Кетаминовая анестезия в практике лечения тяжелых травм и ранений

Легендарный магазин HappyStuff теперь в телеграамм!

У нас Вы можете приобрести товар по приятным ценам, не жертвуя при этом качеством!

Качественная поддержка 24 часа в сутки!

Мы ответим на любой ваш вопрос и подскажем в выборе товара и района!

Telegram:

(ВНИМАНИЕ!!! В ТЕЛЕГРАМ ЗАХОДИТЬ ТОЛЬКО ПО ССЫЛКЕ, В ПОИСКЕ НАС НЕТ!)

купить кокаин, продам кокс, куплю кокаин, сколько стоит кокаин, кокаин цена в россии, кокаин цена спб, купить где кокаин цена, кокаин цена в москве, вкус кокаин, передозировка кокаин, крэк эффект, действует кокаин, употребление кокаин, последствия употребления кокаина, из чего сделан кокаин, как влияет кокаин, как курить кокаин, кокаин эффект, последствия употребления кокаина, кокаин внутривенно, чистый кокаин, как сделать кокаин, наркотик крэк, как варить крэк, как приготовить кокаин, как готовят кокаин, как правильно нюхать кокаин, из чего делают кокаин, кокаин эффект, кокаин наркотик, кокаин доза, дозировка кокаина, кокаин спб цена, как правильно употреблять кокаин, как проверить качество кокаина, как определить качество кокаина, купить кокаин цена, купить кокаин в москве, кокаин купить цена, продам кокаин, где купить кокс в москве, куплю кокаин, где достать кокс, где можно купить кокаин, купить кокс, где взять кокаин, купить кокаин спб, купить кокаин в москве, кокс и кокаин, как сделать кокаин, как достать кокаин, как правильно нюхать кокаин, кокаин эффект, последствия употребления кокаина, сколько стоит кокаин, крэк наркотик, из чего делают кокаин, из чего делают кокаин, все действие кокаина, дозировка кокаина, употребление кокаина, вред кокаина, действие кокаина на мозг, производство кокаина, купить кокаин в москве, купить кокаин спб, купить кокаин москва, продам кокаин, куплю кокаин, где купить кокаин, где купить кокаин в москве, кокаин купить в москве, кокаин купить москва, кокаин купить спб, купить куст коки, купить кокс в москве, кокс в москве, кокаин москва купить, где можно заказать, купить кокаин, кокаиновый куст купить, стоимость кокаина в москве, кокаин купить цена, продам кокаин, где купить кокс в москве, куплю кокаин, где достать кокс, где можно купить кокаин, купить кокс, где взять кокаин, последствия употребления кокаина

