Хроническое обструктивное заболевание легких - Медицина история болезни

Главная

Медицина
Хроническое обструктивное заболевание легких

Характеристика анамнеза заболевания и основных жалоб пациента. Осмотр сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, эндокринной системы. Постановка дифференциального диагноза: хроническое обструктивное заболевание легких и методы лечения.


посмотреть текст работы


скачать работу можно здесь


полная информация о работе


весь список подобных работ


Нужна помощь с учёбой? Наши эксперты готовы помочь!
Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с
политикой обработки персональных данных

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. С.И. ГЕОРГИЕВСКОГО
Основной: Хроническое обструктивное заболевание легких 2 ст., фаза обострения
Осложнения: дыхательная недостаточность 2 ст.
Дата поступления в стационар : 9.12.2010
- одышку с затрудненным выдохом при незначительной физической нагрузке;
- ощущение хрипов в груди, свистящего дыхания усиливающихся при физической нагрузке;
- сухой, малопродуктивный кашель, оканчивающийся иногда отделением небольшого количества вязкой мокроты, преимущественно слизистого характера.
Считает себя больной с 2007 года, когда впервые после перенесенного бронхита появились жалобы на одышку при физической нагрузке, кашель с отделением незначительного количества мокроты слизистого характера. К врачу не обращалась. Базисную противовоспалительную терапию не получает. Ухудшение настоящего состояния связывает с переохлаждением, после которого усилились одышка и кашель, увеличилось количество отделяемой мокроты. Обратилась в поликлинику, была направлена на стационарное лечение.
обструктивное заболевание легкое лечение
Родилась 10.05.53 в г. Симферополь первым ребенком в семье. В физическом и интеллектуальном развитии от сверстников не отставала. В 7 лет пошла в школу, закончила 9 классов, затем поступила в железно-дорожный техникум. Проработала до пенсии оператором грузового отдела на ж/д станции «Симферополь».
Жилищно-бытовые условия: проживает в благоустроенном частном доме с мужем. Материальные условия семьи оценивает как хорошие.
Семейно-половой анамнез: замужем с 22 лет. Начало менструаций в 13 лет, умеренные, с цикличностью в 28 дней. Имеет двоих детей. Муж и дети здоровы.
Особенности питания: особых пищевых привычек не имеет.
Режим дня: физическая активность снижена.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, грипп. Туберкулез, малярию, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает
Травмы, операции, гемотрансфузии отрицает.
1. Аллергические заболевания в семье в прошлом и в настоящем:
а) у отца и его родственников - отрицает;
б) у матери и ее родственников - отрицает;
2. Перенесенные ранее аллергические заболевания - отрицает.
3. Реакции на введение сывороток и вакцин - отрицает.
4. Реакции на введение различных медикаментов - отрицает.
5. Сезонность заболевания - ухудшение состояния в осенне-зимний период.
6. Влияние климата на течение заболевания - связь отрицает.
7. Влияние погоды и физических факторов - обострение заболевания после переохлаждения.
8. Влияние физических нагрузок, отрицательных эмоций - появление одышка при незначительной физ.нагрузке.
9. Связь с простудными заболеваниями - появление приступов удушья после перенесенного бронхита.
11. Где и когда чаще возникают приступы болезни - четкой связи нет.
12. Влияние на течение заболевания различных пищевых продуктов, алкогольных напитков, косметических средств, средств от насекомых, пыли, запахов, контакта с различными животными, одеждой, постельными принадлежностями - отрицает.
13. Жилищная обстановка - частный дом.
14. Условия работы и ее изменения на протяжении жизни, наличие проффесиональных вредностей - профессиональные вредности отрицает.
15. Эффект от ранее проводимой фармакотерапии - не проводилась.
16. Данные предыдущих аллергообследований - не проводились.
Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Телосложение гиперстеническое. Походка не изменена. Осанка не нарушена
Антропометрия: рост - 168 см, вес - 115 кг, ИМТ - 40,75 кг/м.
Кожные покровы физиологической окраски, повышенной влажности, тургор их сохранен, высыпания отсутствуют. Волосы и ногти не изменены. Видимые слизистые - бледно-розовые, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно - толщина кожной складки на боковой поверхности брюшной стенки - 3-3,5 см. Пальпаторно определяются одиночные лимфатические узлы подбородочной, подмышечной и паховой групп с двух сторон - округлые безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, не спаянные с окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются
Мышцы развиты умеренно, тонус и сила их одинаковы с обеих сторон, при пальпации безболезненны.
Части скелета пропорциональны, при пальпации и поколачивании кости безболезненны.
Суставы правильной формы, при пальпации и движении безболезненны, температура и окраска кожи над ними обычные. Активные движения в суставах в полном объёме.
Температура тела в день обследования 36,8С.
Верхние дыхательные пути: дыхание через нос свободное, слизистых выделений нет.
Осмотр грудной клетки: грудная клетка правильной формы, гиперстеническая. Грудная клетка симметрично, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания - смешанный, ритм правильный, ЧДД - 22 мин -1 .
Пальпация грудной клетки: грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная, голосовое дрожание ослаблено.
Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над симметричными участками легких определяется коробочный звук.
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких: спереди - 5 см выше ключиц с обеих сторон, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Остистый отросток XI грудного позвонка
Экскурсия нижнего края легких по средней подмышечной линии слева и справа - 4 см.
Аускультация легких : над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы.
Периферический пульс: при пальпации пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный, умеренного наполнения и напряжения, частотой 61 мин -1 . Сосудистая стенка эластичная.
При пальпации сонных артерий, артерий нижних конечностей пульс на них ритмичный, умеренного наполнения и напряжения.
При осмотре яремных вен набухание и пульсация их отсутствует.
При аускультации аорты, сонных, подключичных, почечных, бедренных артерий шумы отсутствуют. АД на обеих плечевых артериях 120/80 мм рт.ст.
Осмотр области сердца: область сердца не изменена, видимые пульсации отсутствуют.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует.
Перкуссия сердца: границы относительной тупости: левая граница сердца - на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - на уровне нижнего края 3 ребра по левой парастернальной линии.
Аускультация сердца: во всех точках аускультации сохранено нормальное соотношение тонов, патологические шумы отсутствуют.
Осмотр полости рта: язык влажный, чистый, десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Осмотр живота: в положении лежа - живот правильной конфигурации, брюшная стенка участвует в акте дыхания, видимых выпячиваний нет.
Поверхностная пальпация: при пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, мышцы ее не напряжены, Расхождения прямых мышц живота нет, симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный.
