История болезни ребенка с диагнозом острый аппендицит - Медицина история болезни

Главная

Медицина
История болезни ребенка с диагнозом острый аппендицит

Постановка предварительного диагноза острый аппендицит на основании анамнеза, жалоб больной и объективного исследования систем эндокринной, органов дыхания, пищеварения, кроветворения. Проведение лабораторного обследования и назначение лечения.


посмотреть текст работы


скачать работу можно здесь


полная информация о работе


весь список подобных работ


Нужна помощь с учёбой? Наши эксперты готовы помочь!
Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с
политикой обработки персональных данных

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
История болезни ребенка: 4 года 9 месяцев
Дата поступления в стационар: 08.01.10. 19часов 45 минут
Диагноз при поступлении: Острый аппендицит
Клинический диагноз: Нейро-артритический диатез. Ацетонемический синдром.
Тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, боль в животе, вялость, сонливость, запах ацетона изо рта.
Заболела пару дней назад, когда появился тошнота, рвота, боли в животе и жидкий стул была вызвана карета скорой помощи, был поставлен диагноз: острый аппендицит, госпитализирована в хирургическое отделение Луганской областной клинической больницы. На следующий день после снятия диагноза: острый аппендицит, пациентка переведена в лечебно-диагностическое отделение для уточнения диагноза.
Девочка родилась от первой беременности. Роды срочные, физиологичные. Из роддома была выписана на 5-е сутки. Отпадение пуповины и заживление пупочной ранки в срок. Девочка находилась на грудном вскармливании. Фиксировать предметы глазами начала в 1 мес. Стала узнавать мать в 2,5 месяца. Сидеть начала в 6 месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год. В 5 месяцев появился первый зуб, к году зубов стало 8. В 3 месяца начала произносить отдельные гласные буквы, а в 10 месяцев сказала первое слово "мама".
Умственно и физически после первого года жизни росла и развивалась нормально, не отставая от своих сверстников. Признаки рахита и экссудативного диатеза не наблюдались.
Здоровье членов семьи: Мать здорова, отец здоров. Аллергоанамнез: не отягощён. Материально-бытовые условия семьи хорошие.
Состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное, настроение спокойное, реакция на осмотр адекватная, ориентирована в пространстве и времени. В контакт входит быстро и легко.
Кожа и видимая слизистая оболочка. При осмотре: кожа бледно-розовой окраски. Рубцов нет. Волосы хорошей густоты, блестящие, не ломкие. Ногти ровные, розовые, блестящие. Брови и ресницы без особенностей. При пальпации: кожа умеренной влажности, эластична, чувствительность сохранена. Дермографизм красный, время появления - 3 сек. Время исчезновения - 10 сек.
Подкожно-жировая клетчатка слабо развита, распределена равномерно, видимых отеков на лице и голени нет. При пальпации: подкожно-жировой слой упругий, тургор ткани хороший.
При осмотре: мышцы развиты умеренно, распределены равномерно. При пальпации: тонус мышц хороший, симметричный. Сила мышц хорошая, симметричная. Локальных деформаций не выявлено.
При осмотре: походка правильная, ровная, уверенная. Осанка не нарушена. Видимых деформаций скелета нет.
ОСМОТР: Кожа лица бледно-розовая, видимые слизистые оболочки розовой окраски. Одышки и цианоза носогубного треугольника нет. Дыхание через нос не затрудненное. Носовые ходы не отечные, без слизистых выделений. Голос не изменён. Кашля нет. Грудная клетка цилиндрической формы, правая и левая половины грудной клетки симметричны. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно; вспомогательные мышцы в акте дыхания участия не принимают. Тип дыхания смешанный. Над- и подключичные ямки обозначены достаточно, одинаково выражены справа и слева. Частота дыхания - 16/мин. Ритм дыхания правильный. Соотношение пульс/дыхание - 5/1 (пульс = 90/мин). Зев не гиперемирован. Миндалины не гипертрофированы.
ПАЛЬПАЦИЯ: При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается, эластичность удовлетворительная. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Толщина кожно-подкожной жировой складки на симметричных участках под ключицей и лопаткой одинакова, не утолщена.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. Очаговых изменений перкуторного звука нет.
справа спереди 2,5 см выше уровня ключицы
слева спереди 2,5 см выше уровня ключицы
справа сзади на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка
слева сзади на 0,5 см выше уровня остистого отростка 7-го шейного позвонка
Ширина полей Кернига: справа - 4 см, слева - 4 см.
средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
паравертебральная остистый отросток 11грудного позвонка
АУСКУЛЬТАЦИЯ: Дыхание везикулярное (слышится 2/3 вдоха и 1/3 выдоха), побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.
