Кардиопротекция при терапии антрациклинами

Речь об исследованиях и мета - анализах, в которых оценивалась целесообразность применения кардиотропной терапии в качестве медикаментозной профилактики кардиотоксичности при лечении антрациклинами. В качестве такой терапии изучали ингибиторы АПФ, В - адреноблокаторы, спиронолактон, дексаразоксан, статины.

Надо сказать, что попытки кардиопротекции нельзя назвать совсем уж безрезультатными: большинство исследований и мета - анализов действительно свидетельствуют о благоприятном влиянии проводимой кардиотропной терапии, которое, выражалось в уменьшении риска снижения фракции выброса левого желудочка - одного из центральных показателей гемодинамики. 

Однако, если взглянуть в рекомендации европейского сообщества кардиологов по кардиоонкологии, то медикаментозная кардиопротекция пока не обладает статусом "опции с высоким уровнем доказательности" и не рекомендована для рутинного применения у всех пациентов, получающих антрациклины. Почему?

Уменьшение риска снижения фракции выброса левого желудочка - это суррогатная конечная точка. Ее достижение еще не означает снижение риска неблагоприятных кардиологических событий, таких как сердечной недостаточности, госпитализации по поводу сердечной недостаточности либо смерти от кардиоваскулярных причин - пока ни одно исследование и мета - анализ не продемонстрировали благоприятного влияния кардиотропных препаратов именно на эти конечные точки. Их частота в указанных исследованиях либо не оценивалась вовсе, либо - там, где оценивалась - статистически значимого снижения риска этих событий при медикаментозной профилактики не наблюдалось. 

Единственным исключением из этого правила выступает исследование, опубликованное в 2023 году в JACC: CardioOncology, в рамках рамках которого пациенты (N = 99), получавшие в ходе химиотерапевтического лечения SLGT - 2 - ингибиторы, реже нуждались в госпитализации по поводу сердечной недостаточности (OR = 0,0, p < 0.001), чем пациенты, не получавшие указанные препараты (N=834). 

Но, очевидным ограничением этого исследования выступает его ретроспективный дизайн, который, как известно, "опасен" для интерпретации риском присутствия конфаундеров, обладающих потенциальным, но не всегда очевидным влиянием на исходы. Лишь недавно было инициировано проведение исследования EMPACT , которое призвано ответить на вопрос о том, насколько целесообразно применение SLGT - 2 ингибиторов при проведении антрациклиновой химиотерапии - но уже в рамках проспективного исследования.

Резюме

Резюмируя, можно говорить о том, что кардиопротекции при лечении антрациклинами не хватает качественной доказательной базы: исследования, посвященные данному вопросу обладают скромным объемом выборки, суррогатными конечными точками, ретроспективным дизайном - а иногда сочетают в себе все указанные особенности, что затрудняет адекватное применение их результатов в нашей рутинной работе с пациентами.

Поэтому, каждый случай пациента, получающего антрациклины, должен оцениваться через призму кардиоваскулярного риска.

Оценить степень кардиоваскулярного риска при проведении противоопухолевой терапии можно с помощью ряда инструментов - например, онлайн - версии калькулятора HFA-ICOS

При высоком риске пациент должен обсуждаться с кардиологом в индивидуальном порядке.

Подход в виде мультидисциплинарного ведения пациентов с высоким риском кардиологических осложнений при противоопухолевой терапии нашел отражение в последних гайдлайнах по кардиоонкологии европейского общества кардиологов. Это лучшее, что можно предложить пациентам сегодня.

Именно такие пациенты, возможно, могли бы выступать наилучшими кандидатами для кардиопротективной терапии в рамках медикаментозной профилактики и лечения кардиотоксичности противоопухолевой терапии. Но насколько она реально влияет на исходы (например, на риск смерти от ХСН после терапии антрациклинами и не только) покажет только время, которое принесет нам и новые исследования.

Report content on this page