Иммунитет Влагалища
👉🏻👉🏻👉🏻 ЗА ПОДРОБНОСТЯМИ ЖМИ ЗДЕСЬ 👈🏻👈🏻👈🏻
О компании
Руководство
История
Производство
Контроль качества
Международный бизнес
Новости
Новости АВВА РУС
Новости Фармрынка
СМИ о нас
Главная страница Специалистам Научные статьи Микробиоценоз влагалища и факторы, влияющие на его состояние
Изучение биоценоза влагалища и факторов, влияющих на его состояние, много лет находится в центре внимания не только клинических микробиологов, но и широкого круга специалистов клинического профиля . Поиск новых методов коррекции дисбиотических состояний остается актуальным, в свете чего применение экоантибиотиков должно занять свою нишу в клинической практике .
Авторы: М .К . Меджидова 1, к .м .н ., З .С . Зайдиева 2, к .м .н ., А .А . Вересова
1 . Родильный дом при ГКБ №8, Москва
2 . Перинатальный центр городской клинической больницы №29, Москва
3 . ФГБУ«Hаучный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им . В .И . Кулакова», Москва
Ключевые слова:
#микробиоценоз влагалища , #экоантибиотики
Нормальная микрофлора человека – это совокупность микробиоценозов, занимающих многочисленные экологические ниши на коже и слизистых оболочках в местах контакта человеческого организма с окружающей средой . Микробиоценоз является весьма чувствительным индикатором, реагирующим количественными и качественными изменениями на любые сдвиги внешней и внутренней среды [2, 9, 19] . Изменение численности того или иного вида микроорганизмов в биотопе или появление не свойственных данному месту обитания бактерий служит сигналом об адаптивных или необратимых изменениях в соответствующем звене микроэкологической системы [4, 8, 15] .
У 83% пациенток, страдающих нарушениями микробиоценоза урогенитального тракта, имеются пищевые, медикаментозные и смешанные аллергические реакции, свидетельствующие о снижении некоторых адаптивных механизмов и напряженности в иммунной системе .
У 50–55% женщин, страдающих бактериальным вагинозом, выявляется дисбактериоз кишечника, что говорит о едином дисбиотическом процессе в организме с доминирующим проявлением либо в генитальной, либо в пищеварительной системе [2, 4, 8] .
Отдельного внимания заслуживает проблема, связанная с применением антибиотиков, приводящая в ряде случаев к замкнутому кругу . Необходимость применения данного вида препаратов для элиминации одного инфекта приводит к усугублению дисбиоза и росту других возбудителей .
Углубленное изучение нарушений микрофлоры влагалища в акушерской практике позволило показать, что максимально высокий риск развития инфекционно-воспалительных осложнений у женщин в родах и послеродовом периоде наблюдается у беременных с нарушениями вагинального микробиоценоза [5, 11] .
На состояние микрофлоры влагалища влияют не только гормональные сдвиги, нарушения специфических и неспецифических механизмов иммунной защиты макроорганизма, но и общая и местная противомикробная терапия [1, 4, 8, 19] .
В свете вышеизложенного значение создания экоантибиотиков – препаратов, содержащих одновременно антибиотик и пребиотик, очень актуально .Экоантибиотики доступны на фармацевтическом рынке России с 2012 г . и уже зарекомендовали себя как высокоэффективные и безопасные средства для лечения инфекционной патологии в практике врачей различных специальностей . Экоантибиотики содержат стандартную дозировку традиционного антибиотика и самый эффективный пребиотик – лактулозу в особой форме ангидро .
Причины заболевания
Материалы и методы исследования
Методы лечения
Выводы
Литература
ул . Крылатские Холмы, д . 30, стр .9 Москва, Россия, 121614
Карта сайта
Управление cookie
Политика конфиденциальности
Пожалуйста, оставьте нам обратную связь, и мы в самый короткий срок свяжемся с Вами!
Поля, отмеченные *, обязательны для заполнения
Я ознакомлен и согласен с «Условия сбора и обработки персональных данных»
Спасибо, Ваше сообщение было успешно отправлено!
