История Болезни Курсовая По Терапии
История Болезни Курсовая По Терапии
Главная
Коллекция "Revolution"
Медицина
История болезни
Изложение процесса составления история болезни. Её основные разделы: жалобы пациента; его история заболевания и жизни; объективное обследование; предварительный диагноз; результаты лабораторных и инструментальных исследований; диагноз и лечение; эпикриз.
посмотреть текст работы
скачать работу можно здесь
полная информация о работе
весь список подобных работ
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Размещено на http://www.allbest.ru/
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УО "ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ"
Питаленко Михаила Титовича, 72 года. Заключительный клинический диагноз:
-основной: Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести.
-сопутствующий: ХОБЛ, ДН I. ИБС: Атеросклеротическая болезнь сердца. Суправентрикулярная тахикардия, Н - I.
1) Ф.И.О. пациента: Питаленко Михаил Титович
3) дата рождения: 04.03.1941г. (72 года)
4) место жительства: пер. Партизанский, д.10
6) дата поступления в стационар: 28.01.2014г.
9) диагноз направившего учреждения: Внегоспитальная двусторонняя нижнедолевая пневмония
10) диагноз при поступлении: Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести.
При поступлении: сильный кашель со слизисто-гнойной мокротой с прожилками крови, боль в грудной клетке при кашле, одышка, общая слабость, t 0 - 38,0 0 С.
На момент курации: периодический кашель с легко отделяемой мокротой, t 0 - 37,0 0 С.
Система органов кровообращения: жалуется на периодическое сердцебиение, возникающие в покое, проходит после приседаний.
Система органов пищеварения: жалоб нет.
Мочевыделительная система: жалоб нет.
Нервно-психическая сфера: предъявляет жалобы на головокружения, которые появляются после физических нагрузок, иногда при переходе из горизонтального положения в вертикальное.
Со слов пациента, кашель с мокротой беспокоят его давно, точного времени указать не может, поэтому должного внимания не обращал. Принимал муколитики и отхаркивающие средства. 23 января после переохлаждения впервые поднялась температура до t- 37,5 0 С. Пациент на это также не обратил внимания, принимал НПВС (аспирин), однако это не помогало.
Утром 28 января состояние ухудшилось, температура поднялась до t- 38,0 0 С, усилился кашель, в мокроте заметил кровь. Вызвал бригаду СМП и был госпитализирован в Витебскую центральную городскую клиническую больницу, с диагнозом - Внегоспитальная двусторонняя нижнедолевая пневмония.
Из ранее перенесённых заболеваний дыхательной системы пациент отмечает ОРВИ, бронхиты.
Краткие биографические данные: Питаленко М.Т. родился 04.03.1941г. в г. Витебске, рос и развивался нормально. Образование средне-специальное.
Трудовой анамнез: начал работу в 20 лет в бухгалтерии (без профессиональных вредностей), на данный момент на пенсии.
Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условие удовлетворительные, питание регулярное.
Перенесённые заболевания: скарлатина, ОРВИ, ОРЗ, острый аппендицит. Гепатиты, туберкулёз, венерические заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных средств, пищевых продуктов и др. веществ нет.
Пациент состоит на диспансерном учёте по месту жительства по поводу ХОБЛ с декабря 2012 года.
Общее состояние: удовлетворительное.
Телосложение: нормостениеческое, осанка прямая, рост - 187см, вес - 76кг, окружность грудной клетки - 85 см. Индекс Кетле - 22.
Кожа: цвет - бледный, влажность и тургор кожи снижены. Очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, шелушения - нет. Послеоперационный рубец в правой подвздошной области.
Видимые слизистые оболочки: бледно-розовый цвет; высыпаний, кровоизлияний и др. - нет.
Оволосение: соответствует полу и возрасту.
Ногти: изменение формы в виде «часовых стёкол», прозрачные, ровная поверхность.
Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно.
Периферические лимфатические узлы: не пальпируются.
Мышечная система: степень развития мышц умеренная, при пальпации - безболезненны, тонус мышц снижен, судорог нет.
Костно-суставная система: деформации и искривления костей нет.
Суставы: изменений формы нет, безболезненны при движении и пальпации, объём активных и пассивных движений нормальный
Позвоночник: нормальная подвижность при сгибании и разгибании, искривлений нет. Походка нормальная.
Голова: нормальной формы и величины, положение прямое, подвижность свободная.
