Какая бывает боль: (3) Ноципластическая

В предыдущих постах мы обсуждали ноцицептивную и нейропатическую боль - то есть боль, в которой все понятно. Повреждена либо ткань, и в ней развивается воспаление, либо сама нервная система на каком-нибудь уровне - от периферического нерва до центров обработки боли в головном мозге. И здесь источник боли обычно ясен, он существует, его можно "потрогать", а характеристики боли, которые описывает пациент, помогают его найти.

Но вот когда боль хронизируется, то есть не прекращается через 3 месяца, в дело вступают совсем другие механизмы. И по вопросам учеников я понимаю, что часто врачу сложно понять, что конкретно болит, а лекарства поэтому подбираются наугад - от обезболивающих и миорелаксантов до габапентина (опять упоминаем его :-) и даже вездесущих антидепрессантов.

Так давайте обсудим, что все-таки болит при хронической боли, и почему блокады исходного очага боли и даже анальгетики не помогают.

Когда появляется какой-то источник боли, по чувствительным нервам болевая информация передается сначала в спинной, а затем и в головной мозг, от источников в голове - сразу в ядро тройничного нерва, который находится в верхнем отделе спинного и в продолговатом мозге. Там периферический чувствительный нейрон переключается на следующий нейрон (нейрон 2-го порядка), а затем и на центральные нейроны в таламусе и соматосенсорной коре. Эти болевые импульсы перевозбуждают (сенситизируют) нейроны второго порядка и центральные нейроны, и они начинают генерировать болевую информацию сами по себе. Это электрический процесс, он чем-то похож на эпилепсию. В норме после заживления ткани и прекращения входа болевой информации центральная сенситизация тоже останавливается, и боль прекращается. Однако в некоторых случаях исходного очага боли уже нет, а мозг уже сам эту боль генерирует, так как не может остановить перевозбуждение центральных болевых нейронов. И тогда уже не важно, болит ли что-то в спине или нет, есть или нет напряжение мышц в спине или в лице - боль ощущается все равно и, конечно, обезболивающие, анестетики и миорелаксанты не помогают, ведь они все действуют только периферически и не могут прекратить центральную сенситизацию. А мозг при этом уже любые импульсы, даже неболевые, воспринимает как боль.

Другой механизм, поддерживающий боль в хронической состоянии - это развивающийся дефицит химических веществ, которые подавляют боль (это норадреналин, дофамин и частично серотонин), и повреждение в нейронах, которые обеспечивают подавление (нисходящий тормозный контроль) боли в околоводопроводном сером веществе.

Таким образом, развивается значительный дисбаланс - перевозбуждение систем, генерирующих боль, и недостаток систем, боль подавляющих. Нейроны перестраиваются в дезадаптивную сторону, и такая боль называется ноципластической.

В этом виновато множество причин - от генетики, способствующей легкой хронизации любой боли, до наличия заболевания, протекающего с частой болью (например, мигрень крайне склонна к хронизации, ведь это центральная сенситизация в каждом приступе) и, конечно же, депрессии, которая забирет всю антиноцицепцию.

Поэтому мы и лечим хроническую боль антидепрессантами, ведь они помогают не только при самой депрессии, но и восстанавливают противоболевые системы даже если депресссии нет. Психотерапия также позитивно действует на системы контроля боли. А лучше пока ничего не придумали!