Учение о биоценозе влагалища в настоящее время находится в центре внимания не только клинических микробиологов, но и широкого круга специалистов клинического профиля, т . к . функционирование и слаженное взаимодействие всех звеньев микроэкосистемы обеспечивается деятельностью иммунной, эндокринной систем, отражает их функциональное состояние и зависит от факторов как внутренней, так и внешней среды . Поломка в одном из этих звеньев неизменно вызывает нарушение микроэкологии влагалища, которое в дальнейшем может привести к развитию воспалительных процессов генитального тракта [1, 7, 20] .
На сегодняшний день установлено, что бактериальный вагиноз является не только причиной неприятных выделений, но и фактором риска, а иногда одной из причин возникновения тяжелой патологии женских половых органов и осложнений беременности и родов .
Биоценоз влагалища представляет собой микроэкосистему, особенности которой определяются не только вагинальной микрофлорой, но и анатомическим строением, гистологической структурой слизистой оболочки, биологическими свойствами влагалищной жидкости [5, 10, 14] . Известно, что слизистая влагалища покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием без желез, состоящим из нескольких слоев клеток: базальных, парабазальных, промежуточных и поверхностных . При цитолизе поверхностных клеток гликоген высвобождается из цитоплазмы и становится питательным субстратом для обеспечения энергетических и пластических процессов нормальной микрофлоры влагалища [6, 12, 18] .
Нормальная микрофлора влагалища подразделяется на облигатную, факультативную и транзиторную . Облигатные микроорганизмы в обязательном порядке входят в ее состав, препятствуют развитию попавших во влагалище патогенных микробов . Представители факультативных микроорганизмов (непатогенные и условно-патогенные) достаточно часто, но не всегда встречаются у здоровых женщин . Транзиторные микроорганизмы (непатогенные, условно-патогенные, патогенные) случайно заносятся в генитальный тракт из окружающей среды . В условиях нормального биотопа они пребывают во влагалище короткое время и быстро удаляются с током слизи и за счет деятельности мукоцилиарного эпителия . В случае нарушения защитных механизмов патогенные или условно-патогенные микроорганизмы транзиторной или факультативной флоры прикрепляются к клеткам влагалищного эпителия (адгезия) с последующим размножением и повреждением тканей, следствием чего является развитие воспалительной реакции [2, 5, 13, 18, 20] .
Основными представителями облигатной микрофлоры влагалища женщин репродуктивного возраста являются лактобактерии (палочки Додерлейна) . Они играют большую роль в поддержании нормального биоценоза влагалища за счет высокой конкуренции и антагонизма по отношению к большинству патогенных и условно-патогенных бактерий [1, 3, 5, 19] . Лактобактерии метаболизируют гликоген до глюкозы и в конечном счете до молочной кислоты, которая поддерживает кислую реакцию влагалищного содержимого (pH 3,8–4,4), необходимую для роста самих лактобактерий . [7, 9, 11, 19] .
Видовой состав лактобактерий у женщин различен [4, 10, 12, 18] . К видам молочнокислых бактерий (Lactobacillus), полученных из вагинальных образцов здоровых женщин относятся: L . acidophilus, L . jensenii, L . casei, L . gasseri, L . crispatus, L . plantarum, L . fermentum, L . cellobiosus, L . brevis и L . Salivarius [5, 13, 20] . Чаще всего встречаются микроаэрофильные, продуцирующие перекись водорода, реже – анаэробные виды лактобактерий [2, 7, 13, 16] . Особое значение в поддержании нормального микробиоценоза влагалища принадлежит лактобактериям, вырабатывающим перекись водорода, частота выявления которых колеблется от 46,5 до 100% . Количество их во влагалище в норме составляет 105–109 КОЕ/мл [5, 10, 13, 18] . Именно перекись водорода, продуцируемая лактобактериями, совместно с пероксидазой из цервикальной слизи и галоидными соединениями подавляет размножение многих патогенных микроорганизмов [7, 12] . Так, по данным В .Н . Прилепской и Г .Р . Байрамовой [6], перекись продуцирующие лактобактерии выявляются у 5% женщин с бактериальным вагинозом, у 37% – с промежуточным типом биоценоза и у 61% – с нормоценозом . Таким образом, ацидофильная микрофлора является естественным микроэкологическим барьером на пути проникновения экзогенных микроорганизмов во влагалище .
