Кератиты

Кератиты –это группа заболеваний, в основе которых лежит воспаление роговицы, что приводит к потере её прозрачности и снижению зрения.

Помутнение роговицы является одной из ведущих причин слепоты во всём мире, на его долю приходится 3,2% всех случаев (5-ая причина по количеству больных).

Классификация кератитов

Кератиты разделяются по этиологии:

По глубине поражения кератиты разделяют на поверхностные (дефект эпителия) и глубокие (затронуты нижележащие слои). Поверхностные – чаще всего это осложнение конъюктивита или дакриоцистита, в этом случае он проходит без образования рубца. 

По локализации поражения (центральное, периферическое).

Факторы риска

Для возникновения инфекционного кератита требуется снижение естественных защитных барьеров глаза. На интактном глазу могут вызвать кератит 2 вида патогенов: гонококк и листерия.

К снижению барьерной функции могут привести такие факторы, как: ношение контактных линз, синдром сухого глаза, сахарный диабет, травмы роговицы, лагофтальм, рефракционные операции.

Патогенез

Стадии кератита

1. Инфильтрат - участок активного воспаления стромы, состоящий из лейкоцитов и клеточного детрита (цвет зависит о количества лейкоцитов – серый/белый/зелёный). Инфильтрат, не затрагивающий боуменову мембрану рассасывается бесследно, а расположенный в строме замещается соединительной тканью с формированием помутнения.

2. Язва- формируется при распаде инфильтрата (некроз глубжележащих слоёв).

При распространении язвы до десцеметовой мембраны, она под действием ВГД выбухает вперёд - десцеметоцелле.

Если разрывается и десцеметова мембрана, то возникает перфорация язвы. В таком случае радужка становится барьером для глаза, она тампонирует дефект роговицы (передняя синехия).

3. Фасетка - вариант благоприятного развития, при котором язва очищается (её края и дно)одновременно отторгаются некротизированные части и регенерирует эпителий. На этом этапе восстанавливается зеркальность роговицы, при этом сферичности пока нет. Блеск по краям язвы, а затем на дне - признак эпителизации.

Важно дифференцировать с ползучей язвой роговицы, для неё характерна триада симптомов : наличие прогрессивного и регрессивного краёв + гипопион + иридоциклит.

Анатомическое строение периферической части роговицы оказывает значительное влияние на восстановление её оптической части (на исходную остроту зрения). Так как в лимбе имеются стволовые клетки, то при его повреждении источником для эпителизации роговицы становятся конъюнктивальные клетки (они фенотипически различны). Поэтому происходит неоваскуляризация роговицы, формируется следующая стадия - рубец.

4. Рубец – при этой стадии под эпителием разрастается непрозрачная СТК, формируется помутнение роговицы.

Следует отличать инфильтрат от помутнения роговицы, чтобы определить стадию и назначить соответствующее лечение.

Исходы кератита

Помутнение роговицы разделяют по степени выраженности на:

1. Облачко (nebula) - полупрозрачное помутнение, даже при центральной локализации снижается зрение незначительно

2. Пятно (macula) - беловатое помутнение, значительно снижает зрение при расположении в оптической части

3. Бельмо (leucoma) - плотное помутнение, полная потеря зрения

Клиническая картина

Роговичный синдром (основной):

·        Боль

·        Светобоязнь

·        Слезотечение

·        Блефароспазм

·        Чувство инородного тела

Основная причина – несоблюдение правил гигиены при использовании контактных линз (КЛ). Поэтому при общении с пациентом стоит обратить внимание на анамнез, а также оценить клинику по таблице Эфрона. 

Отличительные черты:

·        Конъюктивальная и перикорнеальная инъекция

·        Возможны гнойные выделения

·        Гипопион стерильный, т.к. бактерия не повредила десцеметову мембрану

·        Прогрессирующие изъязвление может вести к перфорации роговицы или бактериальному эндофтальмиту

·        Внутриглазное давление может быть снижено из-за секреторной гипотонии цилиарного тела, но чаще повышено из-за блокады трабекулярной сети воспалительными клетками.

На практике сложно отличить бактериальные кератиты один от другого, но имеются характерные проявления для некоторых микроорганизмов. Для Гр+ бактерий характерны локальные инфильтраты, а для Гр – диффузные, быстрораспторстаняющиеся.

Как правило, точную этиологию на практике не определяют и назначают инстилляции антибиотика широкого спектра действия.

