребенка имеется отдельная кроватка.
Заключение:
наследственность не отягощена.
Контакта с
инфекционными больными не было. Воду, молоко кипятят всегда, перебоев с
водоснабжением не было. За пределы города не выезжали. Домашних животных нет.
Сырое мясо, рыбу в пищу не употребляют.
Состояние ребенка
на момент осмотра средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Сознание
ясное. Положение тела ребенка свободное. Выражение глаз обычное. Видимых
врожденных и приобретенных дефектов нет.
Температурная,
болевая, тактильная чувствительность и мышечно-суставное чувство сохранены.
Брюшные рефлексы: верхний, средний и нижний сохранены. Менингеальные симптомы
(Кернига, Брудзинского верхний, средний, нижний) отрицательные. Ригидности мышц
затылка не выявлено. Рефлексы со слизистых (корнеальный, глоточный) вызываются,
не изменены. Патологических рефлексов нет. Реакция ребенка на окружающих
адекватная, настроение хорошее.
Фактические
данные: рост 72.5 см, масса 9.2кг, окружность головы 44см, окружность груди
46см
Оценка
физического развития по методу сигмальных отклонений
Фактический рост
ребенка 72.5см., средний рост девочки в 8 месяцев – 69.09см. Одна сигма для
данного возраста составляет +- 2.19см. Разность между фактическим
ростом и долженствующим 72.5-69.09=3.41 см, что составляет более одной сигмы (3.41/2.19=+1.5
сигмы), значит показатель роста выше среднего.
Фактическая масса
ребенка 9.2кг, средняя масса девочки должна быть 8.8кг. Одна сигма составляет +- 0.86
. Разность между фактической массой и долженствующей 9.2-8.8=0.4 кг, что входит
в пределы одной сигмы (0.4/0.86=+0.5сигмы), значит показатель массы средний.
Так как
показатель роста выходит за границы одной сигмы, то есть масса не
соответствует росту – развитие дисгармоничное за счет увеличения роста.
Фактический
показатель окружности груди 46см., средний показатель –44.13см. Одна сигма для
данного возраста +- 1.27см. Разность между фактической окружностью
груди и долженствующей 46-44.13=1.87см., что составляет более 1 сигмы (1.87/1.27=+1.5сигмы),
значит показатель окружности груди - выше среднего.
Фактический
показатель окружности головы 44 см, средний показатель – 46.01см. Одна сигма
для данного возраста +- 1.58 см. Разность между фактической
окружностью головы и долженствующей 46.01-46=0.01 см, что входит в пределы одной
сигмы 0.01/1.58=+0.006сигмы), значит показатель окружности головы – средний.
Физическое
развитие диспропорциональное за счет увеличения окружности груди
Заключение:
физическое развитие выше среднего, дисгармоничное за счет увеличения роста, диспропорциональное
за счет увеличения окружности груди.
Кожа
и подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система
Кожа
бледно-розового цвета, умеренно влажная, эластичная, теплая, чистая. Толщина
подкожно-жировой клетчатки на плече, животе, груди 1см. Температурная,
болевая, тактильная чувствительность сохранены. Симптомы щипка и жгута
отрицательные. Подкожная сосудистая сеть не выражена. Рост волос на голове
правильный, волосы русые, мягкие. Ногти без изменений. Слизистая полости рта
розового цвета, чистая, влажная. Слизистая оболочка миндалин, небных дужек,
задней стенки глотки умеренно гиперемирована. Небные миндалины не увеличены, без
гнойных пробок. Конъюнктива влажная, чистая. Подкожно-жировая клетчатка
выражена хорошо, распределена равномерно. Тургор сохранен. Отеков и уплотнений
нет. Пальпируются единичные подчелюстные и подмышечные лимфоузлы 1-2 степени,
мягкие, эластичные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные, 0,5*0,5см.
Остальные группы не пальпируются.