В настоящей статье сделана попытка обзора текущей практики применения кетамина в анестезиологии и интенсивной терапии, который сделан на основе научных данных, собранных из учебников, журналов и электронных баз. Кетамин используется в клинической практике с года. Это уникальный внутривенный анестетик, производящий широкий спектр фармакологических эффектов, включая седативный эффект, каталепсию, соматическую анальгезию, расширение бронхов и стимуляцию симпатической нервной системы. Тем не менее, кетамин, благодаря своим уникальным свойствам, в том числе и недавно открытым, выдержал испытание временем и имеет широкий диапазон клинического применения даже сегодня. Большинство современных анестезиологов получают самую минимальную подготовку в отношении использования кетамина и не имеют опыта его широкого применения. Учитывая все это, был произведении тщательный поиск литературы через электронную базу данных PubMed и кокрейновскую базу, изучены учебники и статьи на эту тему, что позволило сформулировать текущие показания для применения кетамина в анестезиологии, лечении боли и интенсивной терапии, которые и рассматриваются в этой статье. Химия Кетамин — это водорастворимое производное фенциклидина. Молекула кетамина содержит асимметричный атом углерода в двух энантиомерах: Фармакокинетика Кетамин весьма растворим в липидах и подвергается быстрому расщеплению и перераспределению в периферические ткани. Он экстенсивно метаболизируется в печени путем N-деметилирования и гидроксилирования. Кетамин выводится из организма с мочой и калом как норкетамин и в виде гидроксилированных производных. Он обладает кумулятивным эффектом и накапливается при повторных введениях. Фармакодинамика Кетамин стимулирует сердечно-сосудистую систему, что приводит к увеличению частоты пульса, артериального давления и увеличению сердечного выброса, эффект главным образом опосредуется через симпатическую нервную систему. Кетамин оказывает минимальное воздействие на центральный респираторный драйв и обладает бронходилатирующим эффектом, воздействуя на различные рецепторы и воспалительные каскады бронхиальной гладкой мускулатуры. Он повышает слюноотделение и мышечный тонус. Кроме того, кетамин обладает каталептическим, амнестическим и сильным анальгетическим эффектами, которые зависят от его дозы. Механизм действия Механизм действия кетамина в основном связан с неконкурентным антагонизмом с N-метил-D-аспарагиновой кислотой NMDA в отношении ее рецепторов. Он также взаимодействует с опиатными рецепторами, рецепторами моноаминов, холинергическими, пуринергическими и адренорецепторными системами, а также обладает местным обезболивающим эффектом. Сферы, где с недавнего времени практикуется применение кетамина, основанное на интересе к его действию в низких дозах. Сферы, где кетамин используется совсем недавно с ограниченными научными доказательствами. Режим низких доз кетамина 0. В недавних рандомизированных двойных слепых клинических исследованиях кетамин добавили к опиатам для контролируемой пациентом анальгезии при лечении послеоперационного болевого синдрома и установили, что при использовании кетамин-опиоидных комбинаций значительно снижается интенсивность боли, потребление и кумулятивный эффект морфина с последующей послеоперационной десатурацией у больных, перенесших торакальные операции. Кетамин используется местно или внутривенно в субанестетических дозах в качестве анальгетика для лечения хронических болезненных состояний. Действие кетамина на толерантность к опиатам и гиперальгезию, в сочетании с его непосредственной обезболивающей активностью, побудило все более широкое использование кетамина при лечении хронической боли. На основе нескольких краткосрочных ограниченных клинических испытаний кетамин может быть эффективен при лечении хронической периферической и центральной нейропатической боли, при фантомных и ишемических болях, фибромиалгии, хроническом региональным болевом синдроме ХРБС , висцеральной боли и мигрени. Кетамин обычно используется как для альтернативной терапии, так и как краткосрочный анальгетик при нейропатиях, где роль кетамина очень различается в зависимости от уровня доказательств, от II до IV. Низкие дозы S-кетамина, вводимые интраназально, также хорошо себя зарекомендовали при лечении нейропатий. Современная литература говорит о том, что кетамин может быть введен различными способами: В этих ситуациях быстрого действия, характерного для внутривенных инъекций или интраназального способа введения, следует избегать, а дозы должны быть настолько низкими, насколько это возможно. Дозу увеличивают на ту же величину, если требуется и дают раза в день. Из-за побочных эффектов, таких как психоделический синдром, стимуляция ССС и гепатотоксичность, использование кетамина должно быть ограничено. Существуют два подхода к использованию кетамина для лечения ХРБС — субанестетические дозы препарата в моноварианте или в сочетании с другими обезболивающими препаратами, а также использование медикаментозной комы на основе кетамина и других анестетиков. РКИ у 21 пациента с рефрактерной хронической болью показали, что инфузия кетамина продолжительностью 4 ч в течение 5 дней давала на Кетамин обычно вводят перорально, путем внутривенной инъекции, в виде непрерывной инфузии или внутримышечной инъекции, сублингвально, интраназально и ректально. Для обезболивания первоначальная пероральная доза составляет мг три-четыре раза в день, затем она увеличивается до мг 4 раза в день. Как уже говорилось, антагонизм кетамина с MNDA-рецепторами оказывает выраженное противоопухолевое действие. Найдены два РКИ, предполагающие, что кетамин в качестве дополнения к морфину повышает эффективность последнего при раковой боли. Среди 32 случаев большинство 28 из 32 отмечали улучшение контроля за болью при использовании