Высокодозная иммуносупрессивная терапия с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. Современное видение борьбы с рассеянным склерозом.

Иммуносупрессивная терапия - только набирающий популярность метод борьбы с рассеянным склерозом, но весьма эффективный. Чтобы разобраться, как работает метод мы взяли интервью у Алексея Юрьевича Полушина, к.м.н. врача-невролога, доцента кафедры неврологии, руководителя отделения химиотерапии и трансплантации костного мозга при онкологических и аутоиммунных заболеваниях, «Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова», заведующего НИЛ нейроонкологии и аутоиммунных заболеваний НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой.

1. Как простыми словами можно объяснить, что происходит с организмом при высокодозной иммуносупрессивной терапии с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ВИСТ-АТГСК)?

Первое, о чем нужно сказать, что главенствующая роль метода отдается именно высокодозной иммуносупрессивной терапии. Ранее считали, что именно трансплантация стволовой клетки приводит к восстановлению миелиновой оболочки, регенерации нервной ткани, но это все не совсем соответствует реалиям. При помощи высокодозной химиотерапии достигается подавление воспалительных клеток, прежде всего, в периферической крови, потому что воспалительные Т и Б лимфоциты определяют и поддерживают хроническое воспаление, которое предрасполагает к разрушению миелиновой оболочки нервов или других тканей организма.

После высоких доз иммуносупрессивной терапии, целью которой - обнуление лимфоцитов (лимфопения), снижается уровень и других клеток. Это называется цитопенией. Чтобы быстрее выйти из этого осложнения, необходимо обратно перелить ранее забранный и подвергнутый обработке трансплантат из своих гемопоэтических стволовых клеток. Это позволяет обновить клеточный состав за счет иммунологически новых (наивных) клеток и бороться с аутоагрессивными клетками, еще оставшимися в организме.

2. Как проходит терапия?

На сегодняшний день процедура упрощена: если 20 лет назад терапия проводилась в два этапа - когда на химиотерапии забирался трансплантат, затем, через месяц проводился основной протокол химиотерапии - сегодня, по большей части, пациенты приезжают однократно. Первый этап - это стимуляция клеток для выхода их в периферическую кровь (4 дня). Затем проводится забор клеток (так называемый аферез) с помощью специальных систем и аппаратуры. Через несколько дней начинается введение высоких доз препаратов, подавляющих старый иммунитет – это еще 4 дня; препараты, при этом могут подбираться индивидуально исходя из параметров заболевания и индивидуальных особенностей пациента. Затем размораживается ранее забранный трансплантат и переливается обратно. Важно отметить тот факт, что, поскольку и донором и реципиентом этого трансплантата является один и тот же человек, то осложнений, которые мы ожидаем при лечении, например, лейкозов (где применяется чужеродный трансплантат и зачастую возникает его отторжение) нет.

Далее в течение 2-3 недель - выход из осложнений подавления иммунитета путем применения противовирусной и антибактериальной терапии в условиях боксированной палаты.

Кстати, для более подробного знакомства с методом, можно почитать нашу статью в журнале Ученые записки ПСПбГМУ им. И.П. Павлова: https://www.sci-notes.ru/jour/article/view/852

3. Какой результат можно ожидать после терапии и через какой промежуток времени?

10-20 лет назад все думали, что эффект от терапии ожидается прямо здесь и сейчас. На сегодняшний день мы четко понимаем, что эффект может быть достигнут через годы после проведения лечения.

Но главное, что стоит отметить - степень наших ожиданий четко соотносятся с своевременностью применения метода. Общее заблуждение, что применять ВИСТ-АТГСК нужно только после неэффективного прохождения всех других стандартных методов терапии. ​Препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС) на сегодняшний день эффективны не более чем в 10-40% случаев. Важным нюансом является то, что это препараты, изменяют течение заболевания, но не останавливают его. ВИСТ-АТГСК – это метод, потенциально останавливающий заболевание, в особенности, если он применен своевременно. Если пациент обращается в дебюте, именно в стадии воспаления, которая четко ассоциирована с потерей миелина вокруг нерва, этот пациент выиграет максимально (особенно, если метод применен в первые 5 лет после появления первых симптомов). Тем самым мы можем сохранить пациенту качество жизни и он останется максимально работоспособным на долгие годы. С точки зрения неврологии – мы должны предотвратить появление новых очагов в головном и спинном мозге путем удаления в организме агрессивных иммунных клеток.