Мускулатура
развита нормально. При пальпации мышцы упругие, безболезненные. Тонус мышц сохранен,
сила достаточная. Девочка развита пропорционально. Голова округлой формы, окружность
головы 44см, деформаций, размягчения затылочной части не выявляется. Большой
родничок не выбухает, 0.5*0.5 см. Зубная формула соответствует возрасту
Эмаль не изменена.
Зубы правильной формы. Грудная клетка нормостеническая; рахитические четки,
Гариссонова борозда не выявляются. Деформаций конечностей не выявлено. Конфигурация
суставов не изменена, движение в них в полном объеме, безболезненные. Кожа над
суставами не изменена.
Кожные покровы
бледно-розового цвета, симптом Франка отрицательный. Слизистая оболочка
миндалин, небных дужек, задней стенки глотки умеренно гиперемирована. Небные
миндалины не увеличены, налетов нет. Носовое дыхание не затруднено. Частота
дыхания 30 в минуту, ритм правильный. Одышки нет, вспомогательная мускулатура
в акте дыхания не участвует. Голос чистый, звонкий. Кашля нет. Грудная клетка
коническая, симметричная, деформаций нет, равномерно участвует в акте дыхания.
Тип дыхания смешанный. При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентная.
Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках, не изменено. При
сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук.
Симптом Кораньи -
определяется притупление на уровне 2 грудного позвонка. Симптомы Аркавина,
«чаши» Философова отрицательны. При аускультации легких выслушивается жесткое дыхание;
хрипов, шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена. Симптом Д , Эспина отрицательный.
Деформаций и
дефигураций в области сердца нет. При осмотре выявляется верхушечный толчок в
5 межреберье, на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии, 1*1 см. Сердечный
толчок не определяется. Видимой патологической пульсации сосудов и эпигастрия
нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 1см кнаружи от левой
среднеключичной линии, 1*1 см, умеренной высоты, умеренной силы. Симптом
«кошачьего мурлыкания» отрицательный. Пульс 130 ударов в минуту на обеих руках,
синхронный, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения,
нормальной величины. Отеков нет.
Перкуторные
границы относительной сердечной тупости
Правая- правая
парастернальная линия;
Левая- 1см
кнаружи от левой среднеключичной линии.
Левая - на левой
среднеключичной линии.
Ширина
сосудистого пучка 3см. Конфигурация сердца не изменена. При аускультации тоны
сердца ясные, четкие, ритмичные, средней звучности, частота тонов 115 в минуту.
Расщеплений, раздвоений, патологических тонов в систоле и диастоле не
выслушивается. Выслушивается негрубый систолический шум на верхушке.
Слизистая полости
рта розового цвета, чистая, влажная. Афты, язвы отсутствуют. Язык влажный,
розовый, на спинке языка сосочки умеренно выражены, налета нет. Запаха изо рта
нет. Живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания, видимых
перистальтических и антиперистальтических движений не выявляется. Свободная
жидкость в брюшной полости не определяется. При поверхностной пальпации живот
мягкий, безболезненный, напряжения стенок живота, грыжевых выпячиваний,
расхождений прямых мышц живота не выявляется. Симптом Щеткина-Блюмберга
отрицательный. При пальпации печень определяется на 2 см ниже края правой
реберной дуги: умеренно плотная, гладкая, эластичная, подвижная,
безболезненная. Пузырные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, Боаса, Мюсси
отрицательные. Селезенка не пальпируется. При надавливании на точки Де-Жардена,
Мейо-Робсона, Кача, зону Шоффара болезненность не отмечается.
При перкуссии
печени по Л.Ф.Листову:
При аускультации
живота слышна умеренная перистальтика. Шум трения брюшины не выслушивается. При
осмотре ануса трещин, гиперемии не выявлено. Стул кашецеобразный, 2 раза в
день.
При осмотре
кожных покровов бледности, отеков не отмечается. Почки не пальпируются. При
пальпации проекции хода мочеточников, мочевого пузыря болезненности нет. При
перкуссии дно мочевого пузыря не определяется. Редуцированный симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание 10-12 раз в сутки, безболезненное,
свободное. Моча светло-желтая, прозрачная.
