Как не пропустить воспалительное заболевание кишечника у ребенка
shchigolevaНаверное, многие врачи и родители слышали о днях, которые посвящают распространению информации о каком-то конкретном заболевании. Но слышали ли вы, что 19 мая является Днем распространения информации о воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК)? К сожалению, в нашей стране до сих пор сохраняется низкая настороженность относительно этого заболевания.
Что же такое ВЗК? Это группа хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта аутоиммунного генеза, включающая:
· болезнь Крона,
· язвенный колит,
· неклассифицируемый колит.
На сегодняшний день эти заболевания постепенно выходят на первое место среди проблем педиатрической гастроэнтерологии, потому что значительно влияют на качество жизни маленьких пациентов, а количество заболевших неуклонно растет1,2,3. Например, в Финляндии заболеваемость детей ВЗК выросла c 7 на 100 000 детей в год в 1987-1990 гг. до 23 на 100 000 в 2011-2014 гг. Стоит отметить, что до 25% всех случаев ВЗК начинаются у в детском возрасте, а своевременная диагностика и адекватная терапия являются ключевым моментом в росте и развитии ребенка, а также уменьшению количества возможных осложнений4.
Природа возникновения ВЗК до сих пор полностью не изучена, однако известно, что в основе лежит взаимодействие 4-х главных факторов:
- генетической предрасположенности,
- дефекта иммунного ответа,
- состава микробиома кишечника,
- факторов окружающей среды.
Т.е. при наличии пускового механизма (триггера), например, перенесенной кишечной инфекции, может запускаться патологический воспалительный процесс в отношении бактерий, в норме живущих у нас в кишечнике. В то же время иммунная система начинает воспринимать клетки собственного организма как патологические, что и приводит к возникновению хронического аутоиммунного воспаления.
Кроме того, существует гигиеническая теория возникновения этих заболеваний, которая подразумевает, что улучшение уровня жизни и изменение диеты приводит к тому, что растущий организм все реже сталкивается с различными бактериальными и паразитарными кишечными инфекциями, борьба с которыми помогает становлению баланса между провоспалительными и противоспалительными компонентами иммунной системы5.
В чем состоит принципиальное различие болезни Крона и язвенного колита?
Болезнь Крона может поражать любой участок желудочно-кишечного тракта, буквально ото рта до анального отверстия, а воспалительный процесс затрагивает всю стенку кишки, что может осложняться формированием стенозов (сужений просвета) кишки на любом уровне, свищей (сообщений между петлями кишки, между кишкой и влагалищем, мочевым пузырем, перианальной область и других локализаций), абсцессов.
Рецидивирующие язвенные, афтозные стоматиты, рецидивирующие парапроктиты и хронические анальные трещины являются показанием для консультации гастроэнтеролога и исключению болезни Крона.
Основные симптомы при этом могут включать:
- Боли в животе (хронические, часто в одной локализации).
- Потерю веса (в отсутствии других объективных причин).
- Хроническую или рецидивирующую диарею (более 4-х недель или более 2-х эпизодов за 6 месяцев). Примесь крови в стуле может отсутсвовать.
- Ночные позывы в туалет.
- Слабость, вялость, потерю аппетита.
- Поражение перианальной области (трещины, свищи, абсцессы, бахромки – кожные наросты).
- Хроническую рвоту.
Кроме того, болезнь Крона может проявляться в виде:
- рефрактерной анемии,
- задержки полового развития,
- задержки роста,
- лихорадки неясного генеза.
В ряде случаев начало заболевания может начинаться с болей в суставах и артрита. Такие неспецифические симптомы нередко приводят к задержке постановки диагноза и позднему назначению терапии.
Язвенный колит, в отличие от болезни Крона поражает только толстую кишку или ее участок и по клинической картине нередко напоминает кишечную инфекцию.
Основные симптомы язвенного колита включают:
- Хроническую или повторную диарею.
- Кровь в стуле (от прожилок до обильной примеси).
