Читаем клинические рекомендации: "ЧМТ у детей"

Оригинал документа размещен в Рубрикаторе клинических рекомендаций на сайте Минздрава России 30 сентября 2022 года, применение отложено до 1 января 2024 года.

Рекомендуем полностью ознакомиться с текстом документа. Он содержит много полезной справочной информации, в том числе диагностические шкалы.
Мы анализируем только догоспитальный этап медицинской помощи, а здесь про него написано немало - раздел 3.1.

Догоспитальный этап или этап первой медицинской помощи для пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой является одним из наиболее важных и уязвимых.

Простите, я сразу подушню: первой медицинской помощи у нас в гражданском здравоохранении не бывает, читаем 323-ФЗ: отдельно первая, отдельно медицинская.

Первичный осмотр пациента

Рекомендуется перемещение пострадавшего на носилки и в машину скорой помощи при стабильной фиксации шейного отдела позвоночника. Противопоказанием к перемещению в машину скорой помощи является остановка дыхания и сердечной деятельности, жизнеугрожающее наружное кровотечение. [5,7, 9, 11,19, 55, 56]

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

Инородные тела и костные отломки из полости черепа в случае проникающего ранения не извлекают.

Любо, когда авторы оставляют простор для самостоятельного размышления читателя: осмелимся предположить, что в случае остановки дыхания и сердечной деятельности нужно провести СЛР, а жизнеугрожающее наружное кровотечение нужно остановить. После успешного завершения указанных мероприятий наверное всё-таки перемещение в машину показано.
То есть, например, выраженная дыхательная недостаточность и продолжающийся судорожный припадок противопоказаниями к перемещению не являются, ок.

Для перемещения пострадавшего рекомендовано применение вакуумного матраса, позволяющего фиксировать весь опорно-двигательный аппарат. При отсутствии вакуумного матраса накладывают фиксирующий шейный воротник и иммобилизирующие травмированную конечность шины (при сочетанной травме) [56, 57].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

Вакуумный матрас - он при изолированной ЧМТ или при сочетанной? Здравый смысл подсказывает, что вакуумный матрас показан при политравме. Но вот если читать "тупо как написано", то ЧМТ - значит матрас, а при сочетанной травме можно и воротник плюс шину. Кстати, для детей подходит взрослый матрас или нужно несколько размеров иметь?

Рекомендуется произвести предварительное обезболивание у пациентов с сочетанной травмой перед перемещением в реанимобиль. Вводят анальгетики центрального действия (при травме, сопровождающейся выраженным болевым синдромом – фентанил** 0,005% раствор код АТХ N01AH в возрастной дозировке (1-2 мкг\кг). Противопоказан до 1 года) [9,11,18, 58, 150].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)

На всякий случай поясним: машинки, на которых ездят бригады скорой медицинской помощи и их маленькие пациенты, это не всегда реанимобили. Точнее, как правило, это НЕ реанимобили. Рекомендация распространяется на такие случаи?

Восстановление оксигенации на догоспитальном этапе

Обеспечивается проходимость дыхательных путей. При необходимости санируется рото/носоглотка и устанавливается воздуховод. При признаках дыхательной недостаточности на фоне самостоятельного дыхания обеспечивается дыхание через кислородную маску. Адекватность оценивается по клиническим данным и показателям мониторинга.

Рекомендуется на догоспитальном этапе интубацию трахеи пострадавшим с нарушением сознания до уровня комы I (менее 9 баллов по ШКГ) проводить только врачом-анестезиологом-реаниматологом или обученным врачом скорой помощи [3,7, 9,11,18,20,59].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

Не допускать эпизодов гипоксии.

Рекомендуется выполнять интубацию трахеи после введения атропина** (код АТХ А03ВА01 (алкалоиды белладонны, третичные амины)) 0,01% раствора из расчета 0,1 мл/ год жизни ребенка и предварительной обработки слизистых ротоглотки и интубационной трубки раствором местного анестетика (10% раствор лидокаина** (код АТХ D04AB ( местноанестезирующие препараты)) (в виде спрея) в условиях фиксированного шейного отдела. Целесообразно использовать седативные препараты – мидазолам** (код АТХ N05CD (производные бензодиазепина) и мышечные релаксанты (код АТХ М03АС (Миорелаксанты периферического действия) [110, 111, 118, 119]

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

Насчет анестезиолога-реаниматолога - горячо поддерживаем. Хорошо, когда есть возможность своевременно направить бригаду анестезиологии-реанимации к ребенку с тяжелой ЧМТ. Обученный врач скорой помощи (кстати, кем, как и с какой регулярностью обученный? разве необученные допускаются к работе?) не имеет в укладке миорелаксантов. Что делать фельдшеру СМП, коих на линии большинство, вообще непонятно.
Обратите внимание на жесткую позицию: Глазго менее 9 = интубация. Вне зависимости от адекватности оксигенации. Обычно такую тактику обосновывают необходимостью защиты дыхательных путей.

Внимание, дальше сенсация.

При невозможности выполнения интубации пострадавшим с нарушением сознания до уровня комы I (менее 9 баллов по ШКГ) рекомендована коникотомия [60]

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

Таких радикальных заявлений не позволяют себе даже адепты агрессивных подходов к трудным дыхательным путям. До хирургического доступа существует как минимум вариант надгортанных девайсов. И это не говоря о том, что пациенты с тяжелой ЧМТ вообще-то даже в коме могут сохранять адекватную оксигенацию. А резать шею в машине скорой помощи на адекватной оксигенации... мы в замешательстве. Обученный врач в данной ситуации, кстати, уже не нужен.