кетамина. Побочные эффекты обычно имелись в виде седативного эффекта и галлюцинаций, но они были не тяжелыми. Другие области клинического применения кетамина на основе нескольких тематических докладов. Хотя кетамин имеет широкое клиническое применение, существуют некоторые ограничения в его использовании, о которых анестезиологи должны быть осведомлены. Он всегда доступен в большинстве больниц и все анестезиологи знакомы с ним, поэтому кетамин широко используется для плановых и экстренных процедур у детей и взрослых. Его использование также расширяется и в области анальгезии: Со списком литературы можно ознакомиться на странице с оригиналом публикации: Белорусское общество анестезиологов-реаниматологов Кетамин: Антон Швец 0 Комментариев 5 Понравилось. Сравнительно недавно были установлены следующие механизмы действия и эффекты кетамина: Взаимодействие кетамина с NMDA-рецепторами играет роль в его опиоид-индуцированных антигиперальгетических эффектах; Субанестетические дозы кетамина через блокаду NMDA-рецепторов потенцируют анальгезию; Кетамин, подавляя индукцию NO-синтазы, а также экспрессию белка на эндотоксин, оказывает защитное противовоспалительное действие при септических процессах; Гипнотические эффекты кетамина вызваны сочетанием немедленной блокады каналов NMDA и гиперполяризацией активированных катионных каналов; Его противовоспалительный эффект может быть ответственным и за его обезболивающий эффект; Его непосредственный обезболивающий эффект опосредован преимущественно сочетанием опиоидной системы сенсибилизации и антиноцицепции; Кетамин подавляет фактор некроза опухоли-альфа и интерлейкин Блокада NMDA-рецепторов кетамином угнетает распространение карциномы клеток путем действия на клеточный цикл; В числе отсроченных описаны длительные антидепрессивные эффекты кетамина. Исследования показали, что кетамин — это безопасная и полезная альтернатива этомидату для эндотрахеальной интубации у больных в критическом состоянии и с сепсисом. Его антиоксидантные свойства, нейропротекторный эффект в отношении ишемии головного мозга и противосудорожная активность может привести к ограничению гипотензии и ишемии, связанных со вторичным повреждением мозга, что является благоприятным у больных с черепно-мозговой травмой. У больных с сердечной тампонадой и констриктивным перикардитом кетамин является отличным анестетиком для индукции. Кетамин, в силу своего бронхорасширяющего эффекта и вызываемой им хорошей анальгезии, считается препаратом выбора для индукции у больных с реактивными дыхательными путями, особенно это касается пациентов с активным бронхоспазмом. Некоторые исследователи обнаружили, что кетамин не только защищает от приступов астмы бессимптомных больных хирургического профиля, но также облегчает течение бронхоспазма у пациентов с респираторным дистресс-синдромом до индукции анестезии. Кетамин считается бронхолитиком выбора в терапии рефрактерного бронхоспазма в отделениях интенсивной терапии ОРИТ. Начальная доза кетамина 0. Для индукции у пациентов особенно детей с врожденными пороками сердца с шунтом справа налево. Кетамин является препаратом выбора в этих случаях благодаря своим полезным сердечно-сосудистым эффектам: Кроме того, за счет увеличения легочного кровотока использование кетамина улучшает оксигенацию. Кетамин является хорошей альтернативой севофлурану для индукции у больных с врожденными пороками сердца, где он отличается интра- и послеоперационной гемодинамической стабильностью. Он играет большую роль среди других анестетиков при повторных перевязках. Основное преимущество кетамина при ожогах заключается в том, что в отличие от других агентов он обычно сохраняет проходимость дыхательных путей и не угнетает спонтанного дыхания в дополнение к хорошей седоанальгезии. Он является наиболее желательным агентом для внутримышечной анестезии у пациентов с обширными ожогами, когда есть трудности в поиске подходящей вены. Недавнее исследование показало, что кетамин, как правило, был эффективен и хорошо переносился у педиатрических ожоговых больных. Пероральное и внутривенное введение кетамина используется как болеутоляющее и успокоительное средство для перевязок у детей с ожогами и обеспечивает улучшение анальгезии и седации. Кетамин в комбинации с мидазоламом либо дексметомидином вызывает эффективную седоанальгезию, не вызывая существенных побочных эффектов. Кетамин можно применять в сочетании с пропофолом при ожоговых перевязках у взрослых и детей. На догоспитальном этапе и в военной медицине кетамин — это анестетик выбора, когда запасы кислорода ограничены, мониторинг недостаточен и имеется дефицит одноразового оборудования. Совет обороны США по вопросам здравоохранения отмечает, что морфин является уходящим золотым стандартом анальгетика при боевых ранениях и рекомендует кетамин в качестве новой альтернативы для анальгезии на поле боя. Кетамин является эффективным препаратом для облегчения эндотрахеальной интубации в вертолете скорой медицинской помощи. Также в военной практике кетамин в настоящее время используется на протяжении всей цепи эвакуации с места ранения, через полевой госпиталь и городскую больницу в Великобритании. Все армейские врачи проходят подготовку в области использования кетамина для лечения боли. Кетамин добавляют к опиоидам, таким как морфин или фентанил, чтобы купировать болевой синдром без риска опиоид-индуцированной гипотонии. Кетамин применяют в дозе мг внутримышечно или 50 мг интраназально с помощью распылителя и повторяют введение через каждые 30 мин до тех пор, пока не появится нистагм. Кетамин является бесценным агентом в лечении пострадавших, немедленная эвакуация которых затруднена, даже в случае большого числа жертв. Он может использоваться перед проведением болезненных блоков, но чаще находит применение для седации или