Глубокая пальпация: при глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2 см.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде эластичного, ровного, безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2-3 см.
Восходящая, нисходящая, поперечная ободочная кишка не пальпируются.
Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
При перкуссии живота свободные газ и жидкость в животе не определяются.
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Пальпация печени: передний край печени не выходит из под края реберной дуги, печень не пальпируется.
Желчный пузырь: не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Болезненность в точках Макензи, Боаса, Бергмана отсутствует. Симптом Мюсси-Георгиевского - отрицательный.
Поджелудочная железа: болезненность в зоне Шоффара, точках Мейо-Робсон, Дежардена и Губергрица отсутствует. Симптомы Кера, Грота, Грея-Тернера - отрицательные.
При осмотре поясничной области патологических изменений нет. Почки лежа и стоя не пальпируются. При аускультации почечных артерий шумов не выявляется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Изменение глаз (пучеглазие, западение) и волосяного покрова не выявлено. Щитовидная железа не увеличена. Глазные симптомы (Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпеля, Штельвага) отрицательные.
Кровоизлияний на коже, изменения ее цвета не определяются. Атрофии сосочков языка и некротической ангины не выявлено. Описание исследования лимфоузлов и костной системы приведены в разделе Данные объективного обследования.
Селезенка не пальпируется. Верхняя граница селезеночной тупости на уровне IX ребра, нижняя на уровне XI ребра по левой средней подмышечной линии. Размеры селезенки 7х5 см.
Сознание ясное, настроение спокойное. Тип нервной системы - преимущественно холерик. Поведение больного адекватное. Сон не нарушен. Реакция зрачков на свет содружественная. Парезы, параличи не выявлены. Характер дермографизма красный. Бред, галлюцинации не выявлены. Состояние слуха в пределах нормы. Состояние зрения в норме.
На основании жалоб больной, данных анамнеза и объективного обследования можно поставить предварительный диагноз ХОЗЛ 2 ст., дыхательная недостаточность 2ст., ожирение 3 ст.
3. Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза крови, билирубин, холестерин, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ)
7. Исследование функции внешнего дыхания
8. Рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях
Заключение: умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, ускорена СОЭ.
Эритроциты - 0-1 в поле зрения, свежие
Соли - оксолаты в небольшом количестве
Заключение: повышение количества лейкоцитов, наличие патогенной флоры (диплококки).
Тест на обратимость (с вентолином) - 7%
Заключение: обструктивный тип дыхательной недостаточности (т. к. ОФВ/ФЖЕЛ меньше 70 %), 2 степень (т.к. ФЖЕЛ меньше 60 % от должного).
8.Рентген грудной клетки в прямой проекции
Усиление прозрачности легочных полей, увеличение переднее-заднего размера грудной клетки. Диффузное усиление легочного рисунка за счет бронхиального компонента. Корни структурны. Куполы диафрагмы четкие, уплощены. Синусы свободны. Средостение - б/о
Заключение: рентгенологические признаки эмфиземы и бронхита.
Окончательный диагноз и его обоснование
- одышку с затрудненным выдохом при незначительной физической нагрузке;
- ощущение хрипов в груди, свистящего дыхания усиливающихся при физической нагрузке;
- сухой, малопродуктивный кашель, оканчивающийся иногда отделением небольшого количества вязкой мокроты, преимущественно слизистого характера;
данных анамнеза: симптомы заболевания появились после перенесенного бронхита в 2007 г., ухудшения состояния возникают в осенне-зимний период и связанны с переохлаждением;
данных объективного обследования: ИМТ - 40,75 кг/м (ожирение 3 ст.); ЧДД - 22 мин -1 , ослабление голосового дрожания, перкуторно над легкими определяется коробочный звук, смещение верхних границ легких кверху (на 5 см выше ключиц), нижней - книзу на 1 ребро по всем линиям, ограничение подвижности нижнего края лёгких (признаки эмфиземы легких), аускультативно над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы;
данных дополнительных методов обследования:
- ОАК - умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, ускорена СОЭ;
- анализ мокроты - повышение количества лейкоцитов, наличие патогенной флоры (диплококки);
- спирография - обструктивный тип дыхательной недостаточности (т. к. ОФВ/ФЖЕЛ меньше 70 %), 2 степень (т.к. ФЖЕЛ меньше 60 % от должного), ХОЗЛ 2 ст. (т.к. 50 % ? ОФВ 1 < 80 % от должного, тест на обратимость меньше 12%)
- рентгенография ОГК в прямой проекции - рентгенологические признаки эмфиземы и бронхита;
можно поставить окончательный диагноз:
Основной: ХОЗЛ 2 ст., фаза обострения
Осложнения: дыхательная недостаточность 2 ст.
S. 1 г рас творить в 10 мл воды для инъекций, в/м 2р/д в течение 7 дней.
D.S. в/в капельно 1 р/д в течение 10 дней.
6. Rp: Sol. Thyotriazolini 2,5%-2 ml
D.S. 1 ингаляция при возникновении приступа удушья
Диффузное поражение дыхательных путей, ограничение проходимости дыхательных путей. Факторы риска хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ). Профессии с повышенным риском развития ХОЗЛ. Основные стадии ХОЗЛ. Классификация легочного сердца. презентация [257,3 K], добавлен 17.05.2015
Причины и предрасполагающие факторы болезни легких. Основные клинические формы хронического обструктивного заболевания дыхательных путей, его патофизиологическое разделение на нозологические категории. Рентгенологическое исследование, лечение, препараты. реферат [36,0 K], добавлен 08.05.2009
Место острого бронхита, острых воспалительных (пневмонии), деструктивных (абсцесс, гангрена) заболевания легких среди заболеваний органов дыхания. Этиология и патогенез, возбудители болезней легких, их механизм развития, легочные и внелегочные осложнения. презентация [295,2 K], добавлен 19.07.2016
Признаки хронического заболевания лёгких у детей. Этиология, особенности локализации и клиническая картина бронхолегочных заболеваний, критерии их диагностики и методы лечения. Основные пороки развития трахеи, бронхов и легких, их классификация. презентация [116,3 K], добавлен 08.10.2016
Характеристика основных жалоб пациента. Анамнез заболевания. Общий осмотр. Постановка предварительного клинического диагноза - перстневидноклеточный рак желудка с изъязвлением. План обследования. Результаты лабораторных и инструментальных исследований. история болезни [17,9 K], добавлен 23.03.2011
На основании жалоб пациента, анамнеза жизни, результатов лабораторно-инструментальных исследований постановка предварительного диагноза бронхиальной астмы смешанной формы средней степени тяжести. Обоснование клинического диагноза. Лечение заболевания. презентация [267,2 K], добавлен 26.08.2015
Особенности заболевания, жалобы и медицинский осмотр органов дыхания, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной и половой системы, план дополнительных обследований. Симптомы и установление клинического диагноза, назначение лечения. история болезни [18,0 K], добавлен 11.03.2009
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д. PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах. Рекомендуем скачать работу .

