Injection anale pour l'infirmière
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Incontinence fécale
Constipation fonctionnelle et toxine botulique
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Afin de lutter contre l'incontinence fécale, il est possible d'injecter des agents comblants, des cellules souches, de poser des prothèses dans le canal anal pour améliorer la performance sphinctérienne ou d'injecter de la toxine botulique dans le rectum pour optimiser sa fonction de réservoir. Si les résultats de ces différentes thérapeutiques paraissent prometteurs, il est nécessaire de poursuivre les travaux scientifiques afin d'uniformiser les pratiques, d'évaluer leur efficacité, en particulier dans des études randomisées, notamment sur le long terme. L'injection de toxine botulique dans les muscles périnéaux pourrait représenter une solution pour traiter un anisme réfractaire aux traitements de 1 re ligne.
Figure 1. Modification du score de sévérité de l’incontinence fécale 6 et 12 mois après l’injection intrasphinctérienne dans l...
Figure 2. Technique d’injections de toxine botulique dans la sous-muqueuse du rectum chez les patients souffrant d’incontinence...
centre(s) d’intérêt
Gastroentérologie
Mots-clés
thérapie cellulaire
toxine botulique
constipation
Incontinence fécale
Agents comblants
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La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue
N° 4 / août 2019
Auteurs : C. Desprez, V. Bridoux, A.M. Leroi
L'incontinence fécale et la constipation sont des pathologies fonctionnelles fréquentes concernant respectivement 5 % (1) et 20 % (2) de la population française. Lorsque les traitements de 1 re ligne sont en échec, il existe peu d'autres solutions thérapeutiques. Des options telles que les injections anorectales peuvent être envisagées.
Le principe d'action des agents comblants est de placer au niveau du canal anal des agents “expanseurs” ou comblants, susceptibles de fermer le canal anal et ainsi d'augmenter la pression anale de clôture afin de lutter contre les épisodes d'incontinence fécale. En conséquence, l'utilisation de ces agents comblants paraît adaptée chez les patients présentant une incontinence fécale passive (fuites de selles sans perception préalable du besoin exonérateur) ainsi que chez ceux ayant un dysfonctionnement du sphincter anal interne se traduisant par une hypotonie anale.
Plusieurs études évaluant l'efficacité des agents comblants chez les patients souffrant d'incontinence fécale ont été publiées (3) . Il est important de souligner que, compte tenu de la diversité des produits utilisés et des techniques d'injections, il est difficile de comparer les études les unes aux autres. Parmi les agents comblants utilisés, seul le dextrananomère/acide hyaluronique a obtenu l'approbation de la FDA (Food and Drug Administration) et est commercialisé aux États-Unis.
À partir d'une revue de la littérature, Hussain et al. ont démontré que 56,3 % des patients avaient un résultat positif défini par une amélioration de l'incontinence fécale de plus de 50 % 3 mois après les injections d'agents comblants (3) . Les résultats se dégradaient avec le temps puisqu'il n'y avait plus que 45,2 % des patients qui avaient encore une amélioration significative 1 an après les injections (3) . Parmi les études réalisées, seules 2 sont randomisées et donnent des résultats opposés (4, 5) .
Au vu de ces résultats discordants, l'efficacité des agents comblants reste clairement à démontrer. La 1 re étape serait, d'une part, de définir la technique qui paraît avoir le plus de chance de succès et, d'autre part, d'identifier les meilleurs candidats à ce type de traitement puis d'évaluer celui-ci sur un plus grand nombre de patients et sur un plus long terme. Par la suite, sa place vis-à-vis des traitements traditionnels, tels que la neuromodulation des racines sacrées, restera à définir (6) . Enfin, l'accessibilité à ces produits reste difficile en France par défaut de prise en charge et de distributeur.
Les injections d'agents comblants ont des effets indésirables peu fréquents, le plus souvent mineurs. Dans leur revue de la littérature, Hussain et al. rapportaient un taux de complications de 13,5 %. Il s'agissait de douleurs (6,5 %), cédant avec des antalgiques simples, et/ou de la migration du matériel s'accompagnant parfois d'un écoulement (5,6 %) (3) . Les complications plus graves, de type infectieux, étaient plus rares et concernaient 2 % des patients, ce qui pourrait justifier la mise en place d'une antibiothérapie au cours de la procédure (5) .