Лицо: выражение - спокойное, цвет - бледный.
Глаза: глазная щель правильной формы. Косоглазия, экзофтальма и др. - нет.
Зрачки: сужены, реакция на свет нормальная.
Веки: отёков, опущения, дрожания нет.
Нос: правильной формы, движения крыльев носа при дыхании нет.
Зев: цвет - розовый; налётов, пробок и др. - нет.
Шея: длинная, тонкая. Щитовидная железа не увеличена.
Форма грудной клетки эмфизематозная, степень выраженности над- и подключичных ямок нормальная, ширина межрёберных промежутков - 1 см, надчревный угол - тупой, положение лопаток - отстают, горизонтальный ход рёбер. Асимметрических выпячиваний и западений грудной клетки нет.
Динамический осмотр грудной клетки .
Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, брюшной тип дыхания, ритмичное и глубокое дыхание, ЧД - 18 в мин., одышки нет. Окружность грудной клетки: во время спокойного дыхания - 85 см, на высоте вдоха - 93 см, на высоте выдоха - 81 см.
Эластичность и ригидность грудной клетки нормальная. Пальпация кожи, мышц, межрёберных промежутков, грудного отдела позвоночника безболезненна.
Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках звук ясный лёгочный.
Высота стояния верхушек лёгких спереди
Высота стояния верхушек лёгких сзади
Везикулярное дыхание ослаблено.Бронхиальное дыхание над лёгкими - нет.
Добавочные дыхательные шумы: влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон в нижних отделах.
Бронхофония на симметричных участках определяется одинакова.
Осмотр области сердца и сосудов патологий не выявил.
Пальпация области сердца и сосудов : верхушечный толчок пальпируется в V м/р на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью 1,5 см 2 , нормальной силы, средней амплитуды. Сердечный толчок не выявляется. Симптом "кошачьего мурлыканья" не обнаружен.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ЧП - 88 в мин., ритм правильный, пульс среднего напряжения и наполнения, средней величины, нормальной формы, стенка лучевой артерии эластичная. АД - 130/80 мм.рт.ст.
Определяется пульсация височной, сонной, локтевой, лучевой, подключичной, подмышечной, плечевой, бедренной, подколенной артерий, a. tibialis posterior, a. dorzalis pedis, стенка их эластична.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка .
IVм/р, на 1 см кнаружи от правого края грудины
V м/р, на 1,5 см кнутри от срединноключичной линии
Размеры поперечника относительной тупости сердца 12,5 см.
Ширина сосудистого пучка во II м/р - 5 см.
V м/р, на 1 см кнутри от срединноключичной линии
Аускультация сердца: ритм сердца правильный, тоны - приглушены, ритмичные, патологических шумов нет.
Общий осмотр: запах изо рта обычный; слизистая - розовая, без изменений; дёсны нормальные; зубы - наличие кариозных полостей и отсутствие некоторых зубов; язык - розовый, влажный, чистый.
Исследование живота в вертикальном положении
Общий осмотр : живот нормальной конфигурации, асимметрий, выпячиваний, видимой перистальтики, расширений вен на передней брюшной стенке («голова медузы»), стрий, сыпи, пигментации нет. Рубец в правой подвздошной области.
Перкуссия живота : перкуторный звук по направлению от эпигастрия к гипогастрию, от пупка к фланкам тимпанический. Признаков метеоризма, свободной жидкости в брюшной полости нет.
Исследование живота в горизонтальном положении
Общий осмотр : живот нормальной конфигурации, асимметрий, местных выпячиваний нет. Пупок втянут.
Перкуссия живота : перкуторный звук по направлению от эпигастрия к гипогастрию, от пупка к фланкам тимпанический. Признаков метеоризма, свободной жидкости в брюшной полости нет. Признаков асцита нет.
Поверхностная ориентировочная пальпация : пальпация безболезненна, напряжения мышц, опухолевидных образований, грыж передней брюшной стенки нет.
Глубокая скользящая, методическая топографическая пальпация : сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде плотного валика, округлой формы, диаметром 1,5 см, гладкая, ровная, подвижная; нисходящий отдел поперечно-ободочной кишки не пальпируется; слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра, округлой формы, диаметром 2,5 см, гладкая, ровная, подвижная; восходящий отдел поперечно-ободочной кишки не пальпируется; большая кривизна желудка пальпируется в области эпигастрия в виде плотного валика, ровная, гладкая, подвижная; пилорический отдел желудка пальпируется в области эпигастрия, поверхность гладкая, ровная; поперечный отдел поперечно-ободочной кишки пальпируется на 3 см выше от пупка горизонтально, округлой формы, диаметром 3 см, поверхность гладкая, ровная.