Сопутствующая микрофлора представлена в основном аэробными, факультативно-анаэробными и строгими анаэробными микроорганизмами . При культуральном исследовании во влагалище здоровой женщины репродуктивного возраста можно выявить более 30 видов микроорганизмов [3, 11, 13] . Следует отметить, что применение современных молекулярно-генетических методов идентификации позволяет выявить во влагалище здоровой женщины более 300 видов микроорганизмов . В исследованиях отечественных и зарубежных авторов [7, 16] показано, что у некоторых женщин нормальная микрофлора поддерживается и в отсутствие лактобактерий . В качестве доминирующего микроорганизма в микрофлоре могут быть бактерии Atopobium, Megasphaera и Leptotrichia, которые являются продуцентами молочной кислоты так же, как и Lactobacillus . Это возможно, когда доля лактобактерий в вагинальной микрофлоре снижается вследствие каких-либо причин, в этом случае другие лактат-продуцирующие бактерии занимают их нишу в микроценозе влагалища .
Исследования показали, что в состав нормальной микрофлоры влагалища также могут входить стафилококки, микоплазмы, коринебактерии, стрептококки, пептострептококки, гарднерелла, бактероиды, энтерококки, энтеробактерии, вейлонеллы и бифидобактерии, а также дрожжевые грибы рода Candida . Суммарный удельный вес этих микроорганизмов не должен превышать 5–8% [3, 12] .
Многими учеными проведено несколько независимых исследований для характеристики вагинальных микробных сообществ у женщин репродуктивного возраста [1, 12, 19] . При этом авторами установлено, что понятие нормы относительно индивидуально, и зависит от этнической принадлежности и географического положения места проживания [13, 15] .
На протяжении всей жизни женского организма в эпителии происходят изменения, обусловленные колебаниями секреции яичниковых гормонов, фазами менструального цикла, а также беременностью . В норме влагалище новорожденных девочек в первые часы жизни стерильно . В течение первых суток происходит его заселение лактобациллами, а также другими аэробными и факультативно-анаэробными микроорганизмами из кишечника . Под влиянием материнских эстрогенов клетки вагинального эпителия накапливают гликоген, который расщепляется до лактата, создавая кислую среду . В этот период микрофлора влагалища у новорожденных девочек имеет сходство с микрофлорой здоровых взрослых женщин . Через 3 недели материнские эстрогены полностью метаболизируются, эпителий становится тонким . Общая обсемененность и количество лактобактерий во влагалище снижается, кислая среда сменяется на нейтральную, в микрофлоре начинают доминировать строгие анаэробы, микробное число уменьшается . В пубертатный период с момента активации овариальной функции и появления эндогенных эстрогенов увеличивается толщина эпителия влагалища, повышается число рецепторных участков для адгезии лактобактерий . Лактобациллы становятся доминирующими микроорганизмами во влагалище [3, 6, 19] .
Наибольшая толщина влагалищного эпителия отмечается при максимальном уровне эстрогенов – у женщин репродуктивного периода в середине менструального цикла . При этом в цитоплазме клеток содержится большое количество гликогена . С вступлением женщины в период постменопаузы в генитальном тракте существенно снижаются уровни эстрогенов и, соответственно, гликогена . Значительно уменьшается общий уровень бактерий, прежде всего лакто- и бифидобактерий . Качественный состав микрофлоры становится скудным с преобладанием облигатно-анаэробных бактерий . В этот период рН вагинальной среды приобретает нейтральные значения [6, 13] .
Некоторые авторы считают, что состав флоры влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста достаточно стабилен и практически не изменяется даже во время менструаций [3, 6, 17] . Однако, по мнению других исследователей, качественный и количественный состав влагалищной микрофлоры подвержен различным изменениям . Например, в течение менструального цикла в связи с колебаниями в секреции половых гормонов дни доминирования лактобацилл сменяются днями преобладания гарднерелл и бактероидов [1, 3, 20] .
Для оценки состояния микрофлоры влагалища A .F . Heurlein в 1910 г . предложил бактериологическую классификацию четырех степеней чистоты влагалища с учетом количества лейкоцитов, эпителиальных клеток, лактобацилл .
