Индукционная химиотерапия гемцитабином и цисплатином при местно-распространенном раке носоглотки

Журнальный клуб

Разбор статьи

Gemcitabine and Cisplatin Induction Chemotherapy in Nasopharyngeal Carcinoma

Zhang Y, Chen L, Hu GQ, Zhang N, Zhu XD, Yang KY, Jin F, Shi M, Chen YP, Hu WH, Cheng ZB, Wang SY, Tian Y, Wang XC, Sun Y, Li JG, Li WF, Li YH, Tang LL, Mao YP, Zhou GQ, Sun R, Liu X, Guo R, Long GX, Liang SQ, Li L, Huang J, Long JH, Zang J, Liu QD, Zou L, Su QF, Zheng BM, Xiao Y, Guo Y, Han F, Mo HY, Lv JW, Du XJ, Xu C, Liu N, Li YQ, Chua MLK, Xie FY, Sun Y, Ma J

The New England Journal of Medicine, September 2019

Актуальность.Химиолучевая терапия с препаратами платины является стандартом лечения пациентов с местно-распространенным раком носоглотки. Дополнительная индукционная химиотерапия гемцитабином и цисплатином показала многообещающую эффективность в исследованиях II фазы .

Материал и методы: в параллельном групповом многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании фазы III сравнили гемцитабин и цисплатин в качестве индукционной химиотерапии с последующей химиолучевой терапией с одномоментной химиолучевой терапией. Пациенты с местно-распространенной карциномой носоглотки были рандомизированы в соотношении 1:1 для получения гемцитабина (в дозе 1 г на квадратный метр поверхности тела в дни 1 и 8) плюс цисплатин (80 мг на квадратный метр в день 1), вводимый каждые 3 недели в течение трех циклов, плюс химиолучевая терапия (одновременное введение цисплатина в дозе 100 мг на квадратный метр каждые 3 недели в течение трех циклов плюс лучевая терапия с модуляцией интенсивности) или только химиолучевая терапия. Первичной конечной точкой была безрецидивная выживаемость (т.е. отсутствие рецидива заболевания [отдаленного метастазирования или локализованного рецидива] или смерти от любой причины) в популяции при intention to treat анализе. Вторичные конечные точки включали общую выживаемость, приверженность лечению и безопасность.

Результаты.В исследование было включено в общей сложности 480 пациентов (242 пациента в группе индукционной химиотерапии и 238 в группе стандартной терапии). При медиане наблюдения 42,7 месяца 3-летняя безрецидивная выживаемость составила 85,3% в группе индукционной химиотерапии и 76,5% в группе стандартной терапии (стратифицированный коэффициент риска рецидива или смерти 0,51; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,34-0,77; Р=0,001). Общая выживаемость через 3 года составила 94,6% и 90,3% соответственно (стратифицированный коэффициент риска смерти 0,43; 95% ДИ 0,24-0,77). В общей сложности 96,7% пациентов завершили три цикла индукционной химиотерапии. Частота острых нежелательных явлений 3 или 4 степени составила 75,7% в группе индукционной химиотерапии и 55,7% в группе стандартной терапии, с более высокой частотой нейтропении, тромбоцитопении, анемии, тошноты и рвоты в группе индукционной химиотерапии. Частота поздних токсических эффектов 3 или 4 степени составила 9,2% в группе индукционной химиотерапии и 11,4% в группе стандартной терапии.

Заключение.Индукционная химиотерапия, добавленная к химиолучевой терапии, значительно улучшила безрецидивную выживаемость и общую выживаемость по сравнению с только химиолучевой терапией у пациентов с местно-распространенным раком носоглотки.

Основные положения

Индукционная химиотерапия гемцитабином и цисплатином в дополнение к сопутствующей химиолучевой терапии на основе цисплатина для первичного лечения местно-распространенного рака носоглотки значительно улучшила 3-летнюю выживаемость без рецидивов (85,3 против 76,5%, р=0,001).

Частота осложнений 3-й и 4-й степени была на 20% выше в группе индукционной химиотерапии, при хорошей переносимости, учитывая, что 96,7% пациентов выполнили все три вводных курса. Частота поздней токсичности была аналогичной - 9,2% против 11,4%.

Сильные стороны

Рандомизированный дизайн оценивает острую и позднюю токсичность режима индукционной химиотерапии.

Ограничения

Продолжительность последующего наблюдения. В то время как безрецидивная выживаемость является идеальной конечной точкой. Трех лет редко бывает достаточно, чтобы продемонстрировать улучшенную безрецидивную выживаемость при раке носоглотки. Среднее время до рецидива для схемы химиолучевой терапии золотого стандарта, установленной в межгрупповом исследовании 0028, составило X. Нередко у пациентов наблюдается рецидив через 10-20 лет после лечения, что для карциномы носоглотки не считается вторым первичным раком.

Трехлетняя конечная точка этого исследования слишком коротка, чтобы комментировать позднюю токсичность протоколов химиолучевой терапии. Как показало эпохальное исследование, проведенное в 2011 году, поздняя токсичность химиолучевой терапии может проявляться уже через 8-10 лет после лечения.Трех лет недостаточно для того, чтобы сделать это заявление. Дополнительные последующие наблюдения, предпочтительно десятилетние, позволят получить более точную оценку токсичности этого нового режима индукции, связанной с лечением.