[J35.2] Гипертрофия аденоидов.

Введение.

Эта статья посвящена определению и диагностике аденоидной гипертрофии.

Аденоидная ткань и гипертрофия аденоидов.

Аденоиды представляют собой скопление лимфоэпителиальной ткани в верхней части носоглотки. Так же как и остальные миндалины аденоиды являются частью "Кольца Вальдейера-Пирогова", группы лимфоэпителиальных органов, которая также включает трубные миндалины в носоглотке и язычную миндалину. В совокупности эти миндалины участвуют в иммунной системе слизистой оболочки глотки. Они стратегически расположены на входе как в желудочно-кишечный тракт, так и в дыхательные пути, где они служат вторичными лимфоидными органами, инициирующими иммунные реакции против антигенов, попадающих в организм через рот или нос. Аденоиды являются местами постоянной стимуляции клеток иммунитета. Наибольшая иммунологическая активность миндалин обнаруживается в возрасте от 3 до 10 лет, именно по этому в это время они наиболее заметны и впоследствии демонстрируют инволюцию.

Что есть норма анатомически?

Соотношение аденоидов и носоглотки было впервые описано в 1979 году Fujioka и др. Они попытались измерить его у большого количества здоровых детей.

В 1989 году было опубликовано исследование, в котором определили, что среднее значение коэффициента AN (соотношение А к N) для детей, отобранных для аденоидэктомии, составило 0,71.

Параллельно был проведен опрос родителей о наличие у ребенка явлений обструкции дыхания и сделан вывод, что коэффициент AN превышающий 0,71, может считаться показателем патологического увеличения аденоидов.

Более поздних, современных исследований нет по причине изменения отношения к аденоидной гипертрофии.

Что есть норма клинически?

С клинической точки зрения норма - это увеличение аденоидов любой степени выраженности, которая не приносит жалоб. Именно по этому "аденоиды 3 степени" не надо "срочно удалять", а "аденоиды 1 степени" могут потребовать терапии.

Перед исследованиями, связанными с размером аденоидов и их соотношением с носоглоткой, которые проводят в настоящее время, стоят более актуальные запросы чем ответ на вопрос "что есть норма анатомически", по причине отсутствия в этом необходимости.

Распространенность.

В июне 2017 года был проведен метаанализ 21 исследования. Была обработана информация по 2794 пациентам. По результатам этого метаанализа можно сказать, что распространенность аденоидной гипертрофии составляет от 42% до 70%.

Так что же такое аденоидная гипертрофия?

Большинство авторов сходятся в том, что правильно говорить о гипертрофии аденоидов только тогда, когда есть жалобы, есть патологические процессы. А если нет жалоб, то нет и гипертрофии аденоидов, несмотря на то, что инструментально подтверждено их наличие и то, что они занимают некий объем от полости носоглотки.

Диагностика гипертрофии аденоидов как причины обструкции дыхания.

Аденоидная гипертрофия является одной из наиболее распространенных причин нарушения носового дыхания у детей и подростков, но она не является единственной. У одного и того же пациента может быть несколько причин назальной обструкции. В результате возникает беспокойство относительно того, может ли одна только аденотомия купировать обструкцию, если другие возможные факторы не будут устранены. Однако опубликованной информации на этот счет недостаточно. В исследовании 2020 года обнаружено, что у большинства детей после аденоидэктомии прошли явления "аденоидного типа лица", но у небольшого числа пациентов данные жалобы сохранились. Это исследование только подтвердило "остроту" вопроса.

Эндоскопия носоглотки.

В настоящее время золотым стандартом диагностики (чувствительность 95%, специфичность 92%) причин обструкции является эндоскопическое исследование аденоидной ткани. Во время эндоскопического исследования мы можем подробно осмотреть полость носа и ее патологию (искривление перегородки носа, увеличение нижних носовых раковин), а так же носоглотку, состояние аденоидной ткани, исключить прочие новообразования носоглотки. Оценить размер свободных от аденоидной ткани дыхательных путей. Мы можем оценить состояние глоточного отверстия слуховой трубы, патологию тубарных валиков. У эндоскопического исследования есть один большой минус - это инвазивная процедура. Она безболезненная, но достаточно неприятная, так что не каждый ребенок даст ее провести.

