Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии - Медицина история болезни

Главная

Медицина
Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии

Жалобы больного на момент поступления на стационарное лечение. Состояние основных органов и систем пациента. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Клинический диагноз: хронический пиелонефрит единственной левой почки, латентное течение.


посмотреть текст работы


скачать работу можно здесь


полная информация о работе


весь список подобных работ


Нужна помощь с учёбой? Наши эксперты готовы помочь!
Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с
политикой обработки персональных данных

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Балтийский Федеральный Университет им.И Канта Медицинский факультет
Основной: хронический пиелонефрит, стадия ремиссии
Фоновое (ые) заболевании (я): отсутствуют
Конкурирующее заболевание: отсутствуют
Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
Профессия, занимаемая должность (соц. Статус) моторист
Диагноз при поступлении: хронический пиелонефрит
Госпитализирован в экстренном порядке
Клинический диагноз: хронический пиелонефрит, стадия
Со слов пациента жалобы на момент поступления отсутствуют.
На момент осмотра: жалобы на общую слабость, на головокружение при изменении положения с горизонтального на вертикальное.
Anamnesis morbid (ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ)
Пациент, Мартын Сергей Абрамович, проходил лечение в хирургическом отделении БСМП в связи с рецидивом язвенной болезни. В ходе обследования был выявлен уровень креатинина равный 600 ЕД. Больной был переведен в КОКБ отделение нефрологии. Никаких субъективных жалоб больной не предъявляет. Случаи протекания хронического пиелонефрита больной вспомнить не может.
Anamnesis vitae (ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО)
Больной Мартын Сергей Абрамович родился в 1960 году. Единственный ребёнок в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Окончил 10 классов общеобразовательной школы. Затем получил среднее специальное образование. В детстве болел корью, несколько раз ОРВИ, ангиной. Работает с 20 лет. Последние 15 лет работает администратором базы на заводе пластиковых окон. Жилищные условия удовлетворительные. Живет вдвоем с женой в двухкомнатной квартире. Питание регулярное , три раза в день, полноценное.
Травм не было. Венерические заболевания и туберкулёз больной отрицает. В возрасте 24 лет женился. Курение и употребление спиртных напитков больной отрицает. С 1980г по 1982г проходил службу в армии в городе Советске. Непереносимость лекарственных препаратов, бытовую и пищевую аллергию больной отрицает.
Общее состояние больного: удовлетворительное
Соответствие внешнего вида возрасту: выглядит согласно паспортному возрасту.
Особенности контакта: активно идёт на контакт
Тип конституции: гиперстенический- переднезадний примерно равен поперечный
рёбра почти горизонтально, межрёберные промежутки невыраженные
ИМТ-(Индекс Кетле)- 80кг/ (1.67) Ісм = 29 =>ожирение 1 степени
Отношение Vталии к Vбёдер 100см/108=0.92 => андроидный тип
Голова: правильной формы, положение чуть вперёд, объем движения головы достаточный, волосяной покров головы сохранён, без залысин .
- глаза: гл щель, гл яблоки, величина, форма - правильны и пропорциональны, дрожание и косоглазие отсутствует
- нос: форма правильная и пропорциональная, слизистая оболочка и носовое дыхание в норме, болезненность при надавливании у крыльев отсутствует
-губы: симметричность углов, окраска нормальная, гипертоническая сыпь, трещены и сухость отсутствуют
-полость рта: запах, пятна, кровоизлияние отсутствуют, цвет, дёсна в норме, формула зубов: отсутствуют зубы - 17,14, 36, 37. Кариес - 16,25, 26.
-язык: форма и величина в норме, деформация отсутствует, присутствует белый налет, отпечатков зубов не наблюдается, сосочки умеренно выражены
- зев: пульсация сосудов, набухание вен шеи, щитовидная железа патологий не наблюдается
- туловище: наличия стигм из эмбриогенеза нет
Кожа. Цвет кожи: бледный. Влажность: нормальная. Тургор (эластичность)кожи: нормальный. Патологические изменения на коже: тёмно-жёлтые пятна в области грудины и груди, сыпи, кровоизлияния, трофические изменения (язвы, пролежни), ссадины, рубцы, сосудистые звездочки (телеангиаэктазии), ксантелазмы, шелушение кожи-нет.
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные и подбородочные, шейные передние и задние, над и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные: правильной форма, не увеличены и не уменьшены, без патологических уплотнений, без болезненности, не спаянны между собой и с окружающими тканями, изменения цвета кожи над лимфоузлами не наблюдается.
