История болезни "рецидивирующий бронхит" у ребенка 2-х лет - Медицина история болезни

Главная

Медицина
История болезни "рецидивирующий бронхит" у ребенка 2-х лет

Анамнез. Предварительный диагноз. Клинический диагноз. Дифференциальный диагноз: острый бронхит, бронхолит или обструктивный бронхит, хроническая пневмония, рецидивирующий бронхит. Окончательный диагноз на основе анамнеза и клинического обследования.


посмотреть текст работы


скачать работу можно здесь


полная информация о работе


весь список подобных работ


Нужна помощь с учёбой? Наши эксперты готовы помочь!
Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с
политикой обработки персональных данных

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Ижевская государственная медицинская академия
Основной: Рецидивирующий бронхит. ДН-0
Внебольничная пневмония, атипичная.
Основной: Рецидивирующий бронхит. ДН-0
При поступлении жалобы на приступообразный сухой, иногда - влажный кашель, возникающий чаще в ночное время до трех раз за ночь. Продолжительность приступов до 40 минут.
Так же жалобы на снижение аппетита, плохой сон, вялость, беспокойство.
Кашель беспокоит с 4-х месячного возраста. В 6,5 месяцев проконсультирован у пульмонолога, патологии не выявленно. В июле 2007 года ребенок находился на стационарном лечении в ЦРБ с диагнозом: Острый простой бронхит. С июля по ноябрь 2007 года 5 раз перенес ОРВИ. 19.11.07 поступил в РДКБ с целью уточнения диагноза и лечения.
Преэклампсия средней степени тяжести на фоне первичной АГ I.
Роды преждевременный в 35-36 недель, операция кесарево сечения.
Внутриутробная гипоксия плода. Оценка по шкале Апгар: 7-8 баллов.
При рождении масса: 2290 г., длинна: 49 см.
Диагноз при рождении: постгипоксическая энцефалопатия.
К груди приложен на вторые сутки. Лактация нормальная.
Время отпадения пуповины: четвертые сутки.
Состояние ребенка и матери при выписке удовлетворительное.
Развитие на первом году жизни по возрасту. В 1 год молочные зубы 4/4
Вскармливание естественное с рождения до 1 месяца.
ОРВИ 4-6 раза в год. Постгипоксическая энцефалопатия. Острый бронхит 2007г.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Наследственность отягощена со стороны отца в семье случай туберкулеза.
Мать - ***** ***** ******, 38 лет. Образование средне специальное, товаровед.
Жилищные условия, материальная обеспеченность семьи удовлетворительная.
Эпидемиологический анамнез без особенностей, контакта с инфекционными больными, больными ВИЧ отрицают, был контакт с больным туберкулезом.
Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, настроение ровное, спокойное.
Физическое развитие ниже среднего, негармоничное.
Кожные покровы чистые, бледные. Параоральный, параорбитальный цианоз
Ногти гладкие, блестящие, розового цвета. Края гладкие, поперечной исчерчености нет.
Волосы пигментированы, растут равномерно, перхоти, педикулеза нет.
Кожа эластичная, влажность повышена. Дермографизм белый, исчезает через несколько секунд.
ПЖК распределена равномерно, по мужскому типу. Отеков нет.
Повышенного питания, упругая. Тургор тканей сохранен.
Увеличение подчелюстных л/у до II размера с обеих сторон. Безболезненн, эластичны, подвижны.
Развитие мышечной системы среднее, симметричное.
Тонус мышц сохранен, на симметричных местах одинаков. Пассивные и активные движения в полном объеме. При пальпации болезненности в мышцах нет.
Походка правильная. Голова округлой формы, симметричная, мозговой череп преобладает над лицевым.
Глазные щели симметричны, края ушных раковин на одном уровне. Прикус прямой, верхние резцы поражены кариесом.
Грудная клетка цилиндрическая, симметричная, осанка правильная, физиологические изгибы позвоночника умеренно выражены. Правые и левые конечности одинаковой длинны, пропорциональны.
Кости плотные, гладкие, при пальпации и перкуссии безболезненны.
Дыхание через нос затруднено, выделения слизистого характера, скудные. Кашель чаще сухой, мокрота отделяется с трудом, голос не изменен. Дыхание смешанного типа, ритмичное, ЧДД - 32 движений в минуту. Объективных признаков одышки нет.
Участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания симметричное, выбухания/западения межреберных промежутков не наблюдается.
Слизистая оболочка зева, задней стенки глотки гиперемирована. Миндалины не изменены.
Грудная клетка резистентна, при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание над симметричными участками легких не изменено, шума трения плевры, крепитации нет. Экскурсия грудной клетки 2 см.
Перкуторный звук с коробочным оттенком.
Активная подвижность нижних границ легких:
Симптомы увеличения внутригрудных лимфоузлов отрицательно
Дыхание пуэрильное, патологических изменений дыхания нет. Хрипов, шума трения плевры, крепитации нет. Бронхофония проводится в виде неясного бормотания.
Грудная клетка обычной формы, деформации, втяжения межреберных промежутков нет. Пульсации крупных сосудов, набухлости вен нет.
Верхушечный толчок визуально не определяется. Эпигастральной пульсации нет, форма пальцев обычная.
Верхушечный толчок локализуется в V межреберье, на 1 см кнаружи от средино-ключичной линии, площадь 1х1 см., ритмичный, средней силы и высоты.
Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательно.
Пульс синхронный, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, средней силы и величины. ЧСС 124 удара в минуту.
Границы относительной и абсолютной тупости сердца:
1,5 см кнаружи от средино-ключичной линии
Посередине между левой сосковой и средино-ключичной линией
Сердечные тоны ясные ритмичные. В первой и второй точках аускультации I тон громче II. В третьей и четвертой точках II тон громче I. Усиления/ослабления, акцентуации тонов нет. На верхушке сердца выслушивается систолический шум. Шум не проводится, с тонами сердца не связан, при глубоком вдохе, перемене положения (из вертикального в горизонтальное) исчезает.