Не везде в наших реалиях эндоскоп есть. В этом разделе мы обсудим насколько целесообразно выполнение RG носоглотки, а так же других методов диагностики назальной обструкции:

• компьютерная и магнитно-резонансная томография
• риноманометрия

Рентгенография носоглотки.

В январе 2019 года был проведен метаанализ исследований, посвященным назначению рентгенографии носоглотки у пациентов с целью выявления гипертрофии аденоидов. Важным условием при отборе статей было выполнение и RG и эндоскопии.

Было установлено, что рентгенография носоглотки остается самым распространенным методом диагностики в виду ее простоты, легкодоступности и дешевизны. Но так же было установлено, что хоть чувствительность и была высокой, но вот специфичность - низкой. Боковая рентгенография полезна для правильного выявления наличия гипертрофированных аденоидов (высокая чувствительность). Однако она плохо визуализирует открытые дыхательные пути, что приводит к ряду ложноположительных диагнозов почти в 40% случаев (низкая специфичность), когда размер аденоидов или мягкого неба невелик, но пространство дыхательных путей также невелико. Кроме того, изменения в положении пациента также важны, поскольку тип дыхания во время рентгенографии оказывает сильное влияние на внешний вид мягких тканей носоглотки и верхних дыхательных путей. Боковые изображения рентгенограммы должны быть получены во время носового вдоха, когда мягкое небо расположено низко, а переднезадний диаметр полости носоглотки максимален. Снимки, сделанные во время выдоха, приведут к ложноположительному диагнозу сужения полости носоглотки, вызванного поднятием мягкого неба во время выдоха. Как объяснить ребенку 2.5 лет, когда вдохнуть а когда выдохнуть? Никак.

Основным ограничением этого метода является то, что трехмерная (3D) структура дыхательных путей представляется в виде двумерного (2D) изображения. Только на боковых снимках нельзя точно оценить мягкие ткани, а объемная оценка невозможна, поскольку наложение многочисленных структур может привести к большим изменениям в дыхательных путях на 2D-изображениях.

Компьютерная томография.

Конусно-лучевая компьютерная томография является клинически простым, надежным и неинвазивным инструментом, который позволяет одновременно визуализировать всю структуру и поперечный разрез носоглоточных дыхательных путей и помогает в измерении размера аденоидов, а также объема дыхательных путей у детей с аденоидной гипертрофией.

КТ обладает высокой чувствительностью и высокой специфичностью, но на площадь и объем всех верхних дыхательных путей влияют многие факторы, такие как длина дыхательных путей, толщина мягкого неба, осевая площадь дыхательных путей и положение пациента, а так же сам процесс дыхания. Задерживал ли пациент дыхание во время исследования? Или в момент выполнения исследования он вдохнул? Выдохнул?

После выполнения КТ мы получим красивую трехмерную картинку, 3D моделирование, некие цифры, которые должны сказать нам об обструкции дыхательных путей. Но, к сожалению, это пока лишь теория и нарабатываемая база знаний. На сегодняшний день нельзя сказать, что у ребенка с таким-то объемом сужения дыхательных путей в N миллиметров на уровне носоглотки и аденоидов обязательно есть обструкция дыхания и возникла она именно по причине гипертрофии аденоидов.

Риноманометрия.

В январе 2021 года был опубликован метаанализ статей, посвященных диагностике обструкции дыхания, вызванной аденоидной гипертрофией, путем выполнения риноманометрии.

Риноманометрия – это диагностическая процедура, позволяющая оценить проходимость дыхательных путей. В процессе выполнения теста (необходимо дышать в оливы или специальную маску) регистрируется график, на котором видно, где происходит уменьшение потока воздуха и с его скорость, а так же где повышается или понижается давление потока.