В 1991 г . R .P . Nugent и соавт . [16] предложили лабораторные критерии диагностики бактериального вагиноза, которыми до сих пор широко пользуются в мировой медицине . В их основе лежит система баллов (очков), комбинация которых оценивает степень бактериального вагиноза по трем бактериальным морфотипам влагалища: А – лактобациллы – большие грампозитивные палочки (Lactobacillus acidophilus: large gram-positive rods); B – вагинальная гарднерелла и бактероиды – мелкие грамвариабельные и грамотрицательные кокки (Gardnerella vaginalis and Bacteroides species: small gram-variable or gram-negative rods); C – мобилункус – изогнутые грамвариабельные палочки (Mobiluncus species: curved gram-variable rods) . Вагинальные мазки из влагалища окрашивают по Граму и оценивают по 10-балльной шкале на основании присутствия или отсутствия морфологических типов Lactobacillus при масляной иммерсии (1 000-кратное увеличение) . Количество баллов от 0 до 3 свидетельствует о преобладании нормальной грамположительной микрофлоры, 4–6 – промежуточное состояние, 7–10 – состояние, соответствующее бактериальному вагинозу, когда в образце преобладают мелкие грамотрицательные палочки, прямые и изогнутые палочки с различной окраской по Граму .
На состав микрофлоры влагалища, как качественный, так и количественный, могут оказывать воздействие особенности туалета половых органов, степень половой активности, а также всевозможные способы контрацепции . Снижение концентрации лактобацилл происходит при использовании внутриматочных контрацептивов, антибиотиков, антибактериальных веществ, после хирургических вмешательств, при «гормональном стрессе», связанном с абортом, при наличии опухолевых процессов и др . [2, 4, 8, 15] .
Особенно остро стоит проблема дисбиоза влагалища при беременности, т . к . оказывает существенное влияние на здоровье и микрофлору новорожденного, а также на течение послеродового периода у родильниц . В ряде работ установлено, что при прогрессировании беременности увеличивается частота встречаемости условно-патогенных микроорганизмов . По данным российских авторов, патогенная и условно-патогенная флора к концу беременности составляют до 51,4% [1, 5], а частота нарушений микробиоценоза родовых путей у женщин группы риска акушерской патологии во время беременности составляет в среднем 40–65% [7] .
По сведениям, имеющимся в литературе, можно сделать вывод, что микрофлора влагалища существенно влияет на течение гестационного процесса . По данным B . Anderson [9], у 84,6% беременных с задержкой развития плода был обнаружен бактериальный вагиноз в сочетании с инфекциями передающимися половым путем (ИППП) . Существуют данные, свидетельствующие о том, что внутриутробная инфекция (ВУИ) является одним из важных механизмов, который может объяснить генез 25–40% преждевременных родов [3, 9, 18] . Преждевременные роды являются ведущей причиной неонатальной смертности в мире [2, 5, 21], но этиология их возникновения остается в значительной степени неизвестной . Ряд научных работ свидетельствует о потенциальной связи между спектром выявленных бактерий в амниотической жидкости и микробиотой влагалища, причем последняя является постоянным резервуаром и потенциальным источником заражения [13, 18, 20] . Нет сомнения, что микрофлора влагалища влияет как на течение беременности и послеродового периода, так и на здоровье новорожденного [2, 8, 12] . Во время родов происходит первичная контаминация организма ребенка вагинальной микрофлорой . Состав вагинальной микрофлоры роженицы определяет микрофлору конъюнктивы, желудочно-кишечного тракта, кожных покровов новорожденного, которые становятся идентичными микрофлоре родового канала матери [4, 7, 17] .
Послеродовые инфекционно-воспалительные заболевания представляют важную медицинскую и социальную проблему . Их частота, по данным различных авторов, колеблется в пределах от 5 до 26%, а в структуре причин материнской смертности в РФ они занимают 2–4-е место . При этом на долю материнской смертности от септических осложнений приходится 13–15% [2, 7] .
Профилактика послеродовой инфекции включает определение факторов риска гнойно-воспалительных заболеваний, санацию очагов генитальной и экстрагенитальной инфекции, в т . ч . и вагинитов, рациональное ведение родов и должна начинаться в женской консультации и продолжаться в родильном доме . Частота послеродовых осложнений не имеет явной тенденции к снижению, что связано с увеличением числа женщин с сопутствующей экстрагенитальной патологией, индуцированной беременностью, гормональным лечением и хирургической коррекцией ИЦН при привычном невынашивании, увеличением частоты оперативного родоразрешения, широким (иногда нерациональным) применением антибиотиков и др . [1, 6, 8, 15] .