Мускулатура: масса развита умеренно, симметрична, тонус слабый, силы отдельных мышечных групп не наблюдается.
Кости: без деформации, утолщения, размягчения.
- опорно-двигательный аппарат: походка не сильно отягощенная и не отклонена от нормы, болезненность отсутствует, костная система в норме, искривление пальцев не наблюдается.
Осмотр носа: форма носа правильная, носовое дыхание свободное.
Осмотр и пальпация гортани: форма правильная, положение нормальное, болезненность при пальпации не выявлена,
Форма грудной клетки правильная-гиперстеническая: переднезадний примерно равен поперечный
рёбра почти горизонтально, межрёберные промежутки невыраженные
Участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания одинаковое; тип дыхания брюшной; частота дыхания нормальная 18 в минуту; глубина дыхания нормальная;
Грудная клетка безболезненна, голосовое дрожание над симметричными участками проводится одинаково, эластичность снижена
Сравнительная перкуссия легких: перкуторный звук - ясный легочный над всей поверхностью легочной ткани, гамма-звучность не изменена
Топографическая перкуссия легких - в норме
1. Высота стояния верхушки левого легкого: а)спереди- 4 см над ключицей, б)сзади- на уровне VII шейного позвонка.
2. Высота стояния верхушки правого легкого: а)спереди-3 см над ключицей, б)сзади- на уровне VII шейного позвонка.
Остистый отросток 11 грудного позвонка
Остистый отросток 11 грудного позвонка
Над симметричными участками обоих легких выслушивается везикулярное дыхание без побочных дыхательных шумов.
Бронхофония выслушивается одинаково над симметричными участками легких.
Пульс на сонных артериях симметричный с обеих сторон, 78 ударов в минуту, ритм правильный, ненапряженный, полный, ровный. Пульс на подключичных артериях симметричный с обеих сторон, 78 ударов в минуту, ритм правильный, ненапряженный, полный, ровный. Пульс на лучевой артерии симметричный с обеих сторон, 78 ударов в минуту, ритм правильный, ненапряженный, полный, ровный. Пульс на бедренных артериях симметричный с обеих сторон, 78 ударов в минуту, ритм правильный, ненапряженный, полный, ровный. Пульс на подколенных артериях симметричный с обеих сторон, 78 ударов в минуту, ритм правильный, ненапряженный, полный, ровный. Пульс на стопных артериях симметричный с обеих сторон, 78 ударов в минуту, ритм правильный, ненапряженный, полный, ровный. Артериальное давление на руках 140/80 мм рт. ст. (на обеих руках одинаковое). Артериальное давление на ногах 160/100 мм рт.ст. - на правой ноге, 160/90 мм рт.ст. - на левой ноге. Верхушечный толчок: находится в пятом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, площадь примерно равно 1,5 см, частично прикрыт ребром, слабый, высота 1 см. Верхушечный толчок: находится в пятом межреберье по среднеключичной линии, площадь примерно равно 1,5 см, достаточно сильный, высота 1 см.
Правая граница - на 1 см кнутри от правого края грудины на уровне четвертого межреберья
Левая граница - по среднеключичной линии на уровне пятого межреберья
Верхняя граница - по верхнему краю третьего ребра
Правая граница - по левому краю грудины на уровне четвертого межреберья
Левая граница - на 1 см кнутри от среднеключичной линии на уровне пятого межреберья
Верхняя граница - четвертое межреберье
Сосудистый пучок: во втором межреберье, длина 5 см.
L? - верхушка сердца - I тон выслушивается сильней II тона, так как это точка его выслушивания (митральный клапан)
R?- 2 межреберье справа от края грудины - II тон выслушивается сильней I тона, так как это точка его выслушивания (клапан аорты)
L? - 2 межреберье слева от края грудины - II тон выслушивается сильней I тона, так как это точка его выслушивания (клапан легочного ствола)
R? - нижняя часть тела грудины - I тон выслушивается сильней II тона, так как это точка его выслушивания (трёхстворчатый клапан)
R? (точка Боткина-Эрба)- 2 межреберье справа от края грудины - II тон выслушивается сильней I тона, так как это точка его выслушивания
Тоны сердца: не наблюдается усиление или ослабление I или II тона, расщепления или раздвоения тонов, появления трехчленных ритмов, громкость не изменена. Шумы сердца: отсутствуют.
Аускультация сосудов: аорты, сонных, подключичных, бедренных артерий, вен - без патологий.
-полость рта: запах, пятна, кровоизлияние отсутствуют, цвет, дёсна в норме, формула зубов: отсутствуют зубы - 17,14, 36, 37. Кариес - 16,25, 26.
-язык: форма и величина в норме, деформация отсутствует, присутствует белый налет, отпечатков зубов не наблюдается, сосочки умеренно выражены
-губы: симметричность углов, окраска нормальная, гипертоническая сыпь, трещены и сухость отсутствуют
-Аппетит удовлетворительный, не нарушен