Основная проблема заключается в том, что не существует эталонного теста для оценки результатов. Как следствие, трудно установить полезность риноманометрии в процессе диагностики аденоидной гипертрофии. Как минимум необходимо выполнить тест дважды - до и после удаления аденоидной ткани. Помимо этого риноманометрия имеет слабые места, которые следует принять во внимание. Одной из главных проблем является время, необходимое для проведения теста, которое может занять до 20 минут. Вторая проблема заключается в том, какой тип риноманометрии следует использовать. В идеале, для оценки обструкции дыхания аденоидной тканью следует выбрать задний, а не передний тест, поскольку именно он измеряет сопротивление под гипертрофированной аденоидной тканью, а не перед ней. Однако задний тест нелегко переносится детьми, поскольку он требует помещения пластиковой трубки в ротоглотку. Третья проблема заключается в том, что нормальные значения сопротивления меняются с возрастом, что может привести к затруднению интерпретации для случаев, находящихся в границах нормы.

Вывод.

До сих пор не существует идеального метода диагностики гипертрофии аденоидов. Поэтому хорошо использовать комбинацию всех имеющихся в настоящее время инструментов с высокими уровнями специфичности и чувствительности, поскольку они предоставляют дополняющую, а не дополнительную информацию. 

Аллергия и аденоиды.

Аллергия может быть важным фактором риска развития аденотонзиллярной патологии у детей, но в литературе имеются противоречивые данные.

В 2021 году вышел большой метаанализ 21 статьи, собрав таким образом все имеющуюся информацию по этой теме за последнее десятилетие.

Что мы знаем. 

Исследование подтвердило связь между аллергией и сочетанной адено-тонзиллярной патологией, а так же изолированной аденоидной гипертрофией, в то время как связи между аллергией и изолированной гипертрофией небных миндалин нет.

Аллергия практически никогда не является причиной обструкции, но она может ухудшать течение болезни и повышать риск недостаточного эффекта как от консервативного, так и от хирургического методов лечения.

Но нельзя упускать из виду, что миндалины и аденоиды меняют свой размер в зависимости от возраста, с максимальным их ростом между 3 и 8 годами, и поэтому все результаты исследований необходимо оценивать соответствовать возрасту, чтобы сделать правильные выводы. Кроме того, положительные реакции на прик-тесты могут сильно зависеть от возраста, так как аллергены по-разному экспрессируются в разных возрастах.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и аденоиды.

В октябре 2018 года опубликован анализ 6 исследований (548 человек), которые были выбраны, как наиболее качественные и прошедшие строгий отбор качества. Доказана сильная связь между гипертрофией аденоидов и ГЭРБ. Но надо помнить, что у детей ГЭРБ достаточно редкая патология, которая проявляется не только назальными симптомами.

Так же есть исследования о том, что ИПП (ингибиторов протонной помпы), которые используются в терапии ГЭРБ, не показали эффективности в лечении гипертрофии аденоидов. Пациенты были разделены на две группы, одни получали ИПП, вторый получали плацебо. Улучшение наступило в обоих группах.

Лечение.

Для того, чтобы понять, что мы лечим, нужно вернуться в самое начало статьи и еще раз прочесть вот это:

Исходя из данного предложения можно сделать вывод, что мы не стремимся лечить "3 степень увеличения" и сделать из нее "хотя бы 2 степень".

Так что же мы лечим? Мы лечим гипертрофию аденоидов. А гипертрофия аденоидов это наличие жалоб, патологических процессов. А если нет жалоб, то нет и гипертрофии аденоидов, несмотря на то, что инструментально подтверждено их наличие и то, что они занимают некий объем от полости носоглотки.

В основном, жалобы, которые возникают при гипертрофии аденоидов связаны с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС), по этому ряд исследований по лечению гипертрофии аденоидов в своих целях ставит как раз изучение эффективности препаратов по купированию СОАС, а не гипертрофии аденоидов.

Консервативное лечение.