Возникновение инфекционно-воспалительных заболеваний (ИВЗ), обусловленных аутофлорой, является наиболее известным, хотя и не единственным последствием нарушения иммуно и/или микробиологического равновесия человеческого организма . Среди основных причин, приводящих к росту оппортунистических инфекций, большинство авторов единодушно считают агрессивную антибактериальную терапию и расширение контингента иммунодефицитных лиц, в т . ч . и среди беременных [18] . В настоящее время считается доказанным, что главная причина развития заболеваний, связанных с нарушением нормального микробного пейзажа слизистых, состоит в неблагополучии иммунобиологического гомеостаза макроорганизма [7, 12, 21] . Так, с одной стороны, нарушение нормоценоза вызывает угнетение местных иммунных реакций, а с другой – на фоне снижения иммунобиологической защиты возникают условия для реализации патогенного действия комменсалов, что, в свою очередь, еще более усугубляет иммунологическую несостоятельность организма [9, 16] .
Успешное лечение бактериального вагиноза, как и любого заболевания, зависит от правильной и своевременной постановки диагноза и проведения патогенетически обоснованной терапии . Исходя из представлений, что вагиноз является не воспалительным, но все же инфекционным процессом, многие практические врачи используют прежде всего антибактериальные средства с различными механизмами действия .
Основные направления лечения бактериального вагиноза – селективная деконтаминация (выборочное устранение возбудителей заболевания) и восстановление нормальной микрофлоры влагалища с целью купирования клинических симптомов, нормализации лабораторных показателей, предотвращения развития возможных осложнений в период беременности, а также в послеродовом периоде и при выполнении инвазивных гинекологических процедур .
В настоящее время предлагается много методик для коррекции вагинальной микрофлоры . Несмотря на многочисленные схемы и подходы, поиски эффективного метода лечения ведутся и по сей день .
Для восстановления микрофлоры используют три группы средств: пробиотики, пребиотики и синбиотики . Пробиотики – пищевые продукты, лекарственные средства или биологически активные добавки в виде монокультур или комбинированных культур на основе живых представителей резидентной микрофлоры (бифидобактерий, лактобацилл, энтерококков) или непатогенных спорообразующих микроорганизмов и сахаромицет .
Исследование L . Krauss-Silva и соавт . [13] доказало целесообразность применения пробиотиков для коррекции нарушений микробиоценоза влагалища в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, в которое были включены 125 женщин в возрасте от 18 до 44 лет с диагнозом «бактериальный вагиноз», установленным на основании клинических признаков, по критериям Nugent и по наличию фермента сиалидазы . Все женщины получали перорально метронидазол (2 г) один раз в день с 1-го по 7-й день и пробиотики – Lactobacillus rhamnosus GR-1 (2,5 x 109) и L . reuteri RC-14 (2,5 x 109) либо плацебо два раза в день с 1-го по 30-й день лечения . К 30-му дню исследования у 30% женщин в группе плацебо сохранился бактериальный вагиноз, в группе пробиотиков его не было обнаружено, в то время как 30% в группе плацебо и 12% в группе пробиотиков были отнесены к промежуточной категории на основании баллов Nugent, результатов теста на сиалидазу и клинических признаков . Также было обнаружено увеличение количества Lactobacillus sp . (>105 КОЕ/мл) во влагалище у 96% женщин, получавших пробиотик, и у 53% – в контрольной группе . Таким образом, была доказана эффективность использования лактобактерий в сочетании с антибиотиком при лечении бактериального вагиноза .
Пребиотики – это натуральные или синтетические средства немикробного происхождения: лекарственные средства, пищевые продукты и биологически активные добавки, селективно стимулирующие рост и/или метаболическую активность одного или нескольких видов микрофлоры [22–23] . Пребиотики не всасываются в тонкой кишке, подвергаются бактериальной ферментации в толстой кишке . Лактулоза – синтетический дисахарид, состоящий из фруктозы и галактозы, относится к группе пребиотиков- олигосахаридов и реализует свое действие только в толстой кишке . С 1957 г . лактулоза используется в медицинской практике как пребиотик . Долгая история использования и полусинтетическая природа вещества объясняют прочный статус лактулозы в ряду медицинских препаратов в отличие от других пребиотиков, рассматриваемых как компоненты пищи или биоактивные добавки .