Le Gatekeeper TM est une prothèse autoexpansible de 2 mm de diamètre et de 22 mm de long qui se place dans le canal anal, dans l'espace intersphinctérien, à l'aide d'un pistolet injecteur. Une fois positionnée, la prothèse va s'étendre et tripler de diamètre en 1 semaine pour un effet volume. Dans la technique du Gatekeeper TM , 4 à 6 implants sont réalisés sur toute la circonférence du canal anal. Avec la prothèse Sphinkeeper TM , le principe et la technique sont identiques, mais le nombre d'implants passe à 10. L'objectif est, comme pour les agents comblants, d'améliorer la clôture du canal anal. Le traitement concerne les patients souffrant d'incontinence fécale, ayant un sphincter anal intact ou une lésion du sphincter anal interne inférieure à 60° (7) .
Depuis l'apparition de la prothèse Gatekeeper TM en 2011, 7 études ont été publiées, dont 4 par l'équipe du Pr Ratto à l'origine du développement de ce traitement. Aucune des études publiées n'est randomisée. La série la plus importante publiée est une étude multicentrique européenne rapportant les résultats du Gatekeeper TM chez 54 patients souffrant d'incontinence fécale sévère, résistante aux traitements de 1 re ligne (7) . Les données étaient plutôt satisfaisantes avec 56 % des patients améliorés. L'amélioration concernait également les suintements anaux, le délai de retenue, les scores de sévérité de l'incontinence fécale et la qualité de vie, et cela avec un recul de 12 mois suivant l'implantation de la prothèse (7) . Ces résultats semblaient se maintenir sur le long terme (8) . L'utilisation des prothèses de type Gatekeeper TM ou Sphinkeeper TM nécessite encore de faire la preuve de son efficacité à l'aide d'une étude contrôlée, randomisée, comparant, par exemple, les prothèses au traitement de référence, qui est aujourd'hui la neuromodulation des racines sacrées.
Les effets indésirables rapportés n'étaient pas si rares (26 %), mais le plus souvent mineurs (7) . Dans la série de 54 patients précédemment citée, aucune infection n'a été mentionnée. Le problème le plus fréquemment rapporté était la migration des prothèses, sans que l'impact sur l'efficacité du traitement ne soit clairement démontré (9) .
La thérapie cellulaire consiste à greffer des cellules autologues afin de restaurer la fonction sphinctérienne. Parmi les différents types de cellules (cellules souches, myoblastes, adipocytes), nous évoquerons uniquement l'utilisation de myoblastes. Compte tenu des résultats des études préliminaires chez l'animal, l'efficacité de cette technique a été évaluée pour le traitement de l'incontinence fécale chez l'homme. Dans l'étude de Boyer et al., les myoblastes ont été prélevés à partir du quadriceps, traités, mis en culture (choix des cellules myoblastiques, amplification des cellules), puis réinjectés en 8 points différents dans le sphincter anal externe, sous contrôle échographique (10) .
Peu d'études ouvertes prospectives (11) et une seule étude contrôlée randomisée (10) ont été publiées jusqu'à présent sur la thérapie cellulaire dans le traitement de l'incontinence fécale. Dans cette étude, 24 patients ayant une incontinence fécale secondaire à une insuffisance du sphincter anal externe, sans lésion anatomique étendue, ont été randomisés en 2 groupes : 12 patients bénéficiaient de la thérapie cellulaire et 12 d'un placebo (10) . Même si les résultats de cette étude sont prometteurs (figure 1) , des recherches scientifiques doivent être poursuivies pour confirmer l'efficacité du traitement, le comparer aux traitements de référence et évaluer son efficacité sur le long terme.
Les effets indésirables répertoriés sont peu fréquents et mineurs. Dans l'étude de Boyer et al., le taux d'effets indésirables était de 12 %. Il s'agissait de douleurs ou d'infections au niveau du site des biopsies (10) .