-Стул регулярный, не устойчивый (послабление с февраля 2003 года)
-Глотание и прохождение по пищеводу свободное
-Лежа: увеличенный, выпуклый, округлый, симметричный, пупок втянут, в акте дыхания участвует активно, цвет кожных покровов телесный
- Стоя: увеличенный, выпуклый, округлый, симметричный, пупок втянут, в акте дыхания участвует активно, цвет кожных покровов телесный
Расширение вен передней брюшной стенки нет
Послеоперационные рубцы после операции по удалению аппендицита.
- лежа: мягкий, ненапряженный, безболезненный во всех отделах
- стоя: ненапряженный, безболезненный во всех отделах
Глубокая, скользящая, методическая, топографическая пальпация по методу Образцова - Стражеско:
-сигмовидная кишка: цилиндр 12 см в длинну, диаметр 2 см, мягкая, эластичная, не урчит, не бугристая
-слепая кишка: 8 см, диаметр 2.5 см, цилиндр с закругленным концом, мягкий, безболезненный, эластичный, урчит, не бугристая
-конечный отрезок подвздошной кишки: небольшой цилиндр, диаметр 1.5 см, 6 см длина, мягкая, эластичная, безболезненная, смещаемость 2 см, не бугристая
-восходящий отдел ободочной кишки: цилиндр овоидной формы, длиной 12 см, диаметром 2.5 см, смещается на 2 см, мягкая, безболезненная, эластичная, не бугристая, не урчит
-нисходящий отдел ободочной кишки: цилиндр овоидной формы, длиной 12 см, диаметром 2.5 см, смещается на 2 см, мягкая, безболезненная, эластичная, не бугристая, не урчит
перкуторно от пупка вверх до притупления - на 10 см выше пупка
аускультативно - на 10 см выше пупка
определив нижнюю границу желудка опускаемся на 1 см ниже этой линии и бимануально пальпируем поперечно-ободочную кишку: валик длиной 15 см, мягкий, безболезненный, эластичный, не урчит, диаметр 2.5 см, длинна 15 см
большая кривизна в виде валика, нормальной плотности, безболезненная, не урчащая, поверхность скользящая
малая кривизна в виде небольшого валика нормальной плотности, безболезненная, не урчащая, поверхность скользящая
-привратник: в виде валика, длина 1.5 см, урчит, мягкий, эластичный, безболезненный
-двенадцатиперстная кишка: в виде небольшого цилиндра безболезненная, не урчащая, нормальной плотности, поверхность скользящая
Верхняя граница VI ребро по средне - ключичной линии
Нижняя граница по правой средино- ключичной линии на уровне реберной дуги, по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка
Левая доля печени на уровне левой парастернальной линии
Размеры печени по правой срединно - ключичной линии 10 см; по передней срединной линии - 9 см; по левой реберной дуге - 9 см.
Край печени заостренный, мягкий. Поверхность печени ровная. Консистенция печени мягкоэластическая. Болезненность нет. Симптомы Ортнера, Мэрфи, Курвуазье отрицательные. Область проекции желчного пузыря безболезненная.
-Область проекции поджелудочной железы при пальпации безболезненна
-Селезенка перкуторно: верхняя граница - на уровне IX ребра; нижняя - на уровне XI ребра; передняя граница селезеночной тупости не выходит за l.costoarticularis sinistra; не пальпируется
По Образцову-Стражевскому - почки не пальпируются
Вывод: почки не увеличены, границы почек в норме.
5. Биохимический анализ крови + лейкоформула
7. Исследование фильтрационной и реабсорционной функции почек
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
Эпителиальные клетки плоские -1-2 в поле зрения
Общий билирубин -16,0 мг % (до20.5)
Непрямой билирубин -12,0 мг %(до 5.2)
Прямой билирубин - 4,0 мг %(до 5.1)
Исследование фильтрационной и реабсорционной функции почек
Креатинин крови - 0,239 ммоль\сутки
Взаиморасположение: лоцируются раздельно
Соотношение эхозон( паренхима - почечный синус):
Эхоструктура неоднородная слева за счёт:
В области в\п анэхогенное образование, 26*25 мм, на лат Конт. - 22*26 мм, на границе слоев - 18*17 мм, 21*27 мм, в области н\п - 15*16 мм, н\п медиальный конт. - 26*23 мм. Синусы почек без деформаций.
Эхоструктура неоднородная справа за счёт:
В области в\п анэхогенное образование, 26*25 мм, на лат Конт. - 22*26 мм, на границе слоев - 18*17 мм, 21*27 мм, в области н\п - 15*16 мм, н\п медиальный конт. - 26*23 мм. Синусы почек без деформаций.
Конкременты: множественные слева - 3-4 м.
Заключение: левая почка - кисты, микроконкременты.
Клинический диагноз и его обоснование
На основании данных объективного анализа и данных лабораторных и инструментальных исследований проведенных на момент госпитализации: снижение гемоглобина, повышение уровня мочевины и креатинина в моче и в крови, повышение белка в моче, снижение плотности мочи, снижение клубочковой фильтрации и реабсорбции почек, наличие кист и микроконкреметов в почках делаем вывод о наличии ХПН III-IV.
