История болезни хронический панкреатит обострение по терапии

Скачать файл - История болезни хронический панкреатит обострение по терапии

Хронический панкреатит, непрерывно рецидивирующее течение. С нарушением внешнесекреторной функции. На обильную постоянную саливацию. Подташнивание, которое, не связанно с приёмом пищи, так же носящее постоянный и тягостный характер, несколько усиливающееся после приёма жирной, жаренной, острой пищи, после перечисленной пищи может возникнуть рвота, не приносящая облегчения. Часто к жирной пище возникает отвращение. Боли, носящие постоянный, тянущий характер, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии, усиливающаяся при приёме, жирной, жареной, острой пищи, в положении на спине и по ночам. Ещё больная предъявляет жалобы на ощущение тяжести в эпигастрии после приёма пищи, чувство быстрого насыщения, значительное снижение аппетита, отрыжку, метеоризм, урчание в животе, чередование запоров и поносов, снижение массы тела, сухость кожи, ломкость волос и ногтей. Так же на раздражительность, вялость, снижение работоспособности, периодическое ощущение резкой слабости и утомляемости по утрам, нарушение сна сонливость днём и бессонница ночью , частую головную боль, имеющую лобно-височную локализацию, тупого, пульсирующего характера, возникающую после дневного сна, физической либо умственной работы, так же при резких колебаниях атмосферного давления, но может возникать и без видимой причины. Считает себя больной приблизительно с года, когда после приёма жирной, жареной, острой пищи, алкогольных напитков, в небольших количествах, стала ощущать тошноту, усиленное слюноотделение, тяжесть в эпигастрии, иногда болезненные неинтенсивные ощущения. В январе года, появились резкие боли в верхней половине живота, приступообразного характера, сопровождающиеся рвотой, расстройством стула, повышением температуры. Обратилась в ККБ, где находилась на лечении в условиях ГЭТО по поводу обострения хронического панкреатита. Выписалась с положительной динамикой боли купировались, температура нормализовалась. В декабре года отмечала ухудшение в виде дискомфорта в эпигастрии, диспепсических явлений тошноты, усиленного слюноотделения, расстройства стула, снижения аппетита, отвращения к жирному , болевых ощущений в правом подреберье, эпигастрии, имеющих постоянный, неинтенсивный характер. Амбулаторно проводилась инфузионная терапия. Через месяц опять появилось подташнивание, появляющееся после приёма жирной, жареной, острой пищи, неинтенсивная, постоянная боль в эпигастрии. В последних числах апреля года подташнивание приобрело постоянный, тягостный характер, присоединилась усиленная саливация, отрыжка, боли, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии приобрели более интенсивный характер, резко снизился аппетит. Госпитализирована в ККБ, в ГЭТО. Родилась в срок, от второй нормально протекавшей беременности. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Успешно закончила среднюю школу и медицинское училище. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, часто болела ОРЗ. В настоящий момент у больной менопауза. Menses с 14 лет, цикл регулярный. Беременности три, двое родов. Роды в срок, без особенностей. Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, опухоли, малярию у себя и родственников отрицает. Состояние больной средней тяжести. Температура тела 36,7 o С. Телосложение правильное, пониженного питания. ЧДД 16 в мин. Ps 80 в мин. Рост см, вес 48 кг. Кожные покровы чистые, матового цвета, на ощупь сухие. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет. Живот при пальпации мягкий болезненный в правом подреберье, эпигастрии. Пульсация брюшного отдела аорты хорошая. Печень и селезёнка не пальпируются. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, безболезненны, мягко-эластической консистенции, между собой и окружающими тканями не спаяны. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена. Выпячивания и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, невысокий, умеренной силы. Сердечный толчок не определяется. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный равномерный, ритмичный, частота 80 в минуту, нормального напряжения. При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены. На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии. Тоны сердца ясные, чистые во всех точках выслушивания. Соотношение громкости тонов не изменено: Дыхание через нос не затруднено. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна. Подвижность нижнего лёгочного края: По задним подмышечным линиям — 7см с обеих сторон. Высота стояния верхушек правого и левого лёгкого: Спереди — на 3 см выше ключиц. Сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Поля Кренига — 6 см с обеих сторон. