Хронический холецистопанкреатит - Медицина история болезни

Главная

Медицина
Хронический холецистопанкреатит

Обоснование предварительного диагноза "хронический холецистопанкреатит" на основании жалоб больного, семейного анамнеза. Осмотр (пальпация, перкуссия, аускультация) органов и систем: сердца, легких, сосудов, печени. План и методы обследования и лечения.


посмотреть текст работы


скачать работу можно здесь


полная информация о работе


весь список подобных работ


Нужна помощь с учёбой? Наши эксперты готовы помочь!
Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с
политикой обработки персональных данных

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ» им. Разумовского
Зав. каф: д.м.н. профессор Шварц Ю.Г.
История болезни по медицинской генетике
Выполнила: студентка 23 гр. 4 курса, леч. ф-т Черникова О.Ф.
Общие сведения (паспортная часть)
Возраст: 60 лет. Дата рождения: 25.08.1949г.
Пол женский. Национальность русская.
Дата поступления в стационар: 5.11.2009г в 10 часов утра.
Больная жалуется на жгучую боль в левом подреберье, нередко опоясывающего характера, различной интенсивности, иррадиирущую в спину. Горечь и постоянное чувство жжения во рту, особенно на кончике языка. Покраснение кончика языка.
Жгучая боль в левом подреберье, нередко опоясывающего характера с иррадиацией в спину - не специфический признак, может свидетельствовать о наличие воспалительных изменений в миокарде, кишечнике, желудке, 12ти перстной кишке, почках, поджелудочной железе. Чувство жжения, горечь во рту и покраснение кончика языка может свидетельствовать о поражении органов желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и печени. Таким образом, можно сделать заключение о том, что в патологический процесс в большей степени вовлечены органы желудочно-кишечного тракта. Дальнейший расспрос целесообразно проводить в направлениях следующих заболеваний: прободная язва желудка и 12ти перстной кишки, кишечная непроходимость, инфаркт кишечника, острый панкреатит, острый холецистит, приступ желчнокаменной болезни, пищевая интоксикация.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Первые признаки заболевания появились в 1979 году, когда больная была выписана домой из больницы, где была сделана операция - аппендэктомия. Больная, находясь дома, отмечала тупую опоясывающую боль по всему животу, без четкой локализации на протяжении нескольких дней. Обратилась к врачу, после чего была госпитализирована на 3 недели в гастроэнтерологию с подозрением на холецистопанкреатит, с целью обследования и лечения. После выписки холецистопанкреатит остался под вопросом, лечение, которое, проводилось в стационаре больная не помнит, но от лекарственной терапии отмечала улучшение. До 2008 года больная никаких жалоб по данному заболеванию не предъявляла, поддерживающей терапии не проводилось. В декабре 2008 года после приёма жирной пищи появились тупые не интенсивные боли в левом подреберье. Больная приняла 1 таблетку Но-шпы, после чего боли прекратились. В лечебное учреждение не обращалась. До 7го сентября 2009 года больную ничего не беспокоило. 7.09.09г находясь в г. Саратове на курсах повышения квалификации, внезапно почувствовала резкие боли в левом подреберье, опоясывающего характера с иррадиацией в спину. Боль продолжалась 20 минут с периодическим стиханием и усилением. На следующий день больная уехала домой, где обратилась к участковому терапевту. Врачом был назначен Цефазолин внутримышечно, курсом 7 дней и белковая диета. Улучшений после лечения больная не отмечала. 15 сентября утром была сильная однократная рвота, не приносящая облегчения. Больная самостоятельно обратилась в диагностический центр, там было проведено УЗИ органов брюшной полости и ФГДС, где было выявлено хронический гастрит и хронический панкреатит. 4го ноября вечером больная почувствовала резкое ухудшение самочувствия, появились жгучие, интенсивные боли в левом подреберье с иррадиацией в спину. Выпив 2 таблетки Но-шпы облегчения не было. 5го ноября больная самостоятельно обратилась в 3КГБ СГМУ, куда была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение.
История жизни, семейный анамнез (Anamnesis vitae)
Родилась 25 августа 1949 года в Краснодарском крае. Была первым ребенком в семье. Общие условия существования были хорошими: жила в частном доме, питание получала достаточное (с детства была «упитанным» ребенком). В школе училась хорошо. После завершения обучения в школе окончила медицинское училище, учёба давалась легко, затем работала на станции скорой медицинской помощи медсестрой. В 1970 году вышла замуж и переехала в Таджикистан, где прожила18 лет. На работе в жару пила холодную воду из-под крана, постоянно было сухоядение, часто переедала. Нередко психоэммоциональные стрессы. В 1988 году переехала с семьей в Саратовскую область. В настоящий момент жилищные условия хорошие, питание регулярное, любит острое, жаренное, жирное и копченое. Вредных привычек не имеет.
