Хроническая тошнота

На приёме молодая пациентка лет 20. Беспокоит тошнота в течение недели.

- Тест на беременность делали? – спрашиваю.

- Не делала, но её точно нет.

- А если проверить?

Сделали. Положительный.

Беременность – одна из возможных причин остро возникшей тошноты (Т), также как и ряд других состояний. Начали пить новые «таблетки», отравились… Да мало ли что. Сложнее с хронической тошнотой (ХТ), которая беспокоит не менее 4 недель. Это согласно определению, а фактически пациенты ходят с ХТ месяцами и даже годами.

В чем причина? Почему с ХТ так сложно справиться? Во-первых, дефекты обучения врачей. Могу ошибаться, но предполагаю, что ХТ как отдельная проблема в программах обучения гастроэнтеролога часто отсутствует. Обычно она рассматривается как симптом какого-либо заболевания типа панкреатита или жёлчнокаменной болезни (ЖКБ). А, ну ещё конечно же «гастрита», язвы и рака желудка. Но для этих болезней характерны и другие симптомы, а если ХТ – единственное что беспокоит пациента?

Во-вторых, многообразие патологий, при которых наблюдается ХТ. И часто это вообще не гастроэнтерология.

Т. – это субъективное неприятное тягостное ощущение того, что скоро возникнет рвота. Последняя может никогда не возникнуть даже в течение месяцев проявления ХТ. Именно Т. как единственный гастроэнтерологический симптом часто ставит врача в тупик. Что может быть её причиной?

1) Негастроэнтерологические причины:

- хроническая почечная недостаточность;

- декомпенсированный сахарный диабет;

- нарушение работы вестибулярного аппарата (болезнь Меньера и т.д.);

- хроническая сердечная недостаточность;

- анорексия и булимия, а также иные расстройства пищевого поведения;

- и другие болезни...

2) Гастроэнтерологические. Тут посложнее, ведь большинство болезней помимо ХТ имеют и другие симптомы. Например, при функциональной диспепсии есть ещё боль и/или тяжесть в эпигастрии. ЖКБ и хронический панкреатит тоже обычно болят.

Нередко причиной ХТ как единственного симптома бывают нарушения двигательной активности желудка/тонкой кишки. Примером может являться гастропарез с хронической задержкой опорожнения желудка, не связанной с механическим препятствием. Он встречается у лиц с сахарным диабетом или у людей с заболеваниями периферической нервной системы (рассеянный склероз), и это довольно редкая ситуация. Встречается и идиопатический гастропарез.

Механический блок, из-за которого затруднена моторика желудка или тонкой кишки, также может быть причиной ХТ. Рубцовый стеноз на фоне язвенной болезни, опухоль, стриктура на фоне болезни Крона, сосудистые аномалии… Короче, всё, что может перекрыть просвет желудочно-кишечной трубки.

Тошнота может наблюдаться при синдроме циклической рвоты, предшествуя (не всегда) самому рвотному позыву. Данные симптомы длятся 1-5 дней, возникая внезапно, исчезая на определённое время и появляясь вновь.

А ещё ХТ – частый спутник любителей мaрихуaны. Но и тут она не всегда единственный симптом, могут наблюдаться также рвота и желудочные боли. В группе риска лица, длительно и часто (не менее 1 раза в неделю) употребляющие эту запрещённую в России травку-муравку.

Не забываем о лекарствах, хронический приём которых может по времени совпасть с началом Т. Перечень препаратов широк: это не только средства для химиотерапии и иммуносупрессоры, но даже казалось безобидные на первый взгляд нестероидные противовоспалительные препараты, аспирин, антиаритмики и лекарства для снижения артериального давления.

Наконец, существует еще синдром хронической тошноты и рвоты (СХТР), описанный в качестве одной из разновидностей функциональных заболеваний. Т. и/или рвота должны отмечаться как минимум раз в неделю на протяжении последних 8 недель, и не должно быть других причин для появления этих симптомов. ХТ. до 90% случаев не сопровождается рвотой. Просто тошнит, иногда ежедневно.