Таким образом можно поставить заключительный диагноз основного заболевания: хронический пиелонефрит единственной левой почки латентное течение "ХПН III-IV".
Cостояние больного средней тяжести. Сознание ясное.
ЧСС = 75 ударов в минуту АД 120/80 мм рт. ст.
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.
Назначенную терапию переносит удовлетворительно. Продолжать курс лечения, не меняя схемы. На фоне проводимой терапии наблюдается тенденция к улучшению состояния.
Физиологические отправления в норме.
На 6.02.13 планируется провести оперативное вмешательство - формирование АВФ.
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
Физиологические отправления в норме.
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
Назначенную терапию переносит удовлетворительно. Продолжать курс лечения, не меняя схемы. На фоне проводимой терапии наблюдается тенденция к улучшению состояния.
Физиологические отправления в норме.
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
Физиологические отправления в норме.
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
Физиологические отправления в норме.
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.
Проведение операции АВФ, проведение гемодиализа
пиелонефрит жалоба почка клинический
Больной _______ , 53 года. Поступил в отделение нефрологии КОКБ 7.01.13 года в результате проведенного ОАК (сделанного в БСМП во время прохождения лечения в связи с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки). Выяснилось, что уровень креатинина равен 0,688 ммоль/л, после чего пациент был переведен в отделение нефрологии КОКБ. Во время обследования был выявлен вяло текущий хронический пиелонефрит. В результате проведенных диагностических мероприятий так же было выяснено, что снижены показатели клубочковой фильтрации. Была проведена операция по формированию артерио-венозной фистулы, после чего пациенту был проведен гемодиализ. После этого лабораторные показатели приблизились к норме. Так же пациенту была продолжена терапия, направленная на лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Дальнейший прогноз течения заболевания неблагоприятный, пациенту и далее необходимо продолжать проводить гемодиализ. Так же пациенту рекомендуется соблюдать диету с ограничением употребления поваренной соли, ограничением употребления жидкости (в зависимости от диуреза, под контролем веса тела), ограничением белков, продуктов богатых фосфором и/или калием, поддержанием энергетической ценности рациона на уровне 35 ккал/кг массы тела.
История заболевания и жалобы пациентки. Исследование систем внутренних органов, данные лабораторных исследований. УЗИ почек. Дифференциальный диагноз. Клинический диагноз: хронический пиелонефрит латентное течение "ХПН III-IV". Лечение. Рекомендации. история болезни [31,4 K], добавлен 23.03.2009
Жалобы больного на момент поступления на стационарное лечение. Исследование основных органов и систем, данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: хронический эрозивный гастрит, стадия обострения. Методика терапевтических мероприятий. история болезни [2,1 M], добавлен 09.03.2013
Госпитализация беременной с подозрением на правостороннюю нижнедолевую пневмонию, осложненную экссудативным плевритом. История развития заболевания. Течение беременности, акушерское исследование. Диагноз: хронический пиелонефрит единственной левой почки. история болезни [22,5 K], добавлен 20.06.2010
Жалобы пациента при поступлении. Анамнез настоящего заболевания. План обследования больного. Обоснование клинического диагноза: гипертоническая болезнь II ст., хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Выбор лечения больной и прогноз заболевания. история болезни [354,6 K], добавлен 13.11.2016
История настоящего заболевания. Клинический диагноз и его обоснование: первичный двухсторонний хронический пиелонефрит в фазе обострения с сопутствующим инсулиннезависимым сахарным диабетом. План лечения: рекомендации по применению диеты и лекарств. история болезни [24,3 K], добавлен 20.03.2009
Жалобы больного на момент поступления на стационарное лечение. Анамнез заболевания, лабораторные и инструментальные исследования. Состояние органов и систем пациента. Постановка диагноза: хронический панкреатит неясной этиологии. Методика лечения. история болезни [32,7 K], добавлен 03.07.2014
Продольное положение, головное предлежащие, первая позиция, передний вид позиции. ХФПН, стадия компенсации, без нарушения кровообращения. Хронический пиелонефрит единственной левой почки фаза ремиссии. Беременность 37-38 недель, пациентка и ее диагноз. история болезни [28,6 K], добавлен 25.02.2009
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д. PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах. Рекомендуем скачать работу .