В детстве болела инфекционными заболеваниями: корью, краснухой, ветряной оспой. Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, сахарный диабет у себя и у родственников отрицает. Травм не было. Операции - аппендэктомия в 1979году.
Половое развитие, гинекологический анамнез.
Менструации с 14 лет, цикл регулярный. Половая жизнь с 18 лет. В настоящий момент у больной менопауза. Перенесла, 7 беременностей из них 2 закончились, родами, 5 абортов. Беременность и роды были без осложнений.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Социальный анамнез благополучный, живёт с семьей.
Клини ко-гениалогическое обследование
Мать страдала гипертонической болезнью, умерла в 63 года - третий инфаркт, тромбоз легочной артерии. Отец умер в 86 лет, заболеваний у него больная не отмечает. У больной имеется 3 сестры- 55, 52, 48 лет, про их болезни ничего не знает. Муж 61 год, 40 лет страдает остеохондрозом. Дети: сын 38 лет (в 28 лет был прооперирован по поводу доброкачественной опухоли кардиального отдела желудка), дочь 34 года (со слов больной, ни страдает, ни каким заболеванием). У сына двое детей - дочь 17лет и сын 2 месяца. У дочери 1 ребенок- сын 6 лет (после рождения был поставлен диагноз- пилоростеноз, который при обследовании не подтвердился. После чего поставлен диагноз- ферментопатия).
2, мать пробанда страдала ИБС, умерла в 63 года.
2, пробанд 60 лет страдает хроническим панкреатитом.
1, сын пробанда 38 лет, в 28 лет был прооперирован по поводу доброкачественной опухоли кардиального отдела желудка.
3, внук пробанда 6 лет страдает ферментопатией.
Заключение по клинико-генеалогическому обследованию
В данном клинико-генеалогическом древе династии по какому-либо одному из признаков не наблюдается. Данное заболевание (хронический панкреатит) для пробанда является результатом воздействия факторов внешней среды.
Общее заключение по данным анамнеза
Данные анамнеза жизни позволяют выявить наличие у пациентки следующих факторов риска хронического панкреатита: бессистемное, нерегулярное питание, частое употребление острой и жирной пищи, гиперстенический тип сложения. Данные о развитии заболевания позволяют выделить следующие этапы: 1. Предболезнь- период воздействия факторов риска. 2. Болезнь - первое проявление болезни- с появления тупых опоясывающих болей в животе, без четкой локализации, признаков патологии ЖКТ. Такое начало заболевания в большей степени характерно для воспалительных изменений со стороны желудка, поджелудочной железы или желчного пузыря. - разгар заболевания - чередование периодов компенсации и декомпенсации в организме, может свидетельствовать о переходе острой формы заболевания в хроническую; что может быть характерно как для хронического панкреатита, так и для любой другой патологии системы пищеварения, развивающейся на фоне действия атерогенных факторов.
Состояние в настоящее время ( Status praesens universalis )
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица и глаз доброжелательное. Телосложение гиперстеническое, рост 165 см, вес 77кг. ИМТ= 28,3. Кожные покровы: обычной окраски и влажности, чистые. Тургор кожи снижен. Видимые слизистые оболочки обычного цвета, розовые. Волосы растут по женскому типу. Пальцы обычные, форма не изменена. Ногти без видимых повреждений. Затылочные, околоушные, шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Подкожно- жировая клетчатка хорошо выражена. Место наибольшего отложения жира - живот. Развитие мышц удовлетворительное, тонус нормальный, болезненности нет. Видимой деформации костей нет. Активные и пассивные движения в суставах не ограничены, безболезненны, отечности и деформации суставов не выявлено.
Состояние по ор ганам и функциональным системам
Грудная клетка гиперстеническая, без деформации, симметрична. Над- и подключичные ямки сглажены, одинаково выражены справа и слева. Межреберные промежутки не выбухают. Ключицы, лопатки располагаются на одном уровне. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание через нос свободное, выделений из носа нет. Тип дыхания преимущественно грудной. Дыхание ритмичное, частота дыхания 18 в минуту.
При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентная. Голосовое дрожание одинаково выражено на симметричных участках грудной клетки.
При перкуссии ясный легочный звук. Высота стояния верхушек над ключицами спереди справа и слева 3-4 см. Ширина полей Кренига 5 см. Высота стояния верхушек сзади находится на уровне остистого отростка 7го шейного позвонка.
Остистый отросток 11го грудного позвонка
Остистый отросток 11го грудного позвонка
Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.
Видимых изменений грудной клетки в области сердца нет - сердечный горб, сердечный толчок отсутствуют. Верхушечный толчок визуально не определяется. Эпигастральной пульсации нет.
Пал ьпация области сердца и сосудов
Верхушечный толчок располагается в 5м межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Патологической пульсации над областью сердца нет.