анестезии при длительных несложных процедурах или в качестве дополнительного обезболивания при неадекватных блоках в сочетании с диазепамом. Сферы, где применение кетамина базируется на умеренных научных доказательствах Педиатрия. Из-за своего быстрого начала действия, кетамин используется в качестве индукциионного препарата у неконтактных детей а также взрослых с умственной отсталостью. Каудальный блок с базисной анестезией кетамином широко используется у детей при вмешательствах в области нижней части живота и нижних конечностей в развивающихся странах, особенно у неконтактных пациентов. В качестве дополнения при внутривенной регионарной анестезии: Сферы, где с недавнего времени практикуется применение кетамина, основанное на интересе к его действию в низких дозах Седация при процедурах у взрослых и детей: Применение кетамина полезно для процедур у умственно отсталых пациентов, которые зачастую отказываются сотрудничать. Состояние диссоциативной седации может быть легко достигнуто путем приема однократной дозы кетамина или с его последующим титрованием. Кетамин в широком диапазоне доз используется для интраназального введения при седации у детей 0. Он также используется для седации или общей анестезии для таких процедур в педиатрии как: Кетамин в малых дозах в сочетании с малыми дозами пропофола обеспечивает эффективную и безопасную седоанальгезию при непродолжительных хирургических вмешательствах и у взрослых, например, при колоноскопии и коротких гинекологических процедурах. Седация и анальгезия в отделениях интенсивной терапии: Интенсивисты сегодня положительно высказываются в отношении использования кетамина для купирования физиологических нарушений во время таких тягостных процедур, как санация трахеобронхиального дерева, причем даже у пациентов с ЧМТ. У септических больных с сердечно-сосудистой нестабильностью кетамин из-за его стимулирующих эффектов уменьшает дозы препаратов для инотропной поддержки и оказывает защитное противовоспалительное действие на фоне септического процесса. В исследовании у пациентов с внутричерепной гипертензией, перенесших ИВЛ, кетамин эффективно снижал внутричерепное давление ВЧД и предотвращал неблагоприятные скачки ВЧД во время вмешательств без снижения артериального давления и церебрального перфузионного давления. Таким образом, кетамин можно применять в сочетании с бензодиазепинами у пациентов с черепно-мозговой травмой и внутричерепной гипертензией. Преимуществами такого сочетания являются: В исследовании 80 пациентов пожилого возраста получали кетофол кетамин и пропофол 1: Хроническая боль Кетамин используется местно или внутривенно в субанестетических дозах в качестве анальгетика для лечения хронических болезненных состояний. Другие области клинического применения кетамина на основе нескольких тематических докладов Операции с искусственным кровообращением: Это объясняется нейропротекторным и противовоспалительным действием кетамина. Использование дексмедетомидина и инфузии кетамина при операции по поводу сколиоза с анализом соматосенсорных и моторных вызванных потенциалов было отмечено у летней девочки. Седация кетамином при спинальной анестезии для артроскопической хирургии коленного сустава может уменьшить ишемическо-реперфузионное повреждение. Кетамин путем ингибирования активации NMDA-рецепторов может ослаблять опиоид-индуцированную дегенерацию спинальных мотонейронов. Применение кетамина для электросудорожной терапии ЭСТ показало, что S-кетамин может снизить количество сеансов ЭСТ, снижает тяжесть депрессии и связан с более высокими показателями когнитивной функции. Другое исследование показало, что использование комбинации кетамина и пропофола кетофол может быть альтернативной стратегией повышения качества и клинической эффективности ЭСТ. В силу антагонизма к NMDA-рецепторам кетамин в малых дозах улучшает течение послеоперационного депрессивного состояния у пациентов с депрессией. Интратекальное введение кетамина мг в 3 мл физиологического раствора дает кратковременный анальгетический эффект. Однако после абсорбции возникают его системные эффекты. Кетаним использовался у больных с повреждениями печени, острой перемежающейся порфирии и заиканием. Кетамин, вводимый совместно с фентанилом и пропофолом при анестезии в оптопедии, по-видимому, обладает мощными и быстрыми антидепрессивными свойствами, улучшая послеоперационное состояние пациентов с депрессией. Ограничения и предупреждения при использовании кетамина Повышение тонуса мышц, производимое кетамином, делает его непригодным для операций, где требуется мышечная релаксация при использовании в моноварианте, без мышечных релаксантов. Желательно не использовать кетамин при таких заболеваниях, как гипертония, шизофрения и глаукома. Хотя кетамин хорошо сохраняет проходимость дыхательных путей, некоторые ситуации, требующие их протекции, все же могут возникнуть. Увеличение слюноотделения вследствие действия кетамина может быть неудобным и вызвать ларингоспазм у детей. Премедикация с использованием препаратов, подавляющих саливацию, может оказаться полезной. Кетамин имеет психотомиметические эффекты, выраженность которых зависит от дозы: Кетамин способен вызывать зависимость. Язвенный цистит, вторичные повреждения почек и печеночная недостаточность может возникнуть при пероральном приеме высоких доз кетамина. Частое злоупотребление кетамином может вызвать длительное стойкое ухудшение памяти. Эпидуральный и спинальный пути введения кетамина, как правило, не рекомендуются из-за его предполагаемой нейротоксичности. Высокие дозы кетамина вызывают апоптоз клеток мозга у новорожденных животных. Высвобождение нейротоксических медиаторов может стать причиной апоптоза и последующего повреждения нейронов в организме человека.

Кетаминовая анестезия в практике лечения тяжелых травм и ранений