Хронический Бронхит Бывает Осложнением Ревматоидного Артрита
👉🏻👉🏻👉🏻 ВСЯ ИНФОРМАЦИЯ ДОСТУПНА ЗДЕСЬ ЖМИТЕ 👈🏻👈🏻👈🏻
Хронический Бронхит Бывает Осложнением Ревматоидного Артрита
Медицинский научно-практический портал
Eng
Войти
Регистрация
RSS
поиск:
Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене».
Подписывайтесь
Ревматоидный артрит (РА) является одним из наиболее распространенных ревматических заболеваний, поражая до 1% взрослого населения в развитых странах мира [1]. Основу клинических проявлений РА составляет симметричный хронический эрозивный артрит перифериче
Ревматоидный артрит (РА) является одним из наиболее распространенных ревматических заболеваний, поражая до 1% взрослого населения в развитых странах мира [1]. Основу клинических проявлений РА составляет симметричный хронический эрозивный артрит периферических суставов. Однако при этом заболевании часто встречаются и системные воспалительные поражения внутренних органов. Они могут стать причиной существенного снижения качества жизни, трудоспособности и в значительной мере определять прогноз [2, 3]. Среди внесуставных проявлений РА важное место занимают поражения легких и нижних дыхательных путей (НДП).
В мировой литературе накоплен немалый объем информации о поражении органов дыхания при РА [4, 5], однако в этой области остается ряд нерешенных проблем. Нуждается в уточнении частота бронхолегочных поражений у больных РА. Отсутствуют общепринятые диагностические критерии различных вариантов поражений. Недостаточно систематизированы данные об их клинической картине. Требуют дальнейшего рассмотрения вопросы диагностической и лечебной тактики при поражении НДП у больных РА.
С целью изучения характера и распространенности поражения НДП у больных РА нами проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 104 больных (14 мужчин и 90 женщин) с достоверным диагнозом РА на основании критериев Американской ревматологической ассоциации 1988 г. [6]. Средний возраст пациентов составил 55,8 ± 14,7 года. Средняя продолжительность заболевания — 12,4 ± 8,6 года. Серопозитивный РА имел место у 79 (76%) больных, серонегативный — у 25 (24%). Активность РА согласно индексу DAS28 составила 5,5 ± 1,4 (2,0–7,9) балла.
Обследование больных РА проводилось в сопоставлении с контрольной группой, которую составили 100 пациентов (22 мужчины и 78 женщин) в возрасте 52,9 ± 14,4 года, не страдавших РА. В группу обследованных лиц (больные РА и пациенты контрольной группы) не включались курильщики и пациенты с хроническими заболеваниями органов дыхания, острой и хронической сердечной недостаточностью, заболеваниями крови, острой и хронической почечной недостаточностью.
У больных РА и пациентов контрольной группы выполнялись общеклиническое обследование, спирометрия, бодиплетизмография, исследование диффузионной способности легких (ДСЛ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) легких.
Различные варианты бронхолегочных поражений, сопровождающиеся наличием жалоб дыхательного характера, структурных и функциональных изменений бронхов и легких, выявлены нами у 71% больных РА. Респираторные жалобы предъявляли 62 (60%) больных РА и 16 (16%) пациентов контрольной группы (p < 0,001) ( таблица ). Нарушения функции внешнего дыхания (ФВД) выявлены у 57 (55%) больных РА и 9 (9%) пациентов контрольной группы (p < 0,001). Снижение ДСЛ выявлено у 13 (13%) больных РА и не отмечалось в контрольной группе (p < 0,001). При МСКТ легких структурные изменения со стороны легких, плевры, нижних дыхательных путей и органов средостения выявлены у 93 (89%) больных РА и 14 (34%) пациентов контрольной группы (p < 0,01).
Наиболее распространенным вариантом бронхолегочных поражений у больных РА было поражение бронхиального дерева на том или ином уровне.
Клинические, функциональные и/или МСКТ-признаки поражения проксимальных бронхов выявлялись у 62% (n = 64) больных РА — достоверно чаще, чем в контрольной группе (n = 16, 16%) (p < 0,001). У 16 (15%) больных РА имел место хронический кашель. В 15 (14%) случаях он сопровождался отделением мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера. Периодическое затруднение дыхания отмечали 22% больных РА (n = 23). Одышка при физической нагрузке имелась у 52% пациентов (n = 54), в том числе тяжелая и очень тяжелая (градации 3 и 4 по шкале Medical Research Council (MRC) [7]) — у 14 (14%). В контрольной группе хронический продуктивный кашель выявлен у 4 (4%) пациентов (p < 0,01), одышка (не выше градации 2 по MRC) — у 9 (9%) пациентов (p < 0,001). Жалоб на затрудненное дыхание пациенты контрольной группы не предъявляли (p < 0,001).