Лактулоза – единственный пребиотик, включенный в Европейскую фармакопею 4 .0 (2001) .
Лактулоза гидролизуется главным образом бифидобактериями и лактобациллами, для которых служит питательным субстратом, что приводит к их росту . Усиление роста бифидобактерий под влиянием лактулозы было доказано в исследовании, проведенном Bouchnic Y . [24], который доказал, что лактулоза потенцирует позитивные эффекты пробиотических лакто- и бифидобактерий, нормализует баланс и восстанавливает функции микрофлоры [25] .
На основе этого потенцирующего сочетания формируются биологические активные добавки и лекарственные препараты, относящиеся к симбиотикам .
Пребиотические эффекты лактулозы могут влиять на иммунную систему как прямо, так и косвенно – как результат кишечной ферментации и обеспечения роста определенных членов биоценоза пищеварительного тракта . Поддерживая кишечную микроэкологию, лактулоза стимулирует собственный иммунитет за счет роста нормальной микрофлоры кишечника и способствует поддержанию антиинфекционной зашиты макроорганизма .
По данным исследования С .И . Титовой, Н .Г . Гончаровой, прием препарата лактулозы в комбинации с метронидазолом при лечении бактериального вагиноза оказывал более выраженный эффект по сравнению с монотерапией метронидазолом . В сравнительное рандомизированное исследование были включены 50 женщин с диагнозом «бактериальный вагиноз» в возрасте от 18 до 45 лет . Было показано, что включение лактулозы в терапию позволяет увеличить количество лактобацилл во влагалище, более радикально подавить рост условно-патогенной флоры и избежать клинических и микробиологических изменений со стороны желудочно-кишечного тракта, развивающихся на фоне приема метронидазола [3] . Исследование В .В . Каминского и соавт . на 68 женщинах репродуктивного возраста с диагнозом «бактериальный вагиноз» показало, что включение препарата лактулозы к стандартной терапии обеспечивает высокий уровень клинического и микробиологического выздоровления и снижает процент рецидивов по микробиологическим показателям [4] .
Лактулоза в инновационной форме ангидро содержит 97–99% чистой лактулозы, а количество примесей в ней суммарно не превышает 3% . Лактулоза ангидро стимулирует рост и жизнедеятельность собственной полезной микрофлоры организма, является идеальным субстратом и источником энергии для бифидобактерий и лактобацилл, составляющих ее основу . Поддерживая кишечную микроэкологию, лактулоза ангидро стимулирует и собственный иммунитет .
По противомикробной активности экоантибиотики биоэквивалентны традиционным антибиотикам, а по безопасности значительно превосходят их .
Включение экоантибиотиков в повседневную практику врачей-гинекологов открывает новые возможности антибактериальной терапии инфекций урогенитального тракта и коррекции дисбиоза влагалища .
Нас как акушеров-гинекологов интересует перспектива изучения экоантибиотиков в качестве лечения дисбиотических состояний у женщин различного возраста и их включение в комплекс прегравидарной подготовки у пациенток группы высокого инфекционного риска .
1 . Анкирская А .С ., Муравьева В .В . Интегральная оценка состояния микробиоты влагалища, диагностика оппортунистических вагинитов . Медицинская технология . М .: ФГБУ «НЦ АГиП им . В .И . Кулакова» Минздравсоцразвития России, 2011 .
2 . Коршунов В .М ., Володин Н .Н ., Ефимов Б .А . и др . Микроэкология влагалища . Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах: Учебное пособие . М .: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999 . 80 с .
3 . Титова С .И ., Гончарова Н .Г . Оценка клинической эффективности, безопасности и переносимости комбинации пребиотика и энтеросорбента в терапии бактериального вагиноза // Лечащий врач . 2008 . №10 .
4 . Каминский В .В ., Однокоз Т .А . и соавт . Сборник клинических исследований препаратов Лактофильтрум и Фильтрум . М ., 2008 .
5 . Ворошилина Е .В ., Тумбинская Л .В ., Донников А .Е ., Плотко Е .Э ., Хаютин Л .В . Биоценоз влагалища с точки зрения количественной ПЦР: изменения и коррекция во время беременности // Инфекции в гинекологии . 2010 . Т . 68 . №3 . С . 108–111 .