Границы относительной тупости сердца - правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4м межреберье; верхняя - нижний край 3го ребра, слева от грудины; левая- на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5м межреберье, совпадает с верхушечным толчком. Поперечник относительной тупости сердца- 12 см. Ширина сосудистого пучка 6 см. Конфигурация сердца нормальная. Границы абсолютной тупости сердца- правая по левому краю грудины; верхняя- 4е ребро слева от грудины; левая- на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, совпадает с левой границей относительной тупости сердца.
Ритм сердечной деятельности правильный. Тоны громкие, ясные. Частота сердечных сокращений 86 ударов в минуту. Добавочные тоны, экстратоны отсутствуют. Патологические шумы не выслушиваются.
Осмотр и пальпация пер иферических кровеносных сосудов
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 86 в минуту, среднего наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. Сосудистая стенка гладкая.
Артериальное давление: на правой руке - 115/80 мм рт ст; на левой руке - 120/80 мм рт ст.
Система пищев арения и органы брюшной полости
Губы бледно розового цвета, нормальной влажности, без высыпаний, изъязвлений и трещин. Запах изо рта обычный. Язык сухой, обложен белым налетом, кончик языка ярко красный. Зубы требуют санации. Десны обычного розового цвета. Цвет слизистой глотки - розовый, состояние миндалин и дужек язычка в норме, глотание свободное.
Живот симметричный, не увеличен в объеме. Видимых выпячиваний, западаний нет. Имеется рубец в правой подвздошной области после аппендэктомии.
При пальпации умеренная болезненность в эпигастрии и области левого подреберья.
При методической глубокой скользящей пальпации по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско:
· сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого, плотного, безболезненного и без урчания цилиндра, толщиной 2,5-3 см;
· * слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, с гладкой поверхностью, безболезненна;
· * конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается в форме тонкостенной трубки, дающей громкое урчание;
· * поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз в виде поперечно расположенного, дугообразного, безболезненного тяжа;
· * большая кривизна желудка ощущается в виде «порожка», расположенного на позвоночнике на 2 см выше пупка.
Пальпация поджелудочной железы - над областью пупка отмечается незначительное увеличение, определяются зоны болезненности.
Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником и более низкий над желудком.
Выслушивается нормальная перистальтика кишечника.
Стул безболезненный, оформленный, 1 раз в сутки.
Визуально область печени без изменений, видимого увеличения, пульсации печени и увеличения желчного пузыря не отмечается.
Пальпация печени (по методу Образцова-Стражеско)
Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна.
Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии расположена на уровне 6го ребра. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.
Осмот р и пальпация области селезенки
При осмотре видимых увеличений не отмечается. Селезенка не пальпируется.
Длинник - 7 см (по отношению к 10 ребру), поперечник - 6 см.
Осмотр обла сти почек и надлобковой области
При осмотре видимых выпячиваний не отмечается, покраснений нет.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
ИМТ равен 28,3. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не увеличена, плотная, неподвижная. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Пучеглазия (экзофтальма) нет. Окружность шеи на уровне щитовидной железы - 38 см. Симптомы: Мебиуса, Грефе, Мари - отрицательные.
Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное. Сон не глубокий, после пробуждения возникают ощущения разбитости (на фоне постоянных тупых болей в животе).
Заклю чение по данным жалоб и осмотра
- Жгучая боль в левом подреберье, нередко опоясывающего характера, различной интенсивности, иррадиирущая в спину.
- При пальпации умеренная болезненность в эпигастрии и области левого подреберья.
- Поджелудочная железа незначительно увеличена
- Горечь и постоянное чувство жжения во рту, особенно на кончике языка.
- Синдром гастро-эзофагиальной дискенезии
Обоснование предварите льного диагноза
Заболевания, для которых характерен данный критерий
Этиология или факторы риска: бессистемное, нерегулярное питание, частое употребление острой и жирной пищи, гиперстенический тип сложения, психоэммоциональные стрессы.
- панкреатит, холецистит, ЖКБ, гастрит, язва желудка и 12ти перстной кишки.
1. Предболезнь- период воздействия факторов риска. 2. Болезнь - первое проявление болезни- с появления тупых опоясывающих болей в животе, без четкой локализации, признаков патологии ЖКТ. - разгар заболевания - чередование периодов компенсации и декомпенсации в организме, может свидетельствовать о переходе острой формы заболевания в хроническую.
- хронический панкреатит, хронический холецистит, хронический гастрит.
- Синдром гастро-эзофагиальной дискенезии