Не полностью обратимая генерализованная бронхиальная обструкция (БО) выявлена у 18% больных РА (n = 19), в том числе легкая или умеренная [8] — в 13 (68%) случаях, а крайне тяжелая БО — у 2 больных (11%). Еще у 27 (26%) пациентов выявлено изолированное нарушение проходимости мелких бронхов (дистальный вариант БО). У пациентов контрольной группы случаев генерализованной БО не выявлено (p < 0,001), дистальный вариант БО выявлен в 9 случаях (9%) (p < 0,01) (таблица). Таким образом, распространенность не полностью обратимой генерализованной БО у обследованных больных РА оказалась очень высокой — 180:1000 некурящих пациентов. Для сравнения — распространенность хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в общей популяции составляет 7–9:1000 [9, 10]. Однако полученные нами результаты согласуются с данными других авторов [11, 12], что позволяет считать частоту генерализованной БО у больных РА порядка 15–20% реалистичным показателем.
Наличие БО не оказывало существенного влияния на клиническую картину бронхолегочных поражений у больных РА. Кашель, продукция мокроты и затрудненное дыхание с сопоставимой частотой встречались у больных с наличием и отсутствием БО. При непосредственном обследовании больных РА с дистальной или генерализованной БО патологических проявлений со стороны легких и НДП, как правило, не выявлялось. С учетом низкой информативности клинических данных при диагностике БО у больных РА и ввиду высокой распространенности последней у этой категории пациентов, исследование функции внешнего дыхания следует считать важной составной частью рутинного обследования пациентов с РА.
При МСКТ легких признаки поражения НДП на уровне центральных, долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов выявлены у 55% больных РА (n = 57) и 15% пациентов контрольной группы (p < 0,001). Наиболее часто обнаруживались утолщение стенок бронхов и деформация их просвета (у 55% больных РА). Бронхоэктазы (БЭ) различного вида и размера выявлены у 18% (n = 19) больных РА и 2 (5%) пациентов контрольной группы (p < 0,01) (рис. 1).
Признаки поражения дистальных отделов бронхиального дерева (бронхиолита) — центрилобулярные микроочаги, структуры типа «дерева с почками», участки «мозаичной перфузии», феномен «воздушной ловушки» [13] выявлены в различных сочетаниях у 35% больных РА (n = 36) (рис. 1) и лишь у одного пациента контрольной группы (p < 0,001). У одной из больных РА с подобными изменениями МСКТ-картины в легких (центрилобулярные очаги, симптом «дерева с почками», феномен «воздушной ловушки»), а также малопродуктивным кашлем, прогрессирующей одышкой и тяжелой генерализованной БО было проведено микроскопическое исследование биоптата легочной ткани, позволившее установить морфологический субстрат данного варианта поражения НДП — хронический констриктивный бронхиолит (рис. 2). Данный гистологический вариант бронхиолита считается наиболее распространенным у больных РА [4, 13].
Пациенты с КТ-признаками бронхиолита часто предъявляли жалобы на одышку (69% случаев, n = 25), кашель (56%, n = 20), отделение мокроты (56%, n = 20), реже — на периодическое ощущение затрудненного дыхания (25% случаев, n = 9) (таблица). Указанные жалобы не были специфичными для больных РА с поражением дистальных бронхов и не позволяли уверенно выделить их из общей группы больных РА. Характер и частота респираторных симптомов у больных РА с наличием и отсутствием КТ-признаков бронхиолита существенно не различались.
На компьютерных томограммах легких наблюдавшихся нами больных РА признаки бронхиолита четко ассоциировались со структурными изменениями проксимальных бронхов — утолщением их стенки, деформацией просвета, наличием БЭ (в 94% случаев, n = 34). Это позволяет предположить, что при данном заболевании поражение мелких бронхов не является анатомически изолированным. Результаты изучения структуры НДП с помощью МСКТ легких позволяют рассматривать бронхиолит у больных РА как составную часть диффузного воспалительно-склеротического поражения бронхиального дерева (обструктивного деформирующего панбронхита), последствиями которого становятся утолщение стенок и деформация просвета крупных бронхов, формирование БЭ и констрикция бронхиол с постепенным формированием малообратимой БО.