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Расхождения прямых мышц живота отсутствуют. При глубокой скользящей методической пальпации живота по методу Образцова: Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см. Размеры селезёнки по Курлову 7х6см. При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания положителен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Щитовидная железа не видна и не пальпируется. На основании жалоб больной: На раздражительность, вялость, общую слабость, утомляемость ; анамнеза заболевания: Госпитализирована в ККБ, в ГЭТО; результатов объективного исследования: При глубокой пальпации определяется поперечно-ободочная кишка спазмированная, болезненная; выделенных симптомов и синдромов болевого, диспепсического, нарушения внешней секреции, интоксикационного, воспалительного, астенического. Опираясь на все вышеперечисленные признаки можно вынести лишь предварительное диагностическое заключение: Хронический панкреатит с нарушением внешнесекреторной функции. Для подтверждения диагноза требуется лаборатоно-инструментальное исследование. Общий анализ крови показывает умеренное увеличение острофазовых показателей: Остатки не6переваренной пищи — отсутствуют. Растительная клетчатка переваренная — в небольшом количестве. Воротная вена и холедох не расширены. Повышенной эхогенности, диффузно неоднородной эхоструктуры, контуры ровные, нечёткие. Вирсунгов проток не визуализируется. Нарушений моче оттока не выявлено. УЗИ — признаки диффузных изменений поджелудочной железы. На основании данных предварительного диагноза и данных дополнительного обследования активность амилазы, липазы, трипсина значительно повышена в крови, так же значительно повышена активность амилазы, в моче; появление острофазовых показателей: СРБ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение a2-глобулинов; в результате анализа кала обнаружена стеаторея, креаторея; заключение УЗИ: УЗИ — признаки диффузных изменений поджелудочной железы можно поставить окончательный диагноз: Дигестал — в 1 драже содержится панкреатина — мг, экстракта желчи крупного рогатого скота — 25 мг, гемицеллюлазы — 50 мг. Препарат оказывает действие, подобное фесталу, назначается по драже 3 раза в день во время или после еды. Периферические М-холинолитики блокируют окончания постганглионарных холинергических нервов, которые становятся нечувствительны к действию ацетилхолина. Это приводит к снижению секреции желудка, внешней секреции поджелудочной железы, тонуса гладкой мускулатуры, спазмолитическому эффекту. Избирательно угнетает секрецию желудком соляной кислоты и пепсина. Актовегин активирует клеточный метаболизм. При условиях, ограничивающих нормальные функции энергетического метаболизма и при повышенном потреблении энергии заживление, регенерация стимулирует энергетические процессы функционального метаболизма и анаболизма. Вторичным эффектом является усиление кровоснабжения. Отмечает положительную динамику в лечение: Метеоризм, урчание в животе. Язык влажный, умеренно обложен. При пальпации живот мягкий, безболезненный. В лёгких — дыхание везикулярное. Сердце — тоны громкие ритмичные. Язык влажный у корня обложен белым налётом. В лёгких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердце - тоны громкие, ритмичные. Кожа и слизистые чистые. Ощущение тяжести в эпигастрии прошло. Больная ФИО, 49 лет поступила в гастроэнтерологическое отделение ККБ На основании жалоб больной, анамнеза заболевания из которого известно, что болеет приблизительно с года, когда после приёма жирной, жареной, острой пищи, алкогольных напитков, в небольших количествах, стала ощущать тошноту, усиленное слюноотделение, тяжесть в эпигастрии, иногда болезненные неинтенсивные ощущения. Госпитализирована в ККБ, в ГЭТО; лабораторно-инструментального исследования: Был поставлен окончательный диагноз: Под влиянием проводимой терапии в течение заболевания наблюдалась явная положительная динамика: При соблюдении диеты, проведении противорецидивного лечения прогноз может быть благоприятным. Однако при длительном течении болезни трудоспособность больных снижается. Перейти к основному содержанию. Найти Введите ключевые слова для поиска. View the results at Google , or enable JavaScript to view them here. Болевая форма Главные вкладки Просмотр активная вкладка What links here. Поделитeсь ссылкой с друзьями: Подташнивание, которое, не связанно с приёмом пищи, так же носящее постоянный и тягостный характер, несколько усиливающееся после приёма жирной, жаренной, острой пищи, после перечис-ленной пищи может возникнуть рвота, не приносящая облегчения. Советская Энциклопедия г. Справочник ВИДАЛЬ АОЗТ М. Вы можете просмотреть текст истории болезни ниже, но обратите внимание, что корректное форматирование сохранено только в файле. Текст ниже - это просто выдержка из файла с местами некорректным форматированием. Профессия ККБ радиоизотопная лаборатория — старшая мед. Время поступления в клинику Диагноз при поступлении Хронический панкреатит, болевая форма. Сопутствующий диагноз Гипотоническая болезнь. Аллергологический анамнез не отягощён. Вредных привычек не имеет. Граница Относительная тупость Абсолютная тупость Правая На 1 см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины Верхняя Верхний край III ребра Хрящ IV ребра Левая