Учитывая наиболее часто встречаемость в правой половине таблицы таких заболеваний как панкреатит и холецистит, логичным будет предположить поражение поджелудочной железы и желчного пузыря. Кроме того, следует учесть что в воспалительный процесс могут быть вовлечены желчевыводящие протоки. Таким образом, наиболее обоснованной становится версия о наличии холецистопанкреатита. Говоря, об этиологии заболевания в данном конкретном случае следует, склоняться в пользу воздействия факторов внешней среды. По клинико-морфологическому признаку в данном случае холецистопанкреатит следует отнести к вторичному, поскольку в анамнезе присутствуют указания на повреждение поджелудочной железы и желчного пузыря в прошлом. Учитывая проявление первых признаков заболевания у пациентки 30 лет назад, с момента воздействия этиологического фактора в данном случае будет носить характер хронического.
Основное заболевание: Хронический холецистопанкреатит.
Сопутствующее: Хронический гастрит.
Фоновое заболевание: Ожирение 1 степени.
1. Установить активность патологического процесса
Общий анализ крови (гемоглобин, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы)
Биохимический анализ крови (общий билирубин и его фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, амилаза, липаза, сахар, кальций)
Общий анализ мочи (возможна глюкозурия)
Копроцитограмма (жирные кислоты, мышечные волокна, а также количество клеток - лейкоциты, эритроциты, если они присутствуют)
2. Установить наличие поражения органов мишеней
Обзорная рентгенография брюшной полости
ЭРПХГ (исследуют сеть протоков поджелудочной железы)
Компьютерная томография (позволяет выявить степень плотности ткани, различные образования в органе)
УЗИ поджелудочной железы и желчного пузыря (позволяет определить размеры поджелудочной железы и желчного пузыря, степень плотности ткани поджелудочной железы, наличие кист и псевдокист и другие признаки подтверждающие диагноз хронического холецистопанкреатита)
ФГДС (позволяет определить наличие повреждения желудка и 12ти перстной кишки)
Создание наиболее благоприятных условий для функционирования поджелудочной железы
Воздействие на факторы патогенеза, компенсации и саногенеза
1.Инактивация ферментов поджелудочной железы
2.Ингибировать протеолитическое действие трипсина на ткань поджелудочной железы
4.Подавление кислотности желудочного сока
Ингибиторы протеолиза (гордокс, контрикал)
Препараты метаболического действия (пентоксил, метилурацил)
Средства угнетающие секрецию желудочного сока (циметидин, омепразол)
Устранение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы
Ферментные препараты (панкреатин, холензим, фестал)
S. По 1 капсуле 3 раза в день до еды.
D.S. По 1 таблетки 3 раза в день во время еды.
Общий осмотр при заболеваниях органов дыхания, критерии оценки общего состояния больного. Положение больного в зависимости от тяжести и характера патологического процесса. Осмотр грудной клетки, оценка функциональных параметров системы внешнего дыхания. реферат [28,0 K], добавлен 27.01.2010
Постановка клинического и иммунологического диагноза "хронический интерстициальный нефрит" на основании жалоб и анамнеза жизни больного, исследования органов дыхания, пищеварения, сердечнососудистой системы, лабораторных исследований, схема лечения. история болезни [20,9 K], добавлен 29.03.2010
Причины возникновения и развития заболевания, история жизни больного, его общее состояние, осмотр, пальпация и перкуссия легких. Лабораторные исследования, общий анализ крови и мочи, R-грудной клетки. Обоснование клинического диагноза и план лечения. история болезни [22,0 K], добавлен 20.06.2010
Клинический и сопутствующий диагнозы заболевания, история его развития. Объективное исследование больного и обоснование предварительного диагноза. План обследования, лабораторные исследования, консультации специалистов, обоснование клинического диагноза. история болезни [29,7 K], добавлен 20.06.2010
Анамнез болезни и жизни пациента. Сравнительная и топографическая перкуссия легких, аускультация легких. Границы относительной тупости сердца. Поверхностная и проникающая пальпация живота. Гиперпневматоз легочных полей. Формулировка клинического диагноза. история болезни [17,0 K], добавлен 12.05.2009
Изучение жалоб и анамнеза жизни больного, обследование его систем и органов. Установление диагноза на основе результатов лабораторно-инструментальных методов исследования. Клиническая картина ишемической болезни сердца (ИБС) и атеросклероза, план лечения. история болезни [34,6 K], добавлен 05.02.2013
Обоснование клинического диагноза "хронический калькулезный холецистит" на основании жалоб больного, истории болезни, наружного осмотра, результатов УЗИ-исследования и лабораторных анализов. Разработка плана и дневника лечения, составление эпикриза. история болезни [29,6 K], добавлен 25.01.2011
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д. PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах. Рекомендуем скачать работу .