Общая распространенность всех вариантов поражения НДП у обследованных нами больных РА оказалась необычно высокой для внесуставного проявления заболевания (до 620:1000 некурящих больных РА). При этом более чем в половине случаев (55%) поражение НДП протекало малосимптомно и обнаруживалось лишь по наличию изолированной дистальной БО и/или структурных изменений бронхов, выявляемых с помощью МСКТ. Подобные субклинические поражения, как правило, не привлекают внимания врачей и самих пациентов и в краткосрочном аспекте не требуют специального лечения. Однако, как было показано D. Swinson et al. [14], смертность среди больных РА со структурными изменениями бронхиального дерева (в частности, с наличием БЭ) многократно превышает таковую среди здоровых лиц (более чем в 7 раз) и среди больных РА без указанных поражений (в 5 раз). Следовательно, раннее выявление у больных РА поражений НДП и мониторирование у них динамики соответствующих структурных и функциональных изменений следует считать прогностически важным компонентом долгосрочной медицинской помощи при данном заболевании.
Симптомокомплекс интерстициального поражения легких (РА-ИП) выявлен нами у 12% (n = 12) больных РА. У пациентов контрольной группы подобных поражений обнаружено не было (p < 0,001). У семи (7%) больных РА имелось сочетание рестрикции (уменьшение общей емкости легких (ОЕЛ) до 64,0 ± 7,9% от должной величины) со снижением ДСЛ до 66,3 ± 8,5% от должной величины, а также с изменениями на МСКТ по типу интерстициального легочного фиброза (линейные тяжи и сетчатость в базальных отделах легких с обеих сторон, нарушение бронхососудистой архитектоники легких) [15] (рис. 3). Все больные с указанными изменениями были женщинами в возрасте старше 60 лет. Большинство этих пациенток (86%, n = 6) предъявляли жалобы на кашель и одышку. Более чем в половине случаев (57%, n = 4) кашель был продуктивным с отхождением скудной слизистой мокроты. Одышка в основном была умеренной, отмечалась у 4 (57%) пациенток и достигала 2–3 градации по шкале MRC.
Изменения по типу интерстициального фиброза различной выраженности были выявлены при МСКТ легких еще у 49 больных РА, что составило 47% от их общего количества. У этих пациентов не отмечалось сотовой перестройки легочной ткани, отсутствовали рестриктивные изменения, не снижалась ДСЛ. Подобные изменения, в силу их распространенности и субклинического течения, по-видимому, следует рассматривать как «стигматы» РА-ИП, не требующие существенной коррекции лечебной тактики и проведения инвазивных диагностических процедур. Сиюминутная клиническая значимость таких изменений представляется небольшой. Однако поскольку на сегодняшний день прогнозировать дальнейшее течение подобных поражений невозможно, у больных РА с малосимптомным вовлечением легочного интерстиция целесообразно проводить регулярный контроль функции внешнего дыхания. При присоединении рестриктивных расстройств и/или снижении ДСЛ таким пациентам может быть рекомендовано повторное проведение МСКТ и по мере необходимости может производиться биопсия легкого для уточнения диагноза и лечебной тактики.
У пяти (5%) обследованных нами больных РА при МСКТ выявлены изменения по типу организующейся пневмонии: консолидация легочной ткани, очаги, сетчатость, феномен «матового стекла» [15]. В контрольной группе подобные изменения не отмечены. У четырех из этих больных выявлено снижение ДСЛ (67,0 ± 20,1% от индивидуальных должных величин), у трех имелись рестриктивные нарушения (ОЕЛ — 66,4 ± 8,1%). От больных РА без признаков интерстициального поражения легких пациенты с МСКТ-картиной организующейся пневмонии отличались большей выраженностью кашля и одышки (p < 0,05), а также более низкими показателями ОЕЛ (66,4 ± 8,1% и 83,1 ± 12,8%, p < 0,05).
Клинические и МСКТ-признаки вовлечения плевры имели место у 38% обследованных больных РА и не выявлялись у пациентов контрольной группы. У 25% больных РА (n = 26) отмечались постоянные или периодические боли в груди, усиливающиеся при дыхании и кашле. Указанные жалобы расценены как проявление сухого плеврита. Плевральные наложения, утолщение листков плевры выявлены при МСКТ у 14 (13%) пациентов (рис. 4). Высокая частота остаточных изменений плевры у обследованных пациентов позволяет говорить о том, что ревматоидный плеврит, в отличие, например, от плеврита при системной красной волчанке, протекает не столь эфемерно и нередко оставляет после себя структурные изменения плевральных листков.
