«К сожалению, у меня для Вас плохие новости!»…

«К сожалению, у меня для Вас плохие новости!»… 

Сделав небольшую паузу, собравшись с силами я говорю пациенту, что мне жаль, но обследование показало раковую опухоль. А после этого подробно объясняю какое у болезни распространение, какие имеются последние достижения в лечении той или иной опухоли, насколько они применимы в данной ситуации, как я могу помочь. Примерно так я выстраиваю свой диалог после получения согласия пациента на сообщение результатов обследования. Отказы от пациентов я слышу не очень часто (с такими пациентами нужно разговаривать очень осторожно и долго). 

Зато слышал тысячи отказов от родственников, от других врачей, от преподавателей в институте – «отказов» сообщать плохие новости. Когда я был в университете нам некоторые преподаватели старой школы еще вполне серьезно говорили о том, что сообщать смертельный диагноз неэтично и нужно говорить мягко, чтобы не расстроить, используя эвфемизмы и рекомендуя ставить в диагноз либо «непонятные» формулировки, типа Cr. или Bl., либо вообще не вынося в диагноз, оставляя это в описании исследования. Позже, даже на обходах в онкологических учреждениях мы говорили эвфемизмами типа «секундарные изменения», или обозначая стадию использовали интервалы в музыке: терция или кварта. У пациента Терция, блин. Доктор, а что это значит. Ничего особенного. Так нас учили, да. 

Это сложный текст, но я давно хотел его написать. 

Что тут сказать? 

Говорить плохие новости в российской медицине не учат и, как следствие, многие врачи просто избегают этих разговоров. Я помню свое первое столкновение с такой ситуацией, когда я будучи в интернатуре сказал врачу с которым работал, что у нашего пациента по результатам анализа крови имеется гепатит С. Будучи неподготовленным к таким ситуациям я рассчитывал, что доктор пойдет вместе со мной на этот разговор или хотя бы подскажет как его выстраивать. Но совет был примерно следующий: «ты там как-нибудь в истории болезни мельком укажи об этом, только в диагноз не выноси, а там врач в поликлинике по месту жительства пусть разбирается». Уж он то разберется, да… 

Родственники не менее частая причина неведения. Уже вот бабушка на химиотерапии берет дочь за руку и говорит, что она все уже понимает, но нет, дочь как мантру повторяет, что мы «делаем лечебную капельницу, у тебя просто «гастрит». И очень просят, а в частных клиниках просто требуют не говорить. И вот вовлеченный в это врач уже заходит в сестринскую и просит «аккуратнее» общаться с бабушкой. 

Кто виноват? 

Этот вечно звучащий и от этого не менее глупый вопрос лишь порождает новый виток проблем, соединяя одну ложь с другой. Как будто найдя крайних можно решить проблему. У нас во всем так – не решаем проблемы, ищем крайних. Мое мнение, что конкретных виновных нет. Такая культура, так повелось.

Защищая позицию врачей я бы хотел, чтобы каждый задумался на тему: А как это вообще сообщать плохие новости? Как это с точки зрения эмоций? Что при этом должен чувствовать врач? Не боится ли он? Попытайтесь представьте себя на месте врача, сообщающего пациенту, что прогноз его крайне неоптимистичный. Я могу точно сказать, что это неприятный во всех отношениях разговор, к которому сложно подготовиться и которому сложно научиться самому, чтобы это было правильно, человечно и приводило к продуктивному продолжению диалога. 

«Да не рассказывайте мне доктор о современном лечении, зачем? Вы уже все сказали…» 

Нет такого курса в институтской программе российских медицинских вузов, а среди наставников мало тех, кто будет учить этому ввиду того, что не всегда хорошо это делают, точно потому не любят этих разговоров и в большинстве сами стараются их избегать. 

Родственники? Их можно понять с одной стороны – это проявление любви и заботы, которые выражают все по – разному и как умеют. Их то точно никто не будет учить. Благими намерениями, как говорится в известной мудрости…

И вот так вот десятки тысяч пациентов не знают своего диагноза или не узнают его сразу, потому что, либо врачи не рассказали, либо родственники не захотели травмировать. 

Почему это плохо?

Каждый человек имеет право знать свой диагноз, конечно если он этого хочет. У него нужно спросить. Кто-то не хочет знать и это его выбор, такое тоже нужно уметь уважать. По данным результатов разных опросов проведенных и опубликованных в западных научных журналах количество пациентов, которые бы хотели знать всю правду о своем диагнозе составило около 96%, а в случае онкологического заболевания около 90%. Только 3% не хотят знать о плохих новостях, а остальные хотят чтобы это решил доктор. По моим личным наблюдениям цифры сопоставимы для России, может чуть больше тех кто, не высказывает конкретного ответа и доверяет решение этого вопроса врачу – преимущественно пожилые. Опять же пережиток всеобщего советского патернализма.

Также нужно иметь ввиду, что есть те, кто все понимает и трезво оценивает ситуацию, но просто не хочет говорить об этом. Как пример могу привести пациента, который приходит к онкологу с конкретной жалобой, например, с вопросом что сделать с питанием, чтобы по – возможности набирать вес в тот момент когда есть растущая опухоль, которую можно попробовать лечить. Но у пациента по питанию вопрос – про опухоль он уже все знает и не хочет говорить на эту тему. 

Другая, но не менее важная причина заключается в том, что пациент, который не знает о плохом диагнозе не подготовлен к тому, что его ждет в последующем. Представьте, что Ваш любимый человек узнает о своем диагнозе против своей воли только в самый последний момент, когда он не сможет распорядиться своим временем, организовать свои дела и даже просто попрощаться. А главное выбрать как и где провести оставшееся время.

Что делать?

Учиться разговаривать и главное разговаривать честно. Всем. Сегодня есть научно обоснованные протоколы сообщения плохих новостей, которые показали свою эффективность, а главное, структурировали этот сложны разговор на отдельные этапы и дали инструкции. Учиться разговаривать с родственниками это отдельная история, тут нужно быть хорошим психологом и специальных алгоритмов нет. Я долго проговаривал в себе фразы, на случай если придется отказывать родственникам пациентов, которые не хотят оглашать диагноз не спрашивая при этом самого пациента, но на практике мне почти не пришлось так делать. Оказалось, что имея достаточное время, заранее подготовившись к разговору и объяснив родственникам простым и честным языком суть вышеизложенного, подавляющее большинство в итоге соглашаются.  

И главное и наверно самое сложное, лично для меня так было во всяком случае, нужно научиться спрашивать пациента, чего он хочет.