Осмотр: дыхание средней глубины, ритмичное, ЧДД - 18/мин. Кожные покровы бледные, видимые слизистые бледно-розового цвета. Отеков ног при осмотре не выявлено. Акроцианоза нет. При осмотре сосудов шеи определяется слабая пульсация сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульсации в эпигастральной области не выявлено. Форма пальцев не изменена. На груди и животе венозный рисунок отсутствует.
ПАЛЬПАЦИЯ: Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. Он локализован, средней силы, нормальной резистентности. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральная пульсация не выявляется. Симптома "кошачьего мурлыканья" не выявлено. Пульс на лучевых артериях одинаков на обеих руках. ЧСС - 90/мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный. Дефицита пульса нет - PS = ЧСС = 90/мин. На височной, сонной, подколенной, задней большеберцовой, бедренной артериях и на артериях тыла стопы пульсация симметричная, синхронная. Венный пульс на яремных венах без особенностей. Д - 100/60. Капиллярного пульса нет.
Границы относительной тупости сердца:
левая 0,5 см кнутри от среднеключичной линии на уровне 5-го межреберья
верхняя на уровне 3 ребра, по парастернальной линии
Поперечник относительной тупости сердца 5 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию.
левая совпадает с левой границей относительной тупости
верхняя на уровне 4 ребра, по парастернальной линии
Поперечник абсолютной тупости сердца 5 см. Правая и левая границы сосудистого пучка расположены во 2-ом межреберье, по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка 3,5 см.
АУСКУЛЬТАЦИЯ: Тоны сердца ясные, звучные. На верхушке - соотношение 1 и 2 тонов не нарушено. Шумов нет. Над аортой - соотношение тонов не нарушено. Над легочной артерией - соотношение тонов не нарушено. Акцента и расщепления не выявлено. Над проекцией трехстворчатого клапана (в области мечевидного отростка) - тоны звучные ясные, соотношение 1 и 2 тона не изменено. В точке Боткина - Эрба соотношение 1 и 2 тона не нарушено. Тоны звучные, ясные. Шумов нет. Тоны сердца нормальной звучности. ЧСС - 90/мин. Ритм правильный. АД - 100/60. При аускультации сосудов изменений не выявлено.
Жалобы на снижение аппетита, тошноту, рвоту. Глотание безболезненное. Стул с начала заболевания 2-3 раза в день, неоформленный, светло-коричневой окраски, обычного запаха, не содержит патологических примесей.
ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА И ЗЕВА: Запах обычный. Слизистая губ розовой окраски, достаточной влажности, без трещин и герпетических высыпаний.
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, десен розовой окраски, влажная, блестящая, высыпания и изъязвления отсутствуют. Десны не кровоточат. Слизистая оболочка мягкого и твердого неба розовой окраски, достаточной влажности, без высыпаний и изъязвлений.
Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, достаточно влажный, без трещин и язв, обложен белым, легко снимающимся налетом. Зев ярко гиперемирован. Миндалины рыхлые, гипертрофированы.
ОСМОТР ЖИВОТА: Конфигурация живота в положении ребенка лежа и стоя обычная. Живот в объеме не увеличен. Живот симметричен. Мышцы передней брюшной стенки равномерно участвуют в акте дыхания. Патологической перистальтики не отмечается. Грыжевых выпучиваний не отмечается.
ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА: болезненность в эпигастральной и правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области. Расхождение мышц передней брюшной стенки не выявлено.
ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ: Методом соскальзывания на высоте вдоха нижний край печени пальпируется по среднеключичной линии на 1 см ниже правого края реберной дуги. Нижний край печени безболезненный, острый, мягко-эластичный, ровный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный.
По правой среднеключичной линии 9 см
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА: При аускультации выслушиваются умеренные перистальтические шумы.
ОРГАНЫ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.
ОСМОТР: Отеков лица не отмечено. Форма и размеры живота не изменены.
При осмотре поясничной области отечности и гиперемии кожи нет. АД - 100/60.
Специфический запаха изо рта ацетона.
ПАЛЬПАЦИЯ: Наличия отеков в области поясницы, крестца, нижних конечностей не выявлено. Асцита нет. Почки не пальпируются, пальпация болезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация безболезненна. Пальпация по ходу мочеточников безболезненна.
ПЕРКУССИЯ: Мочевой пузырь над лонным сочленением не выступает. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
СИСТЕМА КРОВИ И ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ.
ОСМОТР: Кожные покровы бледные, видимые слизистые оболочки бледно- розовой окраски. Геморрагической сыпи не выявлено. Лимфоузлы визуально не увеличены. Увеличения и асимметрии живота нет. Форма суставов обычная, движения сохранены в полном объеме и безболезненны.
ПАЛЬПАЦИЯ: Пальпируются 3 группы периферических лимфоузлов. Остальные
(затылочные, сосцевидные, подбородочные, передне-шейные, задне-шейные, надключичные, подключичные, торакальные, кубитальные, подколенные) не пальпируются.