Определение верхней границы абсолютной тупости печени по:
Определение нижней границы абсолютной тупости печени по:
на границе 1/3 расстояния от мечевидного отростка до пупка
Измерение высоты печеночной тупости по:
Определение размеров печени по Курлову по:
Пальпация печени : пальпация безболезненна, край печени закругленный, эластичный.
Поперечник селезенки 4 см, длинник - 6 см.
Пальпация селезенки : селезенка не пальпируется.
Свободной жидкости в брюшной полости нет.
Осмотр поясничной области - без изменений.
Перкуссия почек: симптом поколачивания отрицательный.
Пальпация мочеточниковых точек безболезненна.
Аускультация почек: шума в рёберно-позвоночном углу нет.
На основании жалоб пациента, данных истории болезни, результатов вышеизложенного объективного обследования пациента можно выставить следующий предварительный диагноз:
Основной: Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести.
Сопутствующий: ИБС: Атеросклеротическая болезнь сердца. ХОБЛ, ДН-I.
2) Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, СРБ, мочевина, креатинин).
5) Микроскопическое исследование мокроты.
IX . Результаты лабораторных и инструментальных исследований
Заключение : нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом ЛФ влево, ускорение СОЭ.
Заключение : повышено содержание С - реактивного белка.
4) Rg грудной клетки от 28 .01.14г.:
На прямой Rg и правой боковой проекции в участке S10 - негомогенная инфильтрация лёгочной ткани. Правый корень уплотнён. В нижних отделах уплотнена нижнедолевая плевра справа.
Слева - явления пневмосклероза, корень тяжистый.
Тень средостения расположена обычно.
Заключение : Правостороння нижнедолевая пневмония.
5) Микроскопическое исследование мокроты :
Слизисто-гнойная мокрота с прожилками крови, вязкой консистенции, в поле зрения множество бактерий.
Высеяна: Гемофильная палочка (Haemophilus influenzae).
- тахикардия с узкими комплексами QRS,
Заключение : Суправентрикулярная тахикардия.
Дифференциальную диагностику внегоспитальной пневмонии проводят с такими заболеваниями как: периферический рак лёгкого, ТЭЛА мелких ветвей, инфаркт лёгких, туберкулёзная пневмония (казеозная пневмония), синдром Леффлера, атипичный отёк лёгких.
Туберкулёзная внегоспитальная пневмония
Переохлаждение, патология ЛОР, трахеобронхит
ТВП в прошлом или возможный контакт с ТВП-носителем
В любом возрасте, чаще у лиц моложе 50 лет
Острое, с лихорадкой постоянного характера
Незаметное или с небольшой лихорадкой
Подострое с малым количеством симптомов и субфебрильной лихорадкой
В начале может не быть, потом интенсивный со слизисто-гнойной мокротой
Сухой или неинтенсивное "покашливание" со скудной слизистой мокротой
При большом поражении лёгочной ткани
При обширном поражении лёгочной ткани
Умеренно выражена, непрерывно прогрессирует
Выражены ярко: меняется характер дыхания, и появляются мелко пузырчатые влажные хрипы или крепитация
Лейкоцитоз и СОЭ, которые снижаются после пневмонии
Умеренный рост СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов
Обычно СОЭ и число лейкоцитов не изменяются или умеренно повышены
Резко выражены, чаще поражаются нижние доли, однородные очаговые тени с расплывчатыми границами, усиление лёгочного рисунка, увеличение корней лёгкого, возможно наличие плевритов
Вначале тень опухоли малоинтенсивная с нечёткими контурами и "усиками"
Сегментарное или полисегментарное негомогенного характера с локализацией чаще в верхней доле, очаги полиморфны, имеют разную давность с чёткими контурами, могут быть "дорожка" к корню и очаги обсеменения
Выражен, обратное развитие процесса через 9- 12 дней
Отсутствует или имеется ложноположительная динамика, но изменения при Rg-исследовании сохраняются
Отсутствует; Rg-изменения долго сохраняются
XI . Клинический диагноз и его обоснование
На основании основных жалоб пациента (сильный кашель со слизисто-гнойной мокротой с прожилками крови, боль в грудной клетке при кашле, одышка, общая слабость, t 0 - 38,0 0 С);
на основании данных истории болезни (кашель с мокротой беспокоили давно, после переохлаждения впервые поднялась температура до t- 37,5 0 С., в течение 5 дней состояние ухудшилось), истории жизни (пациент состоит на диспансерном учёте по месту жительства по поводу ХОБЛ с декабря 2012 г.);
на основании объективных данных (аускультация лёгких: везикулярное дыхание ослаблено; добавочные дыхательные шумы: влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон в нижних отделах);
на основании данных лабораторных и инструментальных исследований ( ОАК : нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом ЛФ влево, ускорение СОЭ. БАК : повышено содержание С - реактивного белка. Rg грудной клетки : на прямой Rg и правой боковой проекции в участке S10 - негомогенная инфильтрация лёгочной ткани. Правый корень уплотнён. В нижних отделах уплотнена нижнедолевая плевра справа. ЭКГ: Суправентрикулярная тахикардия);
и на основании проведённой дифференциальной диагностики можно поставить диагноз:
а) основной: Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести.