Однако, существуют случаи, когда важно выяснить этиологию: центральные инфильтраты роговицы, инфильтраты более 2 мм, признаки расплавления стромы роговицы, нет реакции на проводимую ранее антибиотикотерапию, недавно проведенная операция на роговице, подозрение на акантомебное и грибковое поражение.

Лечение

Обязательным условием является соблюдение лечения, соответствующего фазе воспаления. На первых 2-х фазах (инфильтрат и язва) – необходимы местные антибиотики, начиная с фазы очищения язвы (фасетка) – добавляются кератопротекторы, частота закапывания антибиотика уменьшается. 

Небольшие язвы и инфильтраты следует лечить в течение 5-7 дней, крупные инфильтраты лечат несколько недель.

Применение ГКС спорно, так ухудшает эпителизацию и провоцирует грибковый кератит, но при этом значительно снижает распространённость помутнения, особенно при стромальном кератите, когда ярко проявляется иммунная реакция.

Возможны хирургические методы лечения: кросслинкинг, фульгурация, кератопластика.

*подробнее в табл. ниже

Осложнения:

Неправильный астигматизм (из-за неравномерного заживления стромы)

Десцеметоцеле – грыжа задней пограничной мембраны

Кератоувеит

Ползучая язва роговицы

Катаракта

Перфорация роговицы, которая приводит к эндофтальмиту, в тяжелом случае к панофтальмиту – часто при центральной локализации язвы.

Акантомеба – это простейшее, выделяемое из почвы и даже хлорированной воды. Основной причиной является несоблюдение гигиены при использовании линз, а так же травмы роговицы. Очень редкий кератит, является наиболее тяжёлым, так как пациенты нуждаются в лечении более 6 мес, тяжёлая потеря зрения или слепота наступает в 25% случаев.

Клиника - от бессимптомного состояния, ощущения инородного тела, слезотечения, снижения остроты зрения до сильной боли (чаще непропорциональной клинической картине).

Возможны ошибки в диагностике, так как может выглядеть как герпетический кератит (дендритные язвы), поэтому у носителей КЛ следует предполагать наличие Acanthamoeba, пока не будет доказано обратное.

Патогномоничные признаки:

сначала истинные или псевдо- дендриты (похож на герпес), затем они сливаются - образуется кольцевидный шероховатый инфильтрат с радиальными периневральными инфильтратами.

Дифференциальный диагноз с герпетическим:

1) Анамнез использования КЛ

2) Непропорционально сильная глазная боль (в отличие от непропорционально слабой, вторичной по отношению к поражению тройничного нерва при ВПГ)

3) Зернистый многоочаговый паттерн эпителиопатии (в отличие от непрерывного дендритного паттерна при ВПГ)

4) Безэффективность противовирусной терапии

Диагоностика - Конфокальная микроскопия in vivo золотой стандарт определения в быстрые сроки цист.

Лечение в РФ затруднено, т.к. на рынке отсутствуют эффективные препараты (Бролен, Пентамид, Гексамид). Возможная в нашей стране терапия в представлена табл. ниже. Лечение длительное, 20-40 нед под контролем, возможны рецидивы (из-за реактивации резистентных интрастромальных кист).

Часто прибегают к хирургическому лечению (сквозная кератопластика).

Осложнения: перфорация роговицы, трудноизлечимый склерит, так как образует цисты – часто рецидивы!

Возможны 3 варианта заболевания: первичное, вторичное (1-ое после первичного) и рецидив (HSK).

Факторы риска

Операции на роговице (включая кросслинкинг, который может использоваться для лечения других кератитов), местное применение лекарств (ГКС, Латанопрост),  лазерные манипуляции, менее значимо для глазной локализации – стрессы, длительная инсоляция.

Классификация герпетического кератита

1. Эпителиальный (цитопатическое действие вируса) – древовидный (везикулёзный, точечный, звёздчатый), древовидный с захватом стромы, картообразный, краевой.

Точечные помутнения/везикулы сливаются по ходу нервов – древовидый рисунок с луковицами на концах (локальная приподнятость).

2. Стромальный (цитопатическое +иммунное действие вируса)– язва, кератоувеит (метагерпетический), дисковидный (некоторые авторы относят к эпителиальному).

Стромальный дисковидный – округлый инфильтрат в центральной или парацентральной области, может быть с изъязвлением или без.

3. Эндотелиальный (больше иммунное действие вируса)– дисковидный, диффузный и линейный.

Роговичные преципитаты, отёк стромы и эпителия, стромального инфильтрата/неоваскуляризации нет.

