Как простой уход за пациентами на ИВЛ помогает сократить время их пребывания в больнице и сэкономить деньги

Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) — легочная инфекция, которая может возникнуть у пациента, находящегося более 48 часов на искусственной вентиляции легких. Статистика показывает, что частота развития такого вида пневмонии составляет 45,7 случаев на 1000 дней ИВЛ – все зависит от образа жизни и сопутствующих болезней пациента. 

Подвержены этому больше люди, которые имеют болезни легких, сахарный диабет, ишемическую болезнь сердца, курят или имеют стоматологические заболевания. Пациенты с ВАП дольше остаются в отделении интенсивной терапии, и общая продолжительность пребывания в больнице увеличивается на 7-9 дней. В статье мы рассказали об эффективных методах предотвращения ВАП и о методах, которые не работают.

Как возникает ВАП

Самая частая причина — микроаспирация бактерий, которые начинают активно размножаться в ротоглотке и в верхних дыхательных путях. Когда пациент находится без сознания, иммунитет снижается. Это происходит потому, что во рту становится меньше слюны, челюсть остается долгое время в неподвижном состоянии, а на зубах скапливается налет.

Пациент не может самостоятельно поддерживать гигиену полости рта, и поэтому бактерии оккупируют не только полость рта, но и дыхательные пути. 

Что делать для профилактики ВАП пациентам в критическом состоянии 

Профилактика заболеваний чаще выгоднее, чем их лечение, как для государства в целом, так и для человека в частности. Болезнь отнимает физические силы, деньги и время и может привести к смерти. Поэтому бóльшая часть деятельности ВОЗ направлена именно на профилактику заболеваний, в частности, инфекций. Существует несколько доказанных методов профилактики, которые позволяют снизить вероятность развития ВАП и сэкономить затраты и дополнительное время на лечение. 

Гигиена полости рта

Этот процесс включает чистку зубов, десен и языка. Было доказано, что рутинная гигиена полости рта снижает появление пневмонии на 60%. 

Ежедневно дважды в день ухаживающие должны проводить чистку зубов, десен и языка пациента мягкой зубной щеткой. Особенно важно делать упор на чистку десневого и бокового края зубов.

В обычной жизни в слюне каждого человека вырабатывается фермент лизоцим, который уничтожает бактерии. Но в критическом состоянии слюнообразование приостанавливается, и у пациентов часто высыхает слизистая оболочка рта. Это увеличивает риск развития инфекций верхних дыхательных путей. Поэтому исследователи рекомендуют также увлажнять слизистую оболочку рта и губ каждые 2-4 часа.

Исследования на тему использования хлоргексидина в рутинном уходе за полостью рта пациентов в критическом состоянии показали, что хлоргексидин может снизить вероятность образования инфекции, но не защитит от нее на 100%. Для профилактики врачи советуют применять 2-процентный раствор 4 раза в день, если нет медицинских ограничений.

Важно обращать внимание не только на полость рта, но и на подсвязочное пространство. Под эндотрахеальной трубкой скапливается секрет, в котором размножаются бактерии. Регулярное очищение не позволит секрету затекать в трахею и бронхи и уменьшит риск ВАП. 

Экстубация

Одной из важных практик снижения риска ВАП является минимизация воздействия на пациента на ИВЛ. Сократить время на ИВЛ можно следующими способами

1. Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ). Использование НИВЛ обеспечивает вентиляцию легких без интубации. По сравнению с инвазивной вентиляцией этот способ является безопасным для защиты дыхательных путей пациента. Благодаря НИВЛ можно избежать осложнений, связанных с интубацией и ИВЛ, таких как аспирация, ОРДС, вентилятор-ассоциированная пневмония.
2. Ограничение седативных препаратов. Ежедневное прерывание седации и пробное спонтанное дыхание оказались эффективными методами уменьшения поддержки ИВЛ. 

Ранняя реабилитация

Это комплекс мероприятий, направленных на восстановление привычных функций и стабилизацию состояния пациента. Ранняя реабилитация включает физические упражнения, занятия с психологом, физическим терапевтом, эрготерапевтом, а также помощь ухаживающего персонала.

Научные исследования продемонстрировали, что ранняя реабилитация может помочь предотвратить или смягчить последствия постельного режима, улучшить результаты лечения пациентов, а также сократить время пребывания в клинике. Японское исследование 2023 года также подтвердило, что ранняя реабилитация, которая включает вертикализацию и раннюю ходьбу необходима пациентам реанимации для профилактики ВАП.