б) осложнения: ДН I, кровохарканье.
в) сопутствующий: ХОБЛ, ДН I. ИБС: Атеросклеротическая болезнь сердца. Суправентрикулярная тахикардия, Н - I.
Общие принципы терапии внегоспитальной пневмонии (ВГП) средней степени тяжести у данного пациента:
1) подавление инфекции - назначение АБ.
Возможные группы использования АБ для лечения ВГП средней степени тяжести, вызванной гемофильной палочкой, у данного пациента:
- защищённые пенициллины (амоксиклав, аугментин);
- цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим);
- макролиды (кларитромицин, спиромицин, доксициклин).
Для лечения ВГП средней степени тяжести рационально использовать 2 АБ из различных групп, один из которых вводится парентерально, второй - внутрь.
Возможные комбинации: аугментин + цефтриаксон, аугментин + кларитромицин и др.
Возможные побочные действия препаратов:
аугментин - кандидоз кожи и слизистых оболочек, ангионевротический отек, анафилактические реакции, синдром, сходный с сывороточной болезнью, аллергический васкулит.
цефтриаксон - аллергические реакции, головокружение, головные боли, олигурия, тошнота, рвота, псевдомембранозный энтероколит (у пожилых), анемия.
кларитромицин - тошнота, рвота, диарея, шум в ушах, изменение вкуса, тромбоцитопения.
2) дезинтоксикационная терапия - инфузия солевых растворов;
3) симптоматическое лечение - назначение отхаркивающих средств (амброксол), муколитиков;
4) коррекция сопутствующих заболеваний.
1) Режим общий, строгий палатный при лихорадке.
Signa: развести содержимое флакона в 3,5 мл 1% раствора лидокаина. Вводить 1 раз в день в/м.
Signa: внутрь по 2 таблетке 4 раза в день.
Signa: внутрь по 1 таблетке 3 раза в день
Signa: внутрь по 1 таблетке 3 раза в день
- Sol. Natrii chloridi 0,9 % - 250 ml S. Вводить в/в капельно
6.02.14г. - Rg - контроль на 10 день.
По основному заболеванию прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное выздоровление при адекватном лечении и проведении соответствующей реабилитации.
Профилактика только неспецифическая:
- закаливание, дыхательная гимнастика;
- излечение хронических очагов инфекции;
- применение ингаляционных адреномиметиков и муколитиков у больных ХОБЛ;
- избегание переохлаждений и других стрессовых факторов;
- избегание контактов с больными пневмонией.
XV . Дневник наблюдения за пациентом
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Жалуется на кашель с небольшим количеством белой мокроты, t 0 - 37,1.
Пульс 80 уд/мин. АД 130/80 мм.рт.ст.
Видимые слизистые розовые, влажные, чистые.
Тоны сердца ритмичные, приглушенные.
Дыхание - везикулярное ослаблено, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких.
Живот мягкий, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Жалуется на кашель с небольшим количеством белой мокроты, t 0 - 37,0; приступ сердцебиения.
Пульс 100 в мин. АД - 130/80 мм.рт.ст.
Rg - контроль: на прямой Rg - лёгочные поля прозрачные.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Жалуется на кашель с небольшим количеством белой мокроты.