подчелюстные л/у эластичной консистенции, подвижные, безболезненные, слева - 1, справа - 1;
подмышечные л/у слева - 1, справа - 2, мягкие, подвижные, безболезненные;
паховые л/у слева - 2, справа - 2, мягкие, подвижные, безболезненные.
При пальпации дефектов костной ткани и болезненности костей не выявлено. Температура кожи над суставами не повышена, боль и хруст при активных и пассивных движениях отсутствуют. Печень при пальпации выступает из-под реберной дуги на 1 см по среднеключичной линии. Край заострен, гладкий, эластичный, подвижный, безболезненный.
Сознание ясное. Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, память сохранена. Мышление не нарушено. Речь связанная, словарный запас достаточный. Настроение ровное, эмоции адекватные. Головных болей, головокружений, обмороков нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8 - 10 часов. Зрение и слух в норме. Менингиальных симптомов нет.
Рост девочки 116 см соответствует возрасту. Щитовидная железа сформирована правильно, имеет 2 дольки и перешеек, не увеличена. Вторичные половые признаки отсутствуют.
На основании анамнеза (заболевание началось 2-3 дня назад), жалоб больной (на тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, вялость, боль в животе, головная боль, запах ацетона изо рта), объективного обследования (болезненность в эпигастральной и правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области) можно поставить предварительный диагноз: острый аппендицит
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
2. . Общий анализ крови от 08.01.10
4. Копрологическое исследование от 11.01.10
5. Мочевина и креатинин крови от 08.01.10
Ритм синусовый, правильный. ЧСС - 90 в мин.
Электрическая ось сердца не отклонена.
Размеры- длина, толщина, ширина- N.
Положение обычное. Контуры ровные, дифференциация на слои сохранена. Толщина паренхимы в среднем сегменте обычная. Дыхательная экскурсия свободная. Состояние почечного синуса без особенностей: единичные чашки до 8 мм, лоханки 17 мм. Еденичные соли.
Размеры- длина, толщина, ширина- N.
Положение обычное. Контуры ровные, дифференциация на слои сохранена. Толщина паренхимы в среднем сегменте обычная. Дыхательная экскурсия свободная. Состояние почечного синуса без особенностей: единичные чашки до 8 мм, лоханки 17 мм. Еденичные соли.
Мочевой пузырь объём- 700 мл., овальной формы, просвет гомогенный.
8. Анализ крови на глюкозу. 11.01.10
На основании анамнеза: жалоб больной (на рвоту, вялость, головная боль, запах ацетона изо рта), наличие синдрома циклической ацетонемической рвоты, гиперурикемии, приступа абдоминальной колики, нарушения функции кишечника можно поставить клинический диагноз: Нервно - артритический диатез. Ацетонемический синдром.
· Заболеваний почек (различные нефриты);
· Заболеваний желудочно-кишечного тракта (гастриты, дуодениты, язвенная болезнь );
· Атеросклероза, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и др.
Основной метод лечения - рациональный режим и диета.
1) Организация рационального питания:
1. на первом году первый прикорм - каша, мясо - с 7-8 месяцев;
2. В дошкольном и школьном возрасте:
· исключение продуктов с высоким содержанием пуринов и возбуждающих нервную систему (кофе, крепкий чай, шоколад, острые и соленые блюда, пряности);
· исключение всех продуктов промышленного консервирования, на которых нет этикетки "Для детского питания";
· Исключение некоторых овощей: щавель, шпинат, спаржа, ревень, цветная капуста, петрушка, бобовые, зеленый горошек;
· исключение животных белков: мясо и рыбу дают в отарном виде, полностью исключают из питания мясо молодых животных, колбасные изделия, субпродукты (мозги, печень, почки);
· ежемесячные 7-10 дневные курсы ощелачивающей терапии;
В диете должны преобладать молочные продукты, овощи, фрукты, "защищенные" крупы (гречневая, овсяная, перловая, пшено и др.), ржаная мука. Необходимо обогащение пищи солями калия, увеличение количества вводимой жидкости (щелочные минеральные воды, клюквенные, брусничные, облепиховые отвары и морсы и др.). На ночь лучше давать продукты, содержащие трудноусвояемые углеводы (гречневая и овсяная каша, ржаной хлеб, овощи, картофель).
3. Антикетогенная диета (при появлении предвестников ацетонемической рвоты - плаксивость, раздражительность, отказ от еды, тошнота, запах ацетона изо рта):
· максимальное ограничение пуринов;
· исключение животных жиров на 2-4 дня;
· достаточное обеспечение углеводами и белком (мед, овощи, фрукты, молоко);
· ежедневное ощелачивание и обильное питье.
· Обязательно делают очистительную клизму для улучшения выведения кетоновых тел из кишечника.
Целесообразно давать свежеприготовленные соки, сладкий чай, арбуз, дыню, щелочные минеральные воды.
2) Правильная организация режима дня.
Режим должен быть щадящим, с разумным ограничением физической нагрузки. Следует максимально ограждать ребенка от стрессовых ситуаций. Для этого, например, рекомендуют проводить беседы перед сдачей анализов. Необходимо предотвращать и своевременно разрешать конфликтные ситуации, как в семье, так и при общении со сверстниками. Рекомендуется ограничить просмотр телевизионных передач и компьютерные игры.
