Иногда сменить терапевта - плохая рекомендация

В последнее время несколько раз всплывали истории, в которых клиенту/пациенту в той или иной форме предлагают сменить терапевта, с которым он работает некоторое время. Часто это аргументируется необходимостью сменить психотерапевтический метод по тем или иным причинам. В связи с этим хочется сказать следующее.

Да, есть ситуации, в которых может быть абсолютно обоснованным обратиться к другому психотерапевту: например, если терапия относительно долгое время (в разных случаях по-разному, для краткосрочной работы речь о периоде 2-4 недели, для долгосрочной работы - 3-6 месяцев) не даёт эффекта, если пациенту становится хуже или развивается новое состояние, с которым специалист не может работать, если специалист откровенно неграмотен или ведёт себя некорректно; наконец, в некоторых случаях терапевтических тупиков и ситуаций переноса-контрпереноса, в которых продолжение терапии с данным специалистом будет подкреплять патологический паттерн и способствовать сохранению тупиковой ситуации.

Но бывают ситуации другого рода: длительная эффективная работа, хороший терапевтический альянс, хорошие изменения, но вот возникают какие-то новые обстоятельства, которые требуют изменения подхода. Например, происходит стрессовая ситуация в жизни клиента, либо он просто переходит на какой-то другой этап жизненный, где возникают новые горизонты, новые терапевтические цели и мишени. И тут может быть большой соблазн сказать - ну теперь вам нужно вот с этим работать в другом подходе. И здесь некоторые коллеги забывают о том, что методы разные, конечно, заточены под разное, и иногда бывает вполне оправданно применить новые инструменты. Но многочисленные сравнительные исследования дают весьма неоднозначные результаты касательно общей эффективности разных _методов_, но вполне однозначные показатели касательно т.н. неспецифических факторов, а именно - качества терапевтических отношений. Иначе говоря, вовсе не факт, что другой метод даст результат лучше, но точно факт, что хорошие устойчивые терапевтические отношения обладают неоспоримым терапевтическим эффектом. Фактически, предлагая уйти от одного достаточно_хорошего_терапевта к другому терапевту с другим методом, мы предлагаем променять достоверно значимый терапевтический фактор - терапевтические отношения - на недостоверный фактор - другой метод. Это весьма порочная практика, которая базируется на распространённом культе доказательности и его весьма узком толковании.

На мой взгляд, наилучший вариант в такой ситуации - а это сейчас касается, прежде всего, третьих лиц, то есть психиатров, психологов и других специалистов, которые наблюдают со стороны и дают свои рекомендации в консультативном виде - предложить не менять метод, а связаться с нынешним терапевтом пациента и обсудить с ним собственные соображения, предложить идеи о том, какие направления и инструменты могут быть полезны или к какую сторону можно было бы подумать терапевту в текущей терапии, чтобы привести её в соответствие с новыми реалиями жизни пациента. Тогда уже будет ответственностью нынешнего терапевта проанализировать мнение консультанта и либо постараться учесть его в текущей работе, либо обсудить с пациентом затруднение и возможные показания к смене терапии. Специалист тут может подумать сам, взять супервизию, обсудить с пациентом, что они упускают в работе, чтобы сделать её более эффективной. Может пойти учиться другому подходу, в конце концов. Потому что намного легче и эффективнее может быть изменить параметры нынешней терапии в рамках уже состоявшегося терапевтического альянса, чем проживать горевание и сепарацию с терапевтом, поиск нового и установление нового терапевтического альянса. Это всё требует сил, времени, ресурса и не всегда оправдано само по себе. Но главное - это создаёт ложное убеждение, что первичное значение имеет метод, а не человек и отношения с ним. Так что с такими ситуациями нужно действовать осмотрительно и всегда оставлять конечное право голоса пациенту с его терапевтом.