У наблюдавшихся нами больных РА не выявлено связи характера, частоты и тяжести бронхолегочных поражений с показателями активности основного заболевания, его продолжительностью, выраженностью структурных изменений в суставах (рентгенологической стадией РА), а также характером проводимой болезньмодифицирующей терапии (в том числе с применением метотрексата и препаратов золота).
У большинства обследованных больных РА бронхолегочные поражения представляли собой анатомически многоуровневый процесс. Поражение НДП в половине случаев (у 31% от общего количества больных РА) сопровождалось симптомами вовлечения легочного интерстиция и/или плевры. У всех пациентов с картиной РА-ИП выявлены клинические и/или МСКТ-признаки поражения НДП. Многоуровневое поражение органов дыхания формировало у больных РА своеобразную клиническую картину, в которой суммировались клинические проявления отдельных вариантов бронхолегочных поражений. По этой причине у больных РА оказалось затруднительным выявить и описать индивидуальный «клинический образ» поражения различных отделов респираторного тракта.
Частое малосимптомное течение и неспецифичность клинических проявлений выдвигают на первый план в диагностике бронхолегочных поражений у больных РА сочетание функциональных (исследование ДСЛ, легочных потоков и объемов) и визуализирующих (МСКТ легких) методов. Исследование легочной функции составляет на сегодняшний день основу диагностики бронхообструктивных заболеваний [16], и важность его регулярного проведения у больных РА в связи с высоким риском присоединения БО очевидна. МСКТ легких, в свою очередь, является наиболее чувствительным из инструментальных методов диагностики поражений НДП [17] и единственным неинвазивным методом выявления бронхиолита у больных РА [13]. МСКТ легких также позволяет уточнить наличие сопутствующего вовлечения легочной паренхимы [15] и предоставляет важную информацию для исключения или подтверждения других легочных заболеваний, с которыми потребуется проведение дифференциального диагноза.
Таким образом, распространенность и клиническая значимость поражений органов дыхания при РА весьма велики и ранее очевидно недооценивались. Признаки вовлечения легких, плевры и НДП выявляются в разных сочетаниях у 71% пациентов. У больных РА встречаются поражения всех отделов респираторного тракта — проксимальных и дистальных бронхов, интерстиция и паренхимы легких, а также плевры. Особенностью течения бронхолегочных поражений у больных РА является их многоуровневый характер, позволяющий предполагать анатомическую непрерывность воспалительно-склеротического поражения нижних дыхательных путей. У многих больных РА поражения легких и НДП, имеющие существенное прогностическое значение, протекают субклинически, что требует активных мероприятий по их выявлению. Наибольшее значение для выявления и уточнения характера поражений органов дыхания у больных РА имеет сочетанное применение функциональных (исследование легочных потоков и объемов, ДСЛ) и визуализирующих (МСКТ легких) методов исследования.
Общепринятые подходы к лечению бронхолегочных поражений у больных РА до настоящего времени не сформированы. При неинфекционных поражениях дистальных бронхов (бронхиолите) традиционно прибегают к иммуносупрессивной и симптоматической терапии. У наблюдавшихся нами пациентов при потребности в лечении с успехом применялись ингаляционные бронхолитики (бета2-агонисты и М-холинолитики) на фоне продолжающейся болезньмодифицирующей терапии. При констриктивном бронхиолите тяжелого прогрессирующего течения в рамках РА удовлетворительный эффект (стабилизация показателей ФВД, значительное уменьшение выраженности кашля и одышки) получен нами на фоне комбинированной иммуносупрессивной терапии по схеме: азатиоприн 100 мг/сут + метилпреднизолон 12 мг/сут + будесонид 1000 мкг/сут ингаляционно через небулайзер, а также ингаляционного применения бронхолитиков. В последние годы получены обнадеживающие данные об успешном применении при поражениях дистальных бронхов различной (в том числе неинфекционной) этиологии азитромицина и других макролидных антибиотиков [18–20]. Изучается эффективность ингаляционных форм циклоспорина А и разнообразных биологических агентов.