- Боли в животе, связанные с дефекацией (во время, до, после).
- Ложные позывы на дефекацию.
- Ночные дефекации.
- Потерю веса.
- Слабость, вялость.
- Лихорадку.
Нередко у детей не так просто различить болезнь Крона и язвенный колит и в таком случае ставится диагноз неклассифицируемого колита.
Все ВЗК могут сопровождаться внекишечными проявлениями (поражением суставов, глаз, кожи, печени, поджелудочной железы).
При яркой клинической картине, как правило, диагноз ставится достаточно быстро, однако, когда она стертая, то больные могут наблюдаться в течение нескольких лет до постановки диагноза.
Как же можно заподозрить ВЗК при столь неоднозначной клинической картине?
Если у ребенка наблюдаются боли в животе на протяжении длительного времени, рецидивирующие эпизоды кашицеобразного стула, рефрактерная к лечению анемия, задержка полового и физического развития, то им показано исследование кальпротектина в кале, как скрининга, и/или консультация гастроэнтеролога.
Кроме того, у детей с суставным синдромом тоже рекомендуется исследование кальпротектина в кале, т.к. поражение суставов может предшествовать кишечной симптоматике.
Фекальный кальпротектин - белок продуцируемый нейтрофилами слизистой оболочки кишечника, его повышенные значения являются показанием к консультации гастроэнтеролога и комплексному обследованию, включающему эндоскопическое исследование толстой кишки с осмотром подвздошной кишки с поэтажной биопсией слизистой оболочки, которое является золотым стандартом диагностики6–9.
Важно понимать, что ВЗК у детей перестают быть редкой патологией, и сохранять настороженность относительно данной группы заболеваний.
Литература:
1. McGovern D, Kugathasan S, Cho JH. Genetics of inflammatory bowel diseases. Gastroenterol Clin Biol. 2016;149(5):890-898. doi:10.1053/j.gastro.2015.08.001.Genetics
2. Sýkora J, Pomahačová R, Kreslová M, Cvalínová D, Štych P, Schwarz J. Current global trends in the incidence of pediatric-onset inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2018;24(25):2741-2763. doi:10.3748/wjg.v24.i25.2741
3. Martín-de-Carpi J, Rodríguez A, Ramos E, et al. Increasing Incidence of Pediatric Inflammatory Bowel Disease in Spain (1996–2009). Inflamm Bowel Dis. 2013;19(1):73-80. doi:10.1002/ibd.22980
4. Bolia R, Rajanayagam J, Hardikar W, Alex G. Impact of Changing Treatment Strategies on Outcomes in Pediatric Ulcerative Colitis. Inflamm Bowel Dis. April 2019. doi:10.1093/ibd/izz072
5. Kim DH, Cheon JH. Pathogenesis of Inflammatory Bowel Disease and Recent Advances in Biologic Therapies. Immune Netw. 2017;17(1):25. doi:10.4110/in.2017.17.1.25
6. Duricova D, Leroyer A, Savoye G, et al. Extra-intestinal Manifestations at Diagnosis in Paediatric- and Elderly-onset Ulcerative Colitis are Associated With a More Severe Disease Outcome: A Population-based Study. J Crohn’s Colitis. 2017;11(11):1326-1334. doi:10.1093/ecco-jcc/jjx092
7. Ruemmele FM, Veres G, Kolho KL, et al. Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric Crohn’s disease. J Crohn’s Colitis. 2014;8(10):1179-1207. doi:10.1016/j.crohns.2014.04.005
8. Turner D, Ruemmele FM, Orlanski-Meyer E, et al. Management of Paediatric Ulcerative Colitis, Part 1. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;67(2):257-291. doi:10.1097/MPG.0000000000002035
9. Turner D, Ruemmele FM, Orlanski-Meyer E, et al. Management of Paediatric Ulcerative Colitis, Part 2. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;67(2):292-310. doi:10.1097/MPG.0000000000002036