Живот плоский, симметричный. Брюшная стенка участвует в дыхании, видимой перистальтики нет.
Болезненности, напряжения брюшной стенки нет.
Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного тяжа диаметром 1,5-2 см, не урчит, смещаемость 1-1,5 см. Слепая кишка мягкая, эластичная, безболезненная, диаметр 3-3,5 см. Терминальный отдел подвздошной кишки безболезненный, не смещается, диаметр 1 см. Восходящая ободочная кишка диаметром 1,5 см, эластичная, безболезненная, смещаемость 1-2 см. Нисходящая ободочная диаметром 2 см, безболезненная, мягкая, урчит.
Большая кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде умеренно плотного цилиндра, диаметром 1,5-2 см. безболезненна, не урчит, смещаемость 1,5 см.
Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Нижний край безболезненный, острый, гладкий, эластичный.
Зона Шофара, точки проекции поджелудочной железы безболезненны. Пузырные симптомы отрицательно. Селезенка не пальпируется.
Свободной жидкости в животе нет. При аускультации перистальтика отсутствует. Стул регулярный, оформленный, без особенностей.
Кожные покровы физиологической окраски, одутловатости, отеков нет. В области поясницы без особенностей.
Почки по Боткину и Образцову не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурических расстройств нет.
Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательны. Нистагма нет.
Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Хвостека, Труссо, Люста отрицательны.
Тонус мышц избирательно повышен. Спонтанной моторики нет. Сухожильные рефлексы, черепно-мозговая иннервация симметричны. Менингиальные симптомы отрицательно. Внимание и память не нарушены.
Задержка речевого развития. Говорит с 1г 2мес. Словарный запас в 1г 11мес 8 слов.
На основании собранных данных у больного выявлены следующие синдромы:
Астеновегетативный синдром (жалобы на снижение аппетита, плаксивость, плохой сон, вялость, беспокойство, отставание в физическом развитии)
Респираторный синдром (жалобы на приступообразный сухой кашель, возникающий чаще в ночное время; единичные проводные хрипы над поверхностью легких, перкуторный звук с коробочным оттенком, заложенность носа, параоральный и параорбитальный цианоз)
Эти синдромы могут указывать на различные заболевания, такие как: острый бронхит, бронхолит, хроническая пневмония и рецидивирующий бронхит. Для уточнения диагноза необходимо провести следующие дополнительные исследования:
А так же назначить консультации специалистов:
Данные лабораторных методов исследования:
2. Белковые фракции: 19 ноября 25 ноября Норма
эпителий плоский: 1-2-1 в поле зрения
5. Рентгенография грудной клетки в прямой проекции
Заключение: на фоне повышенной воздушности легочной ткани обнаружено симметричное усиление легочного рисунка и незначительное расширение корней легких. Данных за пневмонию нет.
ЛОР: Острый двусторонний катаральный ринит.
Невролог: РОП ЦНС, задержка речевого развития, двусторонняя пирамидная недостаточность нижних конечностей.
Основным синдромом острого бронхита является сухой, часто навязчивый кашель, иногда сопровождающийся болями в загрудинном пространстве и чувством сдавления в груди. С развитием болезни кашель становится продуктивным и смягчается. Аускультативно ОБ проявляется диффузными сухими средне- и крупно пузырчатыми хрипами, изменяющимися при кашле. Перкуторные изменения отсутствуют. Гематологические сдвиги неспецифичны и зависят от этиологии бронхита. Возможно повышение СОЭ, небольшой нейтрофилез со сдвигом влево, на фоне нормального или чуть сниженного числа лейкоцитов. Рентгенологическая картина у таких больных сводится к незначительному усилению рисунка, чаще в прикорневой зоне. Длительность неосложненного простого бронхита обычно не превышает двух недель.
Бронхолит или обструктивный бронхит характеризуется наличием одышки, чаще инспираторной, до 60-70 движений в минуту. На вторые - третьи сутки у больного иногда развивается цианоз. Кашель носит сухой характер. Дыхательные расстройства постепенно нарастают, чаще на фоне субфебрильной температуры. Ребенок становится беспокойным, иногда возможна рвота. При аускультации выслушиваются множественные мелкопузырчатые хрипы на фоне удлиненного свистящего выдоха. Перкуторно определяется повышенная воздушность грудной клетки (коробочный оттенок), уменьшение границ тупости сердца, опущение нижней границы легких. Рентгенологически определяют вздутие легких, усиление бронхолегочного рисунка. Заболевание обычно продолжается до десяти-четырнадцати дней.
Хроническая пневмония чаще всего сопровождается триадой симптомов: продуктивный кашель различной интенсивности. Характер мокроты зависит от тяжести и стадии болезни и меняется от гнойного до серозного. При объективном исследовании можно выявить уплощение грудной клетки на стороне поражения. При перкуссии можно определить укорочение и притупление перкуторного звука на стороне поражения. Аускультативная картина несколько богаче. Закономерны и типичны у таких больных стойкие влажные хрипы, ослабление дыхания. Возможно хриплое «скрипучее» дыхание. На рентгенограмме выявляются участки затемнения, очертаниями повторяющие доли легкого, усиление легочного рисунка, смещение органов средостения на здоровую сторону. Картина периферической крови во многом зависит от периода заболевания. При обострении наблюдают повышение СОЭ, незначительный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево. У части больных наблюдается лейкоцитоз.