Лечение больных РА с признаками РА-ИП представляет собой непростую задачу. Выбор медикаментозной терапии затрудняется разнообразием клинико-патоморфологических вариантов РА-ИП и отсутствием контролированных рандомизированных исследований в данной области. Не ясно, в какой мере у больных с РА-ИП могут быть использованы подходы, применяемые в отношении идиопатических интерстициальных пневмоний. Очевидно одно: при лечении РА-ИП не следует ориентироваться на медикаментозные режимы, обеспечивающие эффективный контроль суставного синдрома [5]. Прогрессирующее РА-ИП может развиться у больных РА в отсутствие явлений синовита и потребовать гораздо более напряженного режима лечения, нежели это было бы уместным с учетом выраженности суставных проявлений болезни.
Лечение клинически значимых форм РА-ИП рекомендуется начинать с приема кортикостероидов внутрь (преднизолон 0,5 мг/кг/сут в течение 1–3 месяцев) [21]. При улучшении, подтверждаемом положительной динамикой функциональных и рентгенологических показателей, доза преднизолона может быть снижена до 10 мг/сут или 20 мг/сут через день. При отсутствии положительной динамики в состоянии больного на фоне умеренных доз пероральных стероидов, целесообразно оценить эффективность их комбинации с иммунодепрессантами [21]. В подобных случаях при лечении идиопатического легочного фиброза (ИЛФ) и неспецифической интерстициальной пневмонии (НИП) используется сочетание преднизолона (0,5 мг/кг/сут со снижением за 3 месяца до 0,125 мг/кг/сут) и азатиоприна (2–3 мг/кг/сут, максимальная доза 150 мг/сут) [21]. Указанные медикаментозные режимы могут сыграть положительную роль и в лечении больных РА-ИП. Назначение высоких доз стероидов в виде монотерапии не рекомендуется, особенно у больных с выраженным фиброзом (гистологически верифицированная обычная интерстициальная пневмония или явная «сотовая» трансформация легочной ткани по данным МСКТ) [22].
Предпринимаются попытки использования в лечении РА-ИП и других иммунодепрессантов и биологических агентов, в том числе циклоспорина А и антагонистов TNF-альфа, однако вопрос об их эффективности и безопасности остается открытым [21]. Имеются сообщения о большей частоте бронхолегочных инфекций и о случаях фульминантного прогрессирования РА-ИП у пациентов, получавших терапию биологическими агентами [23–25].
Привлекают внимание возможности применения у больных с идиопатическим легочным фиброзом N-ацетилцистеина (NAC) в комбинации с небольшими дозами преднизолона и азатиоприна [21, 26], поскольку одним из факторов, запускающих фибропластический процесс при ИЛФ, может являться повреждение легочной ткани активными формами кислорода на фоне дефицита эндогенных антиоксидантов [27]. В ходе проведенного в США проспективного рандомизированного исследования установлено, что добавление NAC в дозе 600 мг/сут к стандартной терапии преднизолоном и азатиоприном у больных с ИЛФ существенно замедляет снижение функциональных показателей легких — жизненной емкости и ДСЛ [26]. Результаты данного исследования позволяют отнести комбинированную терапию с использованием NAC к числу перспективных направлений медикаментозного лечения вариантов ИП с выраженным фибропластическим компонентом, распространенных в том числе и у больных РА. Однако эффективность NAC при РА-ИП требует подтверждения.
Большую роль в ведении больных РА с интерстициальным поражением легких должны играть оптимальная поддерживающая терапия, включающая долгосрочную кислородотерапию на дому, и легочная реабилитация. У пациентов с неуклонно прогрессирующим течением РА-ИП единственной возможностью продления жизни и повышения ее качества может оказаться трансплантация легких.
Первый МГМУ им. И. М. Сеченова , Москва
Контактная информация об авторах для переписки: msheyanov@mail.ru
Наши сообщества Facebook и Вконтакте
Средство массовой информации www.lvrach.ru Учредитель: ООО «Издательство «Открытые системы» Главный редактор: Гируцкая Е.О. Адрес электронной почты редакции: pract@osp.ru Телефон редакции: 7 (495) 703-18-54
Возрастная маркировка: 16+ Свидетельство о регистрации СМИ сетевого издания Эл.№ ФС77-62383 от 14 июля 2015 г. выдано Роскомнадзором.
Бронхолегочные поражения при ревматоидном артрите
Бронхолегочные поражения при ревматоидном артрите | #11/10
Хронический Бронхит Бывает Осложнением Ревматоидного ...
Бронхит и ревматоидный артрит | Клиника легочных осложнений
Ревматоидный артрит : симптомы, лечение, диагностика
Хронический бронхит при ревматоидном артрите
Ранний Ревматоидный Артрит Лечение
Ревматоидный Артрит Акт
Электрофорез При Артрите
Проходящий Артрит
Артрит Питание Лечение