© 2000 — 2021



Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии история болезни. Медицина.
Реферат: Политический менеджмент и политические технологии
Сочинение Жизни Войны
Действия Над Матрицами Реферат
Курсовая работа по теме Семантична структура фразеологічних одиниць з рослинним компонентом Baum
Титул Реферата Образец Школьника
Сочинение На Тему Значение Художественной Литературы
Качественный Метод Принятия Решений Эссе
Отчет по практике по теме Кадровая политика ОАО 'Белкнига'
Курсовая работа по теме Планирование фонда заработной платы работников промышленной организации
Реферат: Основні теореми теорії ймовірностей
Организация Всероссийской службы медицины катастроф
Контрольная Работа На Тему Аграрная Революция И Учение Физиократов
Реферат по теме Личность преступника и индивидуальное предупреждение
Курсовая работа: Мировой рынок и международная торговля
Курсовая работа по теме Фізико-технологічні основи металізації інтегральних схем
Контрольная работа по теме Болонский процесс. Государственные, отраслевые стандарты образования и стандарты ВУЗов
Курсовая работа по теме Самоконтроль та саморегуляція
Сочинение По Литературе Про Маму
Профессиональная субкультура
Виды Закаливания Реферат По Физкультуре
Конструкции крепей горных выработок - Геология, гидрология и геодезия реферат
Международная уголовная ответственность физических лиц - Государство и право контрольная работа
Скелет туловища. Мышечная ткань. Сосудистая система - Медицина контрольная работа