Чем длительнее стаж заболевания, тем больше выражена инвалидизация пациента (за счет большого количества очагов в головном или спинном мозге), и тем меньше положительного эффекта пациент получит от нашего метода лечения, так как противовоспалительный эффект от ВИСТ-АТГСК может не иметь точки приложения при не очень выраженной воспалительной фазе заболевания (эта фаза называется прогрессией или фазой нейродегенерации, т.е. непосредственного разрушения нервной ткани).

Метод иммуносупрессивной терапии, часто называют методом третьей линии. Промежуток восстановления иммунитета после ВИСТ-АТГСК составляет 1-2 года, но у тех пациентов, которые приезжают через год после терапии уже видны успехи - зачастую оценка неврологического статуса по шкале EDSS уже показывает, что неврологические правления уменьшаются.

С точки зрения потенциального результата до терапии сложно анализировать кому метод поможет, хотя его эффективность минимум в два раза выше эффективности стандартной терапии, но не в 100% случаев. Многое зависит агрессивности заболевания или от его стадии (начальная или прогрессирующая). В нашей стране уже есть случаи безрецидивного течения заболевания после трансплантации уже более 20 лет – при этом пациенты заводят семьи, живут полноценной жизнью.

Кстати, общемировой опыт говорит о более чем 10 000 трансплантаций при аутоиммунных заболеваниях, выполненных с конца 1990-х годов. Но в нашей стране об этом, как правило, ничего не знают.

4. Есть ли противопоказания к терапии?

Противопоказаний не так много, главное - отсутствие хронических, прежде всего вирусных заболеваний. На этапе подготовки к процедуре пациент проходит обследование, которое позволяет исключить наличие активного инфекционного процесса в организме.

Стоит обратить внимание на показания к процедуре. Несмотря на то, что в мире все больше и больше пациентов проходят процедуру в качестве первой линии (т.е. сразу после постановки диагноза), на сегодняшний день, с учетом того, что в нашей стране ВИСТ-АТГСК является нестандартным методом терапии рассеянного склероза, мы в качестве основного показания говорим об отсутствии эффективности от стандартного лечения. То есть продолжающаяся активность процесса по данным МРТ или клинического осмотра на фоне принимаемых ПИТРС первой или второй линии.

5. В чем преимущества терапии?

Первое, о чем необходимо упомянуть, ВИСТ-АТГСК - это однократное лечение. Отсутствует необходимость терапии с применением ПИТРС первой или второй линии, в тех случаях, когда терапия оказывается эффективной.

Также плюсом метода является то, что с точки зрения патологических механизмов развития аутоиммунных процессов, большинство аутоиммунных заболеваний идентичны. Это означает, что эти заболевания могут лечиться одними методами. Точнее, они и так лечатся одинаковым методом, а именно путем применения иммуносупрессоров, но специалисты из разных областей медицины, как правило (и это очень грустно осознавать), за пределы своей нозологии выглядывают редко.

С точки зрения высокодозной иммуносупрессивной терапии с последующей трансплантацией такие заболевания как рассеянный склероз, волчанка, склеродерма, ревматоидный артрит и т.д. могут лечиться одним методом. В этом контексте наша страна, как всегда, догоняет Запад.

Пока наш основной контингент пациентов – это больные с рассеянным склерозом. Но в этом году в ПСПбГМУ им. И.П.Павлова мы впервые выполнили трансплантацию при болезни Крона в сотрудничестве с гастроэнтерологами города. Процедура прошла успешно, на сегодняшний день пациент отмечает значимые улучшения своего состояния. Мы уже можем приступить к лечению других сложно курабельных заболеваний. В прошлом десятилетии, кстати, на базе университета выполнено несколько ВИСТ-АТГСК при перекрестных синдромах – ревматойдный артрит в сочетании с системной красной волчанкой.

Еще раз напомню - основная концепция, которая должна быть соблюдена при применении метода высокодозной иммуносупрессивной терапии - это своевременность применения метода, а именно максимально выраженный воспалительный процесс без массивного повреждения органа-мишени. В неврологии это нервная система, в гастроэнтерологии это кишечник, в ревматологии - суставы и т.д.