Физическое
развитие выше среднего, дисгармоничное, пропорциональное. Кожа бледно-розового
цвета, умеренной влажности, пигментации не отмечается. Телосложение
интерсексуальное. Волосы на голове мягкие, густые. Подкожно-жировой слой развит
умеренно, распределен равномерно по всему телу. Половые органы сформированы по
женскому типу. Экзофтальма, блеска в глазах, тремора век не выявлено. Симптомы
Грефе, Мебиуса отрицательные.
На основании
жалоб на повышение температуры тела до 39.6, боли в горле, заложенность носа,
наличие слизистого отделяемого из носа, боли в горле, вялость, слабость; данных
анамнеза жизни - перенесенное ОРВИ в 5 мес., курение отца; и анамнеза
заболевания - заболела остро в 5.12.2007 года, объективных данных – слизистая
оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки умеренно гиперемирована,
носовое дыхание затруднено, в легких жесткое дыхание можно предположить, что
поражена дыхательная система.
-синдром
поражения респираторного тракта на основании жалоб на боли в горле,
заложенность носа, наличие слизистого отделяемого из носа; объективных данных:
слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки умеренно
гиперемирована, носовое дыхание затруднено, в легких жесткое дыхание.
-интоксикационный
синдром на основании жалоб на вялость, быструю утомляемость, плохой аппетит.
Можно поставить клинический
диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, средней степени
тяжести.
План
дополнительных методов исследования
Результаты
дополнительных методов исследования
1.
Общий
анализ крови от 5.12.07:
Лейкоциты 6.9*10 9
Эпителий переходный
4-8 в поле зрения
3.
Кал на E. Coli от 6.12.07 отрицательно.
4.
Кал на
дизгруппу и сальмонеллез от 7.12.07 отрицательно.
14.00 Овощное
пюре 170г, мясное пюре 30г, 1 чайная ложка масла
Дополнительные
факторы питания: сливовый сок 80г, фруктовое пюре 80г, яичный желток 1/2,
печенье 10г.
Объективно: кожа
чистая, бледно – розовая. Слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней
стенки глотки умеренно гиперемирована. Небные миндалины не увеличены, гнойных
пробок нет. Пальпируются единичные подчелюстные и подмышечные лимфатические
узлы 1-2 степени, мягкие, эластичные, не спаяны с окружающими тканями,
безболезненные, 0,5*0,5см. Остальные группы не пальпируются. При аускультации
сердца тоны сердца ясные, четкие, ритмичные, средней звучности, частота тонов
115 в минуту. Расщеплений, раздвоений, патологических тонов в систоле и
диастоле не выслушивается. Выслушивается негрубый систолический шум на
верхушке. Частота дыхания 30 в минуту. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул
кашецеобразный 2 раза в день без патологических примесей. Мочеиспускание не
нарушено.
10.12.07 Жалоб нет. Состояние
удовлетворительное, самочувствие не страдает. Температура тела 36.8.
Объективно: кожа и видимые слизистые чистые, бледно – розовой окраски.
Пальпируются единичные подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы 1-2
степени, мягкие, эластичные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные,
0,5*0,5см. Остальные группы не пальпируются. При аускультации сердца тоны
сердца ясные, четкие, ритмичные, средней звучности, частота тонов 115 в минуту.
Расщеплений, раздвоений, патологических тонов в систоле и диастоле не
выслушивается. Выслушивается негрубый систолический шум на верхушке. Частота
дыхания 32 в минуту. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Живот мягкий,
безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул
кашецеобразный 2 раза в день без патологических примесей. Мочеиспускание не
нарушено.
11.12.07. Жалоб нет. Состояние
удовлетворительное, самочувствие не страдает. Температура тела 36.7.
Объективно: кожа и видимые слизистые чистые, бледно – розовой окраски.
Пальпируются единичные подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы 1-2
степени, мягкие, эластичные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные,
0,5*0,5см. Остальные группы не пальпируются. При аускультации сердца тоны
сердца ясные, четкие, ритмичные, средней звучности, частота тонов 115 в минуту.