Par analogie avec l'efficacité de la BTX-A (toxine botulique de type A) dans l'incontinence urinaire par hyperactivité détrusorienne (12) , nous avons émis l'hypothèse que la toxine botulique pourrait améliorer l'incontinence fécale à la fois par son effet moteur, en réduisant l'hypercontractilité rectale parfois présente chez les incontinents anaux, mais également par son effet sensitif, en diminuant l'hypersensibilité rectale et les besoins exonérateurs impérieux. Ce traitement serait réservé aux patients souffrant d'impériosités défécatoires, avec ou sans accidents d'incontinence fécale, sans constipation associée, en raison du risque de majoration de celle-ci. Après une purge colique, 10 injections sous-muqueuses sont réalisées en endoscopie dans le rectum ou le côlon à 5, 10 et 15 cm de la ligne pectinée pour une dose totale de 200 UI de Botox® ou de 500 UI de Dysport® (figure 2) (13) .
Une étude pilote a été réalisée chez 26 patients présentant une incontinence fécale (dont 9 avec un néoréservoir secondaire à un cancer du rectum opéré) (13) . 70 % des patients avaient une amélioration significative du score de sévérité de l'incontinence fécale 1 à 3 mois suivant la 1 re injection. L'effet de la toxine était transitoire, sa durée moyenne d'efficacité étant de 4,5 mois. De nouvelles injections produisaient les mêmes résultats que les 1 res chez la majorité des patients (13) . Il s'agit de résultats très préliminaires et une étude nationale multicentrique, contrôlée et randomisée est actuellement en cours.
Dans l'étude de Gourcerol et al., les effets indésirables, le plus souvent mineurs, concernaient 27 % des patients. Il s'agissait de constipation et de douleurs abdominales cédant avec un traitement antalgique ou un laxatif (13) .
La toxine botulique en bloquant la libération d'acétylcholine peut entraîner une paralysie des muscles striés et, en particulier, du sphincter anal externe et des muscles releveurs de l'anus. Cet effet a été utilisé pour corriger un anisme, c'est-à-dire une contraction paradoxale du sphincter anal au moment de la défécation, responsable de constipation distale (ralentissement rectosigmoïdien). Une revue de la littérature a montré la diversité des techniques utilisées : Dysport® ou Botox®, dose de toxine comprise entre 20 et 100 UI, série d'injections uniques ou répétées, site des injections dans le sphincter anal externe et/ou le puborectal, nombre d'injections, guidage échographique (14) .
Dans une revue de la littérature, Emile et al. ont identifié 11 articles publiés concernant le traitement de la constipation distale par injections sphinctériennes de toxine botulique (14) . Les études portaient sur de petites séries, prospectives ou rétrospectives, pour la plupart non contrôlées. Le pourcentage médian de patients satisfaits au décours immédiat des injections était évalué à 77 % (14) . Ce pourcentage déclinait à 46 % dans les 4 mois suivant les injections (14) . Des injections répétées semblaient maintenir les résultats à plus long terme. Une étude contrôlée randomisée a comparé la rééducation périnéale par biofeedback aux injections intrasphinctérienne de Dysport® chez 48 patients souffrant de constipation secondaire à un anisme, avec un suivi à 1 et 12 mois (15) . Le pourcentage de patients satisfaits était significativement plus élevé dans le groupe traité par toxine après un délai de 1 mois (71 versus 50 %). Toutefois, les résultats se dégradaient 1 an après le traitement dans les 2 groupes, mais de façon plus importante après les injections de toxine (15) . Les injections de toxine botulique intrasphinctérienne semblent être une option envisageable en cas d'échec de la rééducation périnéale chez les patients souffrant d'anisme. Reste à définir la procédure la plus efficace dans cette indication de la toxine, dont la prescription sera faite hors AMM.
Le taux de complication varie de 0 à 23 % en fonction des études. Parmi les complications rapportées, les suintements, les urgences défécatoires ou les épisodes d'incontinence fécale étaient les plus fréquents (6 %), mais survenant de façon transitoire (14) . Néanmoins, il convient d'avertir le patient avant la mise en place du traitement de la possible apparition de ces effets
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