Полезны систематические закаливание, утренняя зарядка, прогулки, занятия физкультурой.
3) Медикаментозная терапия обменных нарушений:
· Назначают витамины и родственные им препараты: группы В (пиридоксин, пиридоксаль фосфат, кокарбоксилаза), Е, липоевая кислота, высокие дозы аскорбиновой кислоты;
· Вещества, стимулирующие обменные процессы (АТФ, оротат калия);
4) Лечение психоневрологических нарушений:
§ седативные препараты :настойка валерианы, отвары мяты, пустырника, шалфея, корня валерианы;
Лечение. При нервно-артрическом диатезе следует организовать правильное питание: на 1-м году жизни в качестве первого прикорма вводят кашу (гречневую, овсяную, перловую), мясо начинают давать после 8 месяцев. В дошкольном и школьном возрасте исключаются продукты с высоким содержанием пуринов и животных белков (печень, почки, мозги, сало, рыбные и мясные бульоны, бобовые). Мясо следует употреблять в отварном виде, так как около половины пуринов переходят в бульон. Подлежат исключению также колбасные изделия, грибы, студень, некоторые овощи (щавель, шпинат, ревень, петрушка, спаржа, цветная капуста), дрожжи, овсяная крупа, полированный рис, соусы. Ограничиваются продукты, возбуждающие нервную систему (кофе, какао, крепкий чай, пряности, специи). Рекомендуется преимущественно молочно-растительная диета. Ограничивают также потребление мяса и рыбы, которые дают в отварном виде 2--3 раза в неделю. Потребность в белках удовлетворяют за счет яиц, молочных (сыр, творог) и растительных (крупы, орехи) продуктов, в жирах -- за счет растительного (30--40%) и сливочного масла. Необходимо обеспечить ребенку обильное питье в виде соков, компотов, морсов. Ввести дополнительный прием пищи на ночь для исключения длительного перерыва в питании.
Ежемесячно в течение 7--10 дней полезно проводить ощелачивание организма -- прием щелочных минеральных вод ("Боржоми", "Смирновская", "Славяновская" и др.). Необходима строгая молочно-растительная диета с преимущественным употреблением кислых фруктов. Биохимические механизмы этого диатеза сложны, но фруктовые кислоты подщелачивают внутреннюю среду организма. Ни в коем случае не кормите ребенка насильно!
Ребёнок, 4 года 9 месяцев, поступившая с жалобами на тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, боль в животе, вялость, сонливость, запах ацетона изо рта. с диагнозом острый аппендицит 08.01.10. 19часов 45 минут. Которой было проведены исследования 1..Общий анализ крови.2. Общий анализ мочи.3. Кровь на RW.4. Копрограмма.5. Креатинин и мочевина крови. 6. ЭКГ.7. УЗИ почек.8. Анализ крови на глюкозу, при которых был снят диагноз острый аппендицит а поставлен диагноз Нервно - артритический диатез. Ацетонемический синдром.
Установление диагноза "Острый гангренозно-перфоративный аппендицит, местный перитонит" на основании анамнеза, расспросов по симптомамм, объективного исследования. Этиология и патогенез острого аппендицита. Лечение острого аппендицита. План операции. история болезни [39,1 K], добавлен 04.01.2008
Общие сведения о больном. Изучение жалоб при поступлении, анамнеза жизни и заболевания. Описание результатов обследования органов и систем. Особенности диагностики острого аппендицита, проведения операции. Составление плана лечения после операции. история болезни [27,9 K], добавлен 25.10.2015
Анамнез заболевания пациента и постановка ему клинического диагноза: острый гангренозный перфоративный аппендицит. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов. Методы оперативного и консервативного лечения. история болезни [41,6 K], добавлен 11.03.2012
Анамнез заболевания и жизни пациента с клиническим диагнозом "Острый обтурационный холецистит". Данные объективного обследования. Постановка предварительного диагноза. План обследования и лечения больного. Дифференциальная диагностика. Протокол операции. история болезни [34,7 K], добавлен 18.09.2013
Ознакомление с жалобами пациента; этиология и патогенез болезни. Постановка диагноза "острый панкреатит с панкреонекрозом, острый перитонит" на основании данных анамнеза и обследования больного. Назначение медикаментозного лечения; дневник курации. история болезни [30,7 K], добавлен 17.09.2013
Обоснование клинического диагноза (острого лимфобластного лейкоза) на основании жалоб, анамнеза жизни и болезни, лабораторных данных, объективного исследования органов больного. Причины возникновения болезни. Этапы лечения, диспансеризация и реабилитация. история болезни [40,0 K], добавлен 16.03.2015
Анатомия и физиология, определение понятия "острый аппендицит", типичная клиническая картина заболевания. Клиническая характеристика острого аппендицита: диагностика, симптоматика и возможные осложнения. Особенности диагностирования и протекания болезни. презентация [1020,1 K], добавлен 08.11.2013
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д. PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах. Рекомендуем скачать работу .