В настоящее время в основе консервативного лечения гипертрофии аденоидов лежат препараты из групп иГКС и антилейкотриеновых препаратов.

иГКС.

В 2015 году вышло большое исследование касательно эффективности иКГС (мометазон и пр.) при гипертрофии аденоидов.

Было отобрано 8 РКИ, которые были объединены в один мета-анализ. После использования иГКС наблюдалось значительное улучшение степени заложенности носа, храпа, кашля, ринореи по сравнению с контролем. 

Так же наблюдалось улучшение у пациентов с экссудативным отитом, протекающим на фоне гипертрофии аденоидов. 

Антилейкотриеновые препараты.

Все исследования по поводу применения монтелукаста у детей с гипертрофией аденоидной ткани построены вокруг СОАС. Вне зависимости, исследовали монотерапию монтелукастом или сравнивали монтелукаст+иГКС и их мононазначения.

Исследования показали, что на фоне использования монтелукаст улучшилось дыхание, уменьшились симптомы СОАС и уменьшился объем аденоидов у детей с легкой степенью СОАС.

Комбинированная терапия.

Комбинированная терапия не показала превосходство над монотерапией монтелукастом или иГКС, но удалось установить, что при комбинированной терапии время наступления эффекта меньше, чем при монотерапии.

Важно.

Все исследования оценивают результат после трех месяцев терапии. Да, эффект будет значительно раньше, но этот эффект скорее всего будет не достаточным, что может снизить комплаентность родителей и заставит их искать альтернативные варианты терапии.

Хирургическое лечение.

Хирургическое лечение гипертрофии аденоидов состоит в их удалении - аденотомии.

Чем в настоящее время проводят удаление?

Одним из лучших инструментов для хирургии в настоящее время является микродербридер (шейвер).

Шейверная аденотомия под эндоскопическим контролем в настоящее время является самым безопасным, щадящим и качественным методом удаления аденоидной ткани.

Так же может быть использован коблатор - специальный элетрокоагулятор с низкотемпературным воздействием на ткани.

Старый добрый аденотом. Он уступает микродебридеру и коблатору, но имеет место быть в их отсутствие. Главное, чтобы был эндоскопический контроль выполняемой операции.

Показания к хирургическому лечению.

• Отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии на протяжении 3 месяцев с сохранением назальной обструкции (выраженной заложенности носа)
• Частые острые средние отиты - более 4 за год или более 3 за пол года.
• Частые острые бактериальные синуситы - более 4 за год или более 3 за пол года. Частые острые бактериальные синуситы - более 4 за год или более 3 за пол года. Но у детей диагностировать именно риносинусит бывает достаточно трудно. Иногда приходится прибегать к эндоскопии полости носа на приеме.
• Длительно протекающий экссудативный отит, не поддающийся консервативной терапии - более 3 месяцев при двустороннем процессе, более 6 месяцев при одностороннем процессе.
• Остановки дыхания во сне - один из симптомов тяжелого СОАС. В настоящее время достаточно спорный пункт, так как на фоне проводимой консервативной терапии остановки дыхания во сне получается купировать за достаточно быстрый срок.

Рецидив.

Могут ли аденоиды рецидивировать и вырасти вновь?

В июле 2020 года на этот вопрос ответили в обзорной статье. Были проанализированы все статьи с 1995 по 2020 год. А это значит, что был проведен анализ всех возможных методов хирургического лечения.

Частота ревизионной аденоидэктомии в этом исследовании составляет 2%. Чаще всего это были пациенты с сопутствующими заболеваниями в виде аллергического ринита и астмы, что косвенно подтверждает написанное в разделе про связь аллергического ринита и аденоидов.

Заключение.

В этой статье собрано все, что есть в настоящее время по поводу гипертрофии аденоидов, и что может быть вам интересно к прочтению.
Более сложные и узкие темы, например гипертрофия аденоидов у детей с расщелиной неба, требуют отдельных статей и разборов.

Будьте здоровы и дышите свободно!