Клиническая картина рацидивирующего бронхита складывается из симптомов острого бронхита, но протекает более стерто. Кашель в начале заболевания сухой, может в последующем сменятся влажным на не обязательно. Кашель может провоцироваться охлаждением и физической нагрузкой. Перкуторный звук мало изменяется и может носить коробочный оттенок. Аускультативная картина также разнообразна. На фоне жестковатого дыхания выслушиваются непостоянные единичные проводные хрипы, часто с одной стороны. Показатели периферической крови практически не изменяются. Возможно небольшое повышение СОЭ. На рентгенограмме можно выявить повышение прозрачности легочной ткани и некоторое усиление бронхолегочного рисунка. Частые рецидивы до 3-4х недель, на фоне частых ОРЗ, респираторный анамнез и анамнез жизни позволяют достоверно установить диагноз рецидивирующий бронхит.
Таким образом, основываясь на данных анамнеза (жалобы на приступообразный сухой кашель, возникающий чаще в ночное время, частые, продолжительные рецидивы на фоне ОРЗ 2-3 раза в год), данных физикальных методов (Хриплое дыхание, единичные проводные хрипы над поверхностью легких, перкуторный звук с коробочным оттенком, заложенность носа, параоральный и параорбитальный цианоз), и инструментальных методов (Рентгенография грудной : на фоне повышенной воздушности легочной ткани обнаружено симметричное усиление легочного рисунка и незначительное расширение корней легких. Данных за пневмонию нет), ставлю окончательный диагноз:
Основной: Рецидивирующий бронхит. ДН-0
D.S Внутрь по 2.5 мл 2 раза в сутки
D.S. Принимать внутрь по Ѕ таблетки 2 раза в сутки
D.S. через спейсер по 1 дозе 1 раз в день
Жалобы на приступы кашля возникающие при физической нагрузке. Состояние удовлетворительное, ребенок активен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Дыхание через нос затруднено, выделения из носа слизистого характера. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
Жалобы сохраняются. Состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Дыхание через нос затруднено, выделения из носа слизистого характера. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
Жалоб нет. Выходные провел спокойно. Состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Дыхание через нос затруднено, выделения из носа слизистого характера. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Ребенок готовится к выписке
Пациентка: Широбокова Марина 2 года 3 месяца.
Жалобы на боли при мочеиспускании, вялость, снижение аппетита, иногда тошноту, рвоту. Состояние удовлетворительное. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул неизменен, мочеиспускание учащено. Симптом «сотрясения» отрицательный.
Жалобы сохраняются. Состояние удовлетворительное. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул неизменен, мочеиспускание учащено. Симптом «сотрясения» отрицательный.
Жалобы сохраняются. Отмечают положительную динамику. Состояние удовлетворительное. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул низменен, мочеиспускание учащено. Симптом «сотрясения» отрицательный.
Жалобы те же. Состояние удовлетворительное. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул низменен, мочеиспускание учащено. Симптом «сотрясения» отрицательный.
Русских Данил, 1год 11 месяцев, находился на лечении в отделении раннего возраста РДКБ с 19 ноября по 4 декабря 2007 года с диагнозом:
Кетотифен 0,001 по Ѕ таблетки 2 раза в сутки
Cальбутамол” 100 мкг через спейсер по 1 дозе 1 раз в день
За время нахождения в стационаре состояние ребенка с положительной динамикой: уменьшилась частота и продолжительность приступов кашля, нормализовалась дренажная функция бронхов.
Рекомендовано: систематическое наблюдение у педиатра по месту жительства, лечение в санаториях пульмонологического профиля.
Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение на продуктивный кашель, затруднения дыхания, вялость. Состояние органов и систем больного ребенка. Предварительный диагноз и его обоснование: рецидивирующий обструктивный бронхит, план лечения. история болезни [364,7 K], добавлен 03.09.2015
Физическое и психомоторное развитие ребенка. Семейный и социально-бытовой анамнез. Оценка психомоторного развития, системы дыхания, органов пищеварения, грудной клетки. Постановка диагноза обструктивного бронхита на основании жалоб и анамнеза заболевания. история болезни [30,3 K], добавлен 29.01.2017
История заболевания и жизни ребенка. Постановка клинического диагноза "острый бронхит" на основании жалоб больного и данных лабораторных, инструментальных и других исследований. Этиология и патогенез заболевания. Назначение режима, диеты и лечения. история болезни [27,8 K], добавлен 23.01.2014
Анамнез заболевания ребенка, поступившего с жалобами на сухой кашель и затрудненное дыхание, госпитализированного с явлениями обструктивного бронхита. Данные инструментальных и лабораторных исследований. Клинический диагноз и план лечения заболевания. история болезни [20,0 K], добавлен 07.09.2016
Жалобы больного при поступлении, начало и течение настоящего заболевания. Объективное обследование ребенка. Особенности диагностирования острого обструктивного бронхита. Назначение лечения, прогноз при соблюдении правильного режима, выполнении назначений. история болезни [20,5 K], добавлен 19.01.2014
История болезни пациента, поступившего на стационарное лечение с жалобами на одышку, приступы удушья, при которых больной вынужден занимать положение с фиксацией плечевого пояса. История настоящего заболевания. Клинические исследования, диагноз - бронхит. история болезни [21,8 K], добавлен 11.06.2009
Обоснование клинического диагноза "хронический обструктивный бронхит" на основании жалоб больного на приступы удушья, длительного стажа работы на вредном производстве, данных реопульмонограммы, реовазограммы и иммуно-аллергологических тестов, лечение. история болезни [18,5 K], добавлен 20.03.2009
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д. PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах. Рекомендуем скачать работу .