© 2000 — 2021



Хроническое обструктивное заболевание легких история болезни. Медицина.
Оригинальность Текста Курсовой
Реферат На Тему Скандинавское Право
Реферат по теме Шпоры по административному праву Украины
Контрольная работа по теме Автоматизация учета материальных средств на складе
Курсовая Работа Аэс С Ввэр 4 1000
Определение Емкости Конденсатора Лабораторная Работа
Курсовая Работа На Тему Організація Та Проведення Шкільних Спортивних Змагань
Доклад по теме Buffalo springfield
Контрольная Работа По Теме Имя
Реферат по теме Теория аномии
Реферат по теме Масонство. Триста лет в России
Алгебра Контрольная Работа Мерзляк
Реферат На Тему Биосфера
Дипломная работа по теме Взаимосвязь особенностей характера и адаптации военнослужащих
Сочинение По Тургеневу Живые Мощи Христианский
Доклад: Разведение кролей
Реферат: Сравнительный анализ внешних и внутренних факторов в формировании политической культуры правящих элит стран Магриба
Курсовая работа по теме Проектирование серийного производства детали 'маховик'
Курсовая Работа На Тему Система Менеджмента Зао "Пивоваренная Компания "Волга"
Курсовая работа по теме Антоциановый комплекс плодов черники (Vaccirium myrtillus L.)
Организация управленческого учета на строительном предприятии - Бухгалтерский учет и аудит дипломная работа
Образ Наташи Ростовой в романе "Война и мир" - Литература презентация
Судебная система Республики Беларусь - Государство и право курсовая работа