6 . Кира Е .Ф . Бактериальный вагиноз . М .: ООО «Нева-Люкс», 2001 . 364 c .
7 . Липова Е .В ., Болдырева М .Н ., Трофимов Д .Ю ., Витвицкая Ю .Г . Урогенитальные инфекции, обусловленные условно-патогенной биотой у женщин репродуктивного возраста (клинико-лабораторная диагностика) // Пособие для врачей . М ., 2009 . С . 30 .
8 . Плотко Е .Э ., Донников А .Е ., Ворошилина Е .С ., Хаютин Л .В ., Тумбинская Л .В . Биоценоз влагалища с точки зрения количественной ПЦР: что есть норма? // Акушерство и гинекология . 2011 . №1 . С . 66–70 .
9 . Прилепская В .Н ., Байрамова Г .Р . Вульвовагинальный кандидоз . Клиника, диагностика, принципы терапии . М .: ООО «ГЭОТАР-Медиа», 2010 . 80 c .
10 . Радзинский В .Е ., Ордиянц И .М . Профилактика послеродовых инфекций у женщин с бактериальным вагинозом // Гинекология . 2006 . Т .8 . №1 . С . 14–16 .
8 . Сидорова И .С . Микробиоценоз половых путей женщин репродуктивного возраста // Акушерство и гинекология . 2005 . №2 . С . 7–9 .
9 . Malazy O .T ., Shariat M ., Heshmat R ., Majlesi F . et al . Vulvovaginal candidiasis and its related factors in diabetic women // Taiwan J Obstet Gynecol . 2007, 46(4): 399–404 .
10 . Anderson B .L ., Cu-Uvin S ., Raker C .A . et al . Subtle perturbations of genital microflora alter mucosal immunity among low-risk pregnant women // Acta Obstet . Gynecol . Scand . 2011 . Vol . 90, №5 . P . 510 .
11 . Blum S ., Schiffrin E .J . Intestinal microflora and homeostasis of the mucosal immune response: implications for probiotic bacteria? // Current issues in intestinal microbiology . 2003 . Vol . 4, №2 . P . 53–60 .
12 . Bradshaw C .S ., Tabrizi S .N ., Fairley C .K . et al . The association of Atopobium vaginae and Gardnerella vaginalis with bacterial vaginosis and recurrence after oral metronidazole therapy // The Journal of infectious diseases . 2006 . Vol . 194, №6 . P . 828–836 .
13 . Donders G .G ., Bellen G ., Mendling W . Management of recurrent vulvo-vaginal candidosis as a chronic illness // Gynecologic and obstetric investigation . 2010 . Vol . 70, №4 . P . 306–321 .
14 . Krauss-Silva L ., Moreira M .E ., Alves M .B . et al . Randomized controlled trial of probiotics for the prevention of spontaneous preterm delivery associated with intrauterine infection: study protocol // Reproductive health . 2010 . Vol . 7 . P . 14 .
15 . Levison M .E ., Corman L .C ., Carrington E .R ., Kaye D . Quantitative microflora of the vagina // American journal of obstetrics and gynecology . 1977 . Vol .127, №1 . P . 80–85 .
16 . Linhares I .M ., Giraldo P .C ., Baracat E .C . New findings about vaginal bacterial flora // Revista da Associacao Medica Brasileira . 2010 . Vol .56, №3 . P . 370–374 .
17 . Nugent R .P ., Krohn M .A ., Hillier S .L . Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation . // Journal of clinical microbiology .-1991 .- Vol .29, № 2 .- P . 297-301 .
18 . Orendi J .M ., Coetzee N ., Ellington M . J . et al . Community and nosocomial transmission of Panton-Valentine leucocidin-positive community-associated meticillin-resistant Staphylococcus aureus: implications for healthcare . // The Journal of hospital infection .-2010 .- Vol .75, № 4 .- P . 258-264 .
19 . Roberts C .L ., Morris J .M ., Rickard K .R . et al . Protocol for a randomised controlled trial of treatment of asymptomatic candidiasis for the prevention of preterm birth . // BMC pregnancy and childbirth .-2011 .- Vol . 11 .- P . 19 .
20 . Sherrard
Иммунитет Влагалища
Видео Порно Трансы С Огромными Членами
Видео Кончают Ввнутрь
Видео Смотреть Мастурбирует В Ванной