На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии Поперечник сердца - 11 см. По задним подмышечным линиям — 7см с обеих сторон Высота стояния верхушек правого и левого лёгкого: Спереди — на 3 см выше ключиц Сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка Поля Кренига — 6 см с обеих сторон. Желчный пузырь не пальпируется. СИМПТОМЫ СИНДРОМЫ Боль, носящая постоянный характер, локализующаяся в правом подреберье и эпигастрии. Чухриенко, Махова, Раздольского, Кёрте, Холстеда, френикус-симптом справа поколачивание сзади слева вдоль длинной оси железы приводит к усилению болей, имеется болезненность при пальпации в холедохопанкреатической зоне Шоффара. Общий анализ крови для выявления острофазовых показателей, характерно увеличение СОЭ, нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле Белок и белковые фракции для определения острофазовых показателей: СРБ, a2-глобулинов Амилаза и изоферменты, липаза в крови и моче, трипсин для выявления гиперферментемии, повышения активности панкреатических ферментов в крови и моче. Глюкоза, толерантность к глюкозе для определения нарушения внутрисекреторной функции и как следствия нарушения углеводного обмена. Исследование свёртывающей системы крови. Содержание мочевины в крови Содержание креатинина Hbs Ag Общий анализ мочи Кровь на МОР 2. Амилаза и изоферменты, липаза, трипсин в крови и моче, трипсин. Кровь на МОР — отриц. Hbs Ag — не обнаружен. Тимоловая проба — ед. Формоловая проба — отриц. Анализ кала Консистенция — мягкая Форма — неоформленный Запах — специфический Цвет — тёмно-коричневый Остатки не6переваренной пищи — отсутствуют Химическое исследование. Реакция на скрытую кровь — положит. Мышечные волокна с исчерченностью — ед. Жир нейтральный — в небольшом количестве Жирные кислоты — отр. Мыла — умеренно Растительная клетчатка переваренная — в небольшом количестве. Йодофильная флора — отр. АлАт, АсАт — 35 ед. Церукал по 1 т х 3 раза в день Заместительная терапия: В этой ситуации, как правило, стимулирующая внешнесекреторную функцию поджелудочной железы терапия неэффективна. Дигестал по 1 т х 3 раза в день Дигестал — в 1 драже содержится панкреатина — мг, экстракта желчи крупного рогатого скота — 25 мг, гемицеллюлазы — 50 мг. Подавление активности ферментов поджелудочной железы: Калликреин-протеазные ингибиторы инактивируют циркулирующий в крови трипсин, устраняют токсемию, блокируют свободные кинины и тем самым предупреждают прогрессирование воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе. Пирацетам — положительное влияние на обменные процессы, стимулирует о-в процессы, усиливает утилизацию глюкозы, улучшает регионарный кровоток в ишемизированных участках мозга, повышение устойчивости тканей мозга при гипоксии и токсических воздействиях. Стул был после очистительной клизмы. Общую слабость, быструю утомляемость. Истории болезней Аллергология 2 Акушерство и гинекология 4 Венерические и кожные заболевания 4 Внутренние болезни 21 Гастроэнтерология 7 Гематология 2 Диетология 1 Инфекционные заболевания 6 Клиническая фармакология 1 Неврология 3 Онкология 1 Оториноларингология 8 Офтальмология 8 Педиатрия и неонатология 18 Проф. Книги Акушерство, гинекология Анатомия, физиология Анестезиология, реаниматология Биология, микробиология Валеология, гигиена Внутренние болезни, терапия Гастроэнтерология учебники Гематология учебники Дерматология, венерология Диагностика Иммунология, аллергология Инфекция, вирусы Кардиология Книги о врачах ЛФК Массаж Медицина катастроф Неврология Нефрология Общий уход Онкология учебники Оториноларингология книги Офтальмология Патологическая анатомия Патологическая физиология Педиатрия Психология, психиатрия Пульмонология Радиационная медицина Реабилитация Ревматология Рентгенология Судебная медицина Травматология книги Урология учебники Фармакология Физиотерапия Фтизиатрия книги Химия, биохимия Хирургия Эндокринология книги. Опрос Нашли ли Вы интересующую Вас информацию на нашем сайте? Варианты Да, нашел очень быстро. Нашел описание,но ссылка на файл была пустой. Я не умею читать. Видео о медицине Практические навыки по офтальмологии. Базисная фармакология антигипертензивных средств. Базисная фармакология опиоидных анальгетиков. Базисная фармакология антипсихотических средств. Схема работы человеческого сердца. Дополнительные материалы Статьи Лекции Клинические протоколы Рефераты, доклады Методические разработки Лекарственные средства Базы тестов КРОК Формулировка диагноза по МКБ Читал, я эту книжечку На 1 см кнаружи от правого края грудины. Верхний край III ребра. Боль, носящая постоянный характер, локализующаяся в правом подреберье и эпигастрии. Повышенная саливация Тошнота, рвота Отвращение к жирному Отрыжка Метеоризм Урчание в животе Чередование запоров и поносов Изменение характера стула Значительное снижение аппетита Чувство быстрого насыщения дефицит массы тела панкреатическая гиперферментемия и гиперамилазурия снижение тургора кожи сухость кожи, ломкость волос, ногтей быстрая утомляемость общая слабость раздражительность.