© 2000 — 2021



История болезни "рецидивирующий бронхит" у ребенка 2-х лет история болезни. Медицина.
Сочинение На Тему Будущее В Моих Руках
Реферат На Тему Застосування Інноваційних Освітянських Технологій
Как Назвать Первую Главу Курсовой
Сочинение по теме Своеобразие лирики Б. Пастернака
Реферат: История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит C)
Курсовая работа: Моделирование организации ОАО "ЧТПЗ". Скачать бесплатно и без регистрации
Реферат На Тему Пелопоннесские Войны
Контрольная работа по теме Захист інформації у колах, що проводять струм
Реферат: Из лягушек - в принцы. Скачать бесплатно и без регистрации
Контрольная работа по теме Экономические архивы в РФ
Реферат по теме Правовые основы сертификации продукции и услуг в РФ
Мои Любимые Силуэты Эссе
Курсовая Работа На Тему Проект Автомобильной Дороги Завитинск - Поярково
Написать Сочинение 5 Класс Хорошие Воспоминания
Курсовая работа: Внутренний анализ платежеспособности организации
Бухгалтерский Учет Имущества Организации Курсовая
Сочинение Что Значит Быть Красивым
Курсовая Работа Аттестация Государственных Гражданских Служащих
Контрольная работа по теме Этические принципы формирования авторитета руководителя
Реферат: Основные сервисы глобальной сети Internet
Ветряная оспа - Медицина презентация
Юридическая социализация личности - Государство и право курсовая работа
Концептуальный анализ языка - Иностранные языки и языкознание реферат