*Нейротрофическая кератопатия - как одна из причин (исход)- герпетический кератит, но некоторые выделяют как вид герпетического кератита.

Клиническая картина

1)Древовидное изъязвление роговицы с конечными луковицами

2)Снижена чувствительность (не путать с болью)

Опоясывающий герпес (HZO – Herpeszoster ophtahlmicus) – рецидив вируса ветряной оспы (глазная ветвь тройничного нерва). Выгляди как эпителиальный кератит- точечный кератит или псевдодендриты (отличаются от истинных при ВПГ, что нет терминальных луковиц). Дополнительно сыпь появляется на пораженной стороне лица (лоб, волосистая часть головы).

Диагностика

Чаще является клиническим диагнозом, выявляемым при биомикроскопии с флуоресциновой пробой.

*Описана в таблице ниже.

Лечение

Курс терапии противовирусыми (Ацикловир) описан в таблице.

На сегодняшний день большинство исследований подтверждает, что одновременное применение двух противовирусных препаратов (инстилляции и per os), не способствует более быстрому излечению от ВПГ. При эпителиальном предпочтительнее местное лечение, стромальном - системное

При стромальном кератите без изъязвления допустимо применение ГКС (либо при глаукоме циклоспорин) - т.к. патогенез иммунно-ассоциированный. Тоже самое и при эндотелиальном (системная терапия субъективно быстрее облегчала симптомы), ГКС также применяют, но более длительный курс - 21-25 дней.

Грибковый кератит – встречается редко, но, к сожалению, данный вид кератита на практике сложно заподозрить, диагностировать, а также лечить. Чаще встречаются Candida (дрожжи), Fusarium и Aspergillus (непигментированная нитевидная грибковая инфекция).

Факторы риска

Травмы (включая LASIK), имунносупрессивные состояния (СД) или методы лечения (длительное применение ГКС), синдром сухого глаза, на фоне герпетического кератита.

Клиническая картина

Характерно вялотекущее течение (5-10 дней) и подострая манифестация.

Инфильтрат серо-белый "сухой" кремоподобной структуры, край перистый неровный (часто язва роговицы). Вокруг жёлтая кайма - иммунное кольцо (демаркационная зона из лейкоцитов).

Саттелитный феномен : вокруг инфильтрата очаги спутники (отсевные звёздчатые инфильтраты)

Гипопион куполообразный(его наличие повышает вероятность перфорации роговицы и необходимость кератопластики).

Тонкие линии -гифы, выходящие по краю инфильтрата/язвы в непораженную роговицу.

Для Дрожжей характерен инфильтрат в виде серо-белой «пуговицы», часто язва роговицы с жёлтым дном и плотным отделяемым (похож на бактериальный).

Диагностика

Золотой стандарт - культуральное исследование на грибковых средах +прямая микроскопия.

Лечение

На сегодняшний день противогрибковые препараты не выпускаются на российском рынке в виде глазных капель, поэтому разведение и их применение off lable.

Недостатки при местном применении- недостаточно хорошо проникают в глаз (требуется сделать предварительно соскоб с роговицы), а также непредсказуемая биодоступность - могут вызвать токсико-аллергическую реакцию. Системные противогрибковые средства применяют при распространении инфекции за переднюю камеру.

В половине случаях прибегают к хирургическому лечению ( при десцеметоцелле, перфорации). Поверхностные язвы - конъюктивопластика, диатермокоагуляция или фульгурация, кросслинкинг. Глубокие формы - кератопластика.

Дополнительные меры:

1) При наличии микроперфорации рекомендуется использовать силикон-гидрогелевые терапевтические линзы (защищают от механического повреждения веком)

2) Кросслинкинг - однако, нет доказательств его эффективности при первичном лечении кератита

3) Хирургические методы: ламеллярная и сквозная кератопластики. Первая связана с более низким риском внутриглазного распространения, образования передних синехий, глаукомы и катаракты. При сквозной рекомендуют использовать периферическую иридэктомию

4) Пересадка амнитотической мембраны

5) Тканевой клей – при десцеметоцеле и перфорациях менее 2 мм

Источники:

1. External Disease and Cornea.- The American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course, 2022-2023
2. Oxford Handbook of Ophthalmology 4 edition.
3. Keratitis - EyeWiki, 2023
4. Инфекционный кератит: учебное пособие/ С.В. Труфанов, И.А. Рикс. - Санкт-Петербург:Эко-Вектор,2022. - 63 с.