Расщеплений, раздвоений, патологических тонов в систоле и диастоле не
выслушивается. Выслушивается негрубый систолический шум на верхушке. Частота
дыхания 30 в минуту. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Живот мягкий,
безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул
кашецеобразный 2 раза в день без патологических примесей. Мочеиспускание не
нарушено.
-
сосудосуживающие капли в нос, 3 раза в день по 2 капли;
-обработка зева
йодинолом 2 раза в день;
Больная поступила
в инфекционное отделение детской больницы №2 в экстренном порядке с жалобами на
повышение температуры тела до 39.6, боли в горле, заложенность носа, вялость,
слабость. Девочке была оказана необходимая помощь:
Общий анализ
крови от 5.12.07: Hb 149 г/л, лейкоциты 6.9*10 9 ,
базофилы 0%, эозинофилы 0%,палочкоядерные нейтрофилы 6%, сегментоядерные
нейтрофилы 59%, лимфоциты 27%, моноциты 8%, эритроциты 4.07*10 12 ,
СОЭ 4 мм/ч.
Общий анализ мочи
от 7.12.07: цвет соломенно-желтый, удельный вес мало мочи, реакция нейтральная,
прозрачная, белок отрицательный, сахар отрицательный, лейкоциты 8 - 10 в поле
зрения, эпителий переходный 4-8 в поле зрения. Кал на E. Coli от 6.12.07 отрицательно. Кал на дизгруппу и сальмонеллез от 7.12.07
отрицательно. В лечении получала:
-
сосудосуживающие капли в нос, 3 раза в день по 2 капли;
-обработка зева
йодинолом 2 раза в день;
Выписывается в
удовлетворительном состоянии с выздоровлением.
1.
Пропедевтика
детских болезней. Под ред. А.А. Баранова.-М.: Медицина, 1998.-336 с.
2.
Пропедевтика
детских болезней. А.В.Мазурин, И.М. Воронцов.-М.:Медицина, 1985.
3.
Детские
болезни. Н.П.Шабалов.-СПб: «Питер», 2000.-1088 с.
4.
Справочник
по детской диететике. Под ред. И.М.Воронцова.-Л.: Медицина, 1980.-416с.
5.
Основные
физические и параклинические константы детского возраста. Барнаул, АГМУ. 2006,
136 с.
Похожие работы на - Клинический диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, средней степени тяжести Практическое задание. Неопределено.
Реферат: Концепт "водка" в современной России. Скачать бесплатно и без регистрации
Практическое задание по теме Приобретение актива 'Дед Мороз механический' организацией розничной торговли
Курсовая работа по теме Синтез микропрограммных управляющих автоматов
Реферат: Банкротство по федеральному закону "О несостоятельности (банкротстве)". Скачать бесплатно и без регистрации
Реферат: Физические упражнения во время беременности. Скачать бесплатно и без регистрации
Контрольная работа по теме Некоторые понятия и устройства компьютерной графики
Практическое задание по теме Маркетинг-план ООО зоосалон 'Dog&caT'
Реферат: Опыт типологического анализа славянских языков
Писатели И Названия Их Сочинений
Реферат по теме Понятие символа в работах Э. Кассерера
Народ И Гриша Добросклонов Сочинение
Культурный Шок Реферат
Иван 4 Историческое Сочинение Егэ
Геном Человека Реферат
Устройство Эвм Устройства Ввода И Вывода Реферат
Курсовая работа по теме Механизация откормочной фермы крупного рогатого скота на 3600 скотомест разовой постановки с разработкой линии приготовления и раздачи кормов
Реферат: Views Of Marx And Keynes Essay Research
Курсовая работа по теме Сварка трубопроводов
Реферат: Размещение населения мира и формы его расселения
Планирование Тренировочного Процесса Реферат
Похожие работы на - ГАТС. Проблемы вступления России в ВТО
Книга: Дворянское гнездо