Рекомендуется при наличии напряженного пневмо-гемоторакса пункция плевральной полости [11].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

ИВЛ рекомендуется с ЧД 20 в 1 мин для детей старше 1 года и 30 в 1 мин для детей младше 1 года. Адекватность ИВЛ оценивается по клиническим данным и показателям мониторинга [11].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

Коррекция артериальной гипотензии на догоспитальном этапе

У детей гипотензия определятся как систолическое кровяное давление ниже пятой процентили (5 percentile) возрастной нормы (приложение 3). Нижняя граница систолического кровяного давления (пятый процентиль) возрастной нормы может быть рассчитана по формуле: 70мм ртст + (2 Х возраст в годах) (2).

Рекомендуется диагностировать и устранить гипотензию как можно быстрее путём восстановления  объёма  циркулирующей жидкости. [3,7, 9,11,14, 18,20, 61, 62].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)

Рекомендуется применять симпатомиметики (код АТХ R01ВA) при снижении атериального давления детям с ТЧМТ в условиях нормоволемии [11, 120].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

При наличии гипотензии рекомендовано оценить наличие экстракраниальных повреждений (исключить шокогенную травму) [63].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)

Рекомендуется пациентам с тяжелой ЧМТ как можно раньше осуществлять венозный доступ. При недоступности периферических вен используют внутрикостный доступ к сосудистому руслу [11]

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

Брадиаритмия, остановка сердца являются основанием к началу сердечной реанимации. Рекомендуется для искусственного поддержания кровообращения закрытый массаж сердца. Основной препарат, применяемый при сердечной реанимации – эпинефрин** код АТХ C01CA24. При отсутствии доступа к сосудистому руслу возможно эндотрахеальное введение препаратов или однократно в корень языка [11]

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

Если нет внутривенного доступа, то внутрикостный, ок. А в последнем абзаце - эпинефрин эндотрахеально или в корень языка (как-то вроде пытались отходить от таких путей введения).

Медикаментозное лечение

Рекомендуется использовать растворы, влияющие на водно-электролитный баланс для восстановления и поддержания водно-электролитного баланса код АТХ В05ВВ, натрия хлорид** (B05XA) в дозе не более 15 мл/кг. Скорость введения – 60–120 капель в 1 минуту под контролем АД и ЧСС. [11,18]

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуются при развитии или нарастании гемодинамической нестабильности со снижением АД на фоне проводимой инфузионной терапии параллельно Адренергические и дофаминергические средства (допамин** ( код АТХ C01CA04) 4% 3 – 5 мкг/кг в минуту, при необходимости дозу увеличивают до 10 мкг/кг и более в 1 минуту; а при неэффективности - в комбинации с эпинефрином** (код АТХ C01CA24) возрастной дозе [9,11,120].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуются Глюкокортикоиды – преднизолон** (код АТХ H02AB (Глюкокортикостероиды))

Цель введения — противошоковое действие, обусловленое стимулирующим влиянием на сократимость сердца и способностью повышать артериальное давление.  [11, 116]

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств - 3)

Преднизолон смущает. В источниках - отечественная компиляция от 2016 и британский обзор от 1997. У взрослых глюкокортикостероиды ухудшают исходы ЧМТ - это выявили в начале нулевых.

Условия транспортировки

Рекомендуется аппаратный мониторинг жизненно-важных функций ИВЛ под контролем пульсоксиметрии и капнометрии [11,31]

УУР С УДД 5

Комментарии:

Инфузионная терапия, направленная на поддержание систолического АД на верхних границах возрастной нормы.

Седацию и релаксацию пострадавшего проводится производными бензодиазепина (коды АТХ N05BA и N05CD соответственно): диазепам** (N05BA01), мидазолам** (N05CD08) в соответствии с инструкцией [18]

Приподнимается на 30° головной конец носилок (при отсутствии артериальной гипотензии).

Контролируется развитие/нарастание дислокационной симптоматики

Рекомендуется нормовентиляция — оптимальный вариант (etCO2=37-39 мм ртст) проведения ИВЛ в условиях развития дислокационного синдрома при отсутствии гипотензии или гипоксемии. Умеренная гипервентиляция (etCO2=32-36 мм ртст) допустима только при отсутствии клинических признаков развития дислокационного синдрома. [11,18,19,31]

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

Не рекомендуется применение маннитола** (код АТХ B05BC ( растворы с осмодиуретическим действием)) (для профилактики отека и дислокации головного мозга [64].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

Введение маннитола** (B05BC01) рекомендовано при наличии клинических признаков развития дислокационного синдрома в дозе 0,25 г/кг массы тела пострадавшего [3,7, 9,11,18,20,112, 121].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

Не рекомендуется также проводить ИВЛ в режиме гипервентиляции (CO2<30 мм рт ст) [3,7, 9,11,14, 18,20,23].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

И наконец небольшой комментарий к рекомендации по организации медицинской помощи на догоспитальном этапе:

медицинская помощь оказывается фельдшером, врачом СМП, предпочтение отдается специализированным педиатрическим бригадам.

Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи устанавливает состав специализированной педиатрической бригады: она включает либо врача-педиатра, фельдшера скорой медицинской помощи и водителя, либо врача-педиатра, медицинскую сестру (медицинского брата) и водителя. Для организации деятельности специализированной педиатрической выездной бригады скорой медицинской помощи используется автомобиль скорой медицинской помощи класса "B".

Вот этот врач-педиатр, который входит в ее состав, это даже не врач скорой медицинской помощи. Набор его компетенций неясен, так как профессиональный стандарт утвержден только для врача-педиатра участкового, а там про интубацию и коникотомию ни слова. Возможно, авторы имели в виду специализированную педиатрическую бригаду анестезиологии-реанимации, но это уже наши догадки. Опять догадки.