Введение пробиотиков

При энтеральном питании, когда пища поступает в желудок через зонд, важно поддерживать здоровую микрофлору кишечника. Дело в том, что большинство бактерий, поддерживающих иммунитет, живут в желудочно-кишечном тракте и в дыхательных путях человека. Кишечные бактерии обладают ферментативным механизмом для усвоения пищевых волокон и высвобождения различных метаболитов, прежде всего короткоцепочечных жирных кислот. Эти кислоты изменяют иммунные реакции не только кишечника, но и других участков слизистых оболочек.

Поэтому дисбиоз нормальной кишечной среды является фактором развития респираторных заболеваний. 

Систематический обзор 15 исследований с участием 2039 человек показал, что введение пробиотиков в рацион пациентов поможет снизить частоту развития ВАП. При этом они не влияют на смертность и продолжительность ИВЛ у пациентов реанимации.

Положение тела

Один из методов предотвращения ВАП — приподнятое положение верхней части тела. Врачи советуют поднимать кровать на уровень от 30° до 45° и располагать пациента так, чтобы слюна не скапливалась во рту.

В этом положении улучшается функция мышц диафрагмы, снижается гидростатическое давление в легких, облегчается эвакуация содержимого желудка и движение пищи по кишечнику, уменьшается рефлюкс.

Мытье рук и смена перчаток

Качественный и бюджетный способ снизить частоту возникновения ВАП — уделять внимание обработке рук при контакте с пациентами. Исследования показывают, что усиленное внимание к соблюдению простейших санитарно-гигиенических норм существенно снижало случаи заболевания ВАП в отделении интенсивной терапии. 

Ученые рекомендуют как можно чаще менять перчатки при контакте с дыхательной аппаратурой, после каждой санации подсвязочного пространства, а также при уходе за пациентом.

Методы профилактики, которые не доказали своей эффективности

Исследования показывают, что есть методы, которые не влияют на частоту возникновения вентилятор-ассоциированной пневмонии, не уменьшают продолжительность ИВЛ и не сокращают время пребывания в реанимации. Вот какие из них чаще встречаются на практике.

Профилактика стрессовых язв

Стрессовые язвы – некрозы слизистой оболочки желудка, которые развиваются у пациентов в отделении интенсивной терапии. Происходит это из-за бактериальной колонизации дыхательных путей.

Исследования доказывают отсутствие прямой связи развития стрессовых язв с риском ВАП. Большинство препаратов для профилактики стрессовых язв повышают рН желудка. А это уже способствует активному размножению бактерий и возникновению ВАП.

У пациентов, которые находятся в критическом состоянии и находятся на механической вентиляции легких, риск развития стрессовых язв и ВАП может быть высоким. Для таких пациентов может быть рекомендовано использование противоязвенных препаратов и других методов профилактики, таких как энтеральное питание и мобилизация. Однако у пациентов с низким риском развития стрессовых язв и ВАП применение противоязвенных препаратов не оправдано и может привести к нежелательным побочным эффектам.

Проверка остаточного объема желудка

Раннее энтеральное питание обеспечивает минимальный риск развития вентилятор-ассоциированной пневмонии. Но некоторые исследования говорят о том, что часто этот тип питания перестают использовать из-за недостатка калорий и непереносимости раннего энтерального питания.

Непереносимость связывают с увеличением объема желудка, рефлюксом и, как следствие, повышенным риском развития ВАП.

В связи с этим были проведены исследования, доказывающие отсутствие связи между увеличением остаточного объема желудка и более частым возникновением ВАП.

Выводы

Вентилятор-ассоциированная пневмония возникает у пациентов на искусственной вентиляции легких из-за размножения бактерий вследствие недостаточного ухода за полостью рта и верхними дыхательными путями. Поэтому для предотвращения развития ВАП необходимо:

1. Проводить качественную гигиену полости рта;
2. Минимизировать время нахождения пациента на ИВЛ через неинвазивную вентиляцию легких, ограничение седации и раннюю реабилитацию;
3. Вводить в рацион пациента пробиотики;
4. Сохранять правильное положение тела пациента;
5. Медицинскому персоналу – соблюдать гигиену рук при взаимодействии с пациентами.