© 2000 — 2021



История болезни ребенка с диагнозом острый аппендицит история болезни. Медицина.
Главы Дипломной Работы
Уроки Анализа Контрольной Работы
Реферат: Коррекция гиперактивных детей
Строение атомов химических элементов. Состав атомного ядра. Строение электронных оболочек атомов первых 20 химических элементов периодической системы д. И. Менделеева
Дипломная работа по теме Охрана труда при организации погрузочно-разгрузочных работ и перемещению тяжестей в Филиале ООО 'ЛУКОЙЛ ЭПУ Сервис' в г. Усинске
Итоговая Контрольная Работа Биология Класс
Отечественные Товары Эссе
Сочинение По Истории Про Вельможу
Контрольная работа по теме Нации и народности в РФ
Сочинение Про Лис
Бег На 2000 Метров Реферат
Курсовая работа по теме Оценка инновационного развития и конкурентоспособности предприятий
Реферат по теме История рыцарских турниров
Подвиг Молодого Киевлянина Сочинение Кратко
Социальная Структура Сасанидов Реферат
Реферат: "Окаянные дни" Бунина. Скачать бесплатно и без регистрации
Классификация Промышленных Объектов Управления Реферат
Реферат по теме Мировоззрение молодежи г. Глазова
Курсовая Работа На Тему Основные Зарубежные Торговые Партнёры Рф
Курсовая Работа Введение Мужской Сорочки
Проект комплектного тиристорного электропривода постоянного тока - Коммуникации, связь, цифровые приборы и радиоэлектроника курсовая работа
Організація бухгалтерського обліку в Пакистані та Фінляндії - Бухгалтерский учет и аудит реферат
Квалифицирующие признаки преступлений против половой свободы и половой неприкосновенности личности - Государство и право дипломная работа