Пульс 82 в мин. АД - 130/80 мм.рт.ст.
Пациент Питаленко М.Т., 1941 года рождения поступил 28.0.2014 года в Витебскую ЦКБ с жалобами на сильный кашель со слизисто-гнойной мокротой с прожилками крови, боль в грудной клетке при кашле, одышку, общую слабость, t 0 - 38,0 0 С. Заболевание развивалось постепенно после переохлаждения, когда у пациента поднялась температура до 37,5 0 C, за помощью не обращался, принимал НПВС. В течение 5 дней состояние ухудшилось (усилился кашель, поднялась температура, появилось кровохарканье), вызвал бригаду СМП, был госпитализирован.
- объективное обследование (аускультация лёгких: везикулярное дыхание ослаблено; добавочные дыхательные шумы: влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон в нижних отделах),
- лабораторные анализы ( ОАК : нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом ЛФ влево, ускорение СОЭ. БАК : повышено содержание С - реактивного белка),
- инструментальные исследования ( Rg грудной клетки : на прямой Rg и правой боковой проекции в участке S10 - негомогенная инфильтрация лёгочной ткани. Правый корень уплотнён. В нижних отделах уплотнена нижнедолевая плевра справа. ЭКГ: Суправентрикулярная тахикардия).
На основании жалоб пациентки, истории развития настоящего заболевания, истории жизни, объективного обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования, дифференциальной диагностики выставлен диагноз
а) основной: Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести.
б) осложнения: ДН I, кровохарканье.
в) сопутствующий: ХОБЛ, ДН I. ИБС: Атеросклеротическая болезнь сердца. Суправентрикулярная тахикардия, Н - I.
Tab. "Augmentini" 0,5 по 2 таблетки 4 раза в день
Tab. Ambroxoli 0,3 по 1 таблетке 3 раза в день
Tab. Salbutamoli 0,002 по 1 таблетке 3 раза в день
Sol. Natrii chloridi 0,9 % - 250 ml в/в капельно
Состояние пациента улучшилось, 6.02.14 был проведён Rg-контроль, заключение которого - лёгочные поля прозрачные.
Рекомендуется продолжить применение амброксола и сальбутамола, избегать переохлаждения и контакта с больными.
Характеристика и составление истории болезни. Структура истории болезни пациента: паспортная часть, жалобы, история развития болезни, история жизни, объективное исследование больного, предварительный диагноз, план обследования и результаты лаборатории. курсовая работа [28,9 K], добавлен 22.02.2009
История болезни пациента с хроническим гломерулонефритом. Жалобы на момент поступления. Анамнез жизни и заболевания. Аллергологический анамнез. Общее состояние больного и предварительный диагноз. Результаты лабораторно-инструментальных исследований. презентация [5,7 M], добавлен 03.03.2016
Общие сведения о пациенте. Диагноз при поступлении и клинический диагноз. Общее состояние больной и систем организма. План дополнительного обследования. Медикаментозное и немедикаментозное лечение. Прогноз для жизни и здоровья пациента. Этапный эпикриз. история болезни [4,2 M], добавлен 29.10.2011
Обследование больного с подозрением на острый пиелонефрит. Жалобы и состояние пациента. Проведение анализов и тестирование. История жизни и болезни пациента. Исследование внутренних органов. Предварительный диагноз и его обоснование. Лечение и наблюдение. история болезни [34,7 K], добавлен 03.03.2009
Субъективное обследование больного, жалобы при поступлении, общая мозговая симптоматика, анамнез заболевания и жизни. Объективное обследование, предварительный диагноз и параклинические данные. Дифференциальный и клинический диагнозы, лечение, эпикриз. история болезни [28,5 K], добавлен 27.06.2010
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д. PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах. Рекомендуем скачать работу .
© 2000 — 2020, ООО «Олбест»
Все права защищены
История болезни
История болезни по терапии - пневмония . Практическое задание.
История болезни по терапии курсовая по медицине - Docsity
Истории болезней - Терапия (кардиология, пульмонология...)
История болезни по терапии
Предмет И Система Трасологии Эссе
Сочинение Здоровый Образ Жизни 2 Класс
Психологические Особенности Личности Преступника Реферат
Мой Счастливый День Сочинение
Понятие И Виды Социального Обслуживания Курсовая Работа