© 2000 — 2021



Хронический холецистопанкреатит история болезни. Медицина.
Реферат по теме Общее машиностроение России
Курсовая работа по теме Трудовой договор с руководителем организации
Реферат: Сатирическое изображение поместного дворянства в комедии Д.И.Фонвизина Недоросль. Скачать бесплатно и без регистрации
Курсовая работа по теме Виготовлення напівпровідникових приладів й інтегрованих схем
Курсовая работа: Принудительные меры медицинского характера
Реферат по теме Цикличность в истории монотеистических религий
Виды и формы мышления
Сочинение по теме Лексические поля звукоинтонационных образов в поэзии Н.А.Некрасова
Курсовая работа: Изобразительные средства языка в газетных заголовках
Курсовая работа: Професійне вигорання
Как Семья Влияет На Формирование Личности Сочинение
Контрольная работа: по Экологическому мониторингу
Организация Медицинского Снабжения В Чрезвычайных Ситуациях Реферат
Пособие по теме Химия древесины
Реферат: Emerson Essay Research Paper Emersons idea of
Реферат: Black Boy By Richard Wright 2 Essay
Реферат по теме Термины и определения логистики. Пример простой логистической системы
Реферат: Сепир Э. Язык. Скачать бесплатно и без регистрации
Курсовая Проблемы Современной России
Реферат: Поэты Ставрополья. Скачать бесплатно и без регистрации
Особенности структуры речевого дефекта у детей с врожденными расщелинами неба и губы - Медицина реферат
Неотложные следственные действия в структуре предварительного расследования - Государство и право контрольная работа
Объекты права собственности - Государство и право курсовая работа