Лица с СХТР чаще курят, употребляют алкоголь, имеют проявления тревожных расстройств и… депрессию. Вообще депрессия порой проявляется клинически изолированной тошнотой. Вот бы еще научились её выявлять, а не гонять пациента бесконечно на УЗИ, КОТЭ и МРТ.

Лечение тошноты.

Лечение хронической тошноты (ХТ) начинается, как это не банально прозвучит, с уточнения её причины. Нет точного диагноза – нет правильного лечения. А причины ХТ мы уже рассмотрели несколькими постами ранее. Итак, что поможет гастроэнтерологу понять происхождение ХТ?

Хотя, подождите, почему именно гастроэнтерологу? А потому! Как у нас заведено? Тошнит, значит не в порядке желудочно-кишечный тракт -> гастроэнтеролог! Жжёт язык – не так работают органы пищеварения -> гастроэнтеролог! Угревая сыпь? Ну, вы поняли…

Да, гастроэнтерологическая патология – частая причина ХТ, однако до четверти пациентов, обращающихся к гастроэнтерологу с этой проблемой, имеют вестибулярные нарушения и должны лечиться у невролога. Что может сделать гастроэнтеролог? Исключить функциональную диспепсию (ФД), например. При ФД тошнота чаще всего возникает после приема пищи и может сопровождаться болью в эпигастрии, чувством тяжести и переполнения после еды в этой области.

Расспрос поможет исключить ХТ вследствие приема лекарственных препаратов (например, дигоксин, антибиотики и т.д.) и наркотических средств (каннабис, опиаты). Тест на беременность – тут всё ясно. Пройти опросник на депрессию Бека – обязательно, при большом количестве баллов – к психиатру.

Осмотр пациента поможет выявить опухолевую массу в брюшной полости, усиленную перистальтику в зоне обструкции кишки стриктурой, шум плеска в эпигастрии при наличии «блока» на выходе из желудка. Внешний вид пациента может вызвать подозрение в отношении гипертиреоза, которое подтвердят гормоны щитовидной железы. Низкое артериальное давление в сочетании со сниженным натрием в крови – а не подумать ли в сторону надпочечниковой недостаточности? Усиление тошноты при изменении положения тела + головокружение – к хорошему неврологу (есть у нас такие!). Высокий гликированный гемоглобин у диабетика скажет нам о неконтролируемом течении болезни и заставит задуматься о диабетическом гастропарезе.

В помощь врачу при ХТ – УЗИ органов брюшной полости, гастроскопия, компьютерная и магнитно-резонансная энтерография, манометрия пищевода (исключение ахалазии кардии как причины тошноты после еды).

Буржуйские современные средства для оценки эвакуации из желудка (4-хчасовая сцинтиграфия с изотопами) нам стали доступны не так давно и то лишь в ряде учреждений страны. Капсулы для оценки моторики желудка и кишки пока представляются чем-то из 22 века. Поэтому используем рентгенологическое исследование пищевода, желудка и тонкой кишки с барием – почему нет, если ничего другого нет?

А чем лечить ХТ? Всё зависит от диагноза. Если исключить негастроэнтерологические причины этого симптома и механическую обструкцию на уровне желудка и кишечника, принципы терапии могут быть схожими при разных проблемах (ФД, гастропарез, синдром хронической тошноты и рвоты). В-первых отказ от курения и минимизация алкоголя – они нарушают опорожнение желудка.

При гастропарезе – приём пищи небольшими порциями и ограничение холодных напитков и блюд, жирной пищи. При ФД, кстати, именно богатая жирами пища чаще всего провоцирует появление симптомов, в т.ч. тошноты. Но не у всех. Соответственно, и пищевые ограничения рекомендуем не всем. Недостаточное количество калорий с пищей – добавить энтеральные смеси.

Что назначается у нас от ХТ направо-налево?

Ингибиторы протонной помпы, которые, увы, могут сработать только у лиц с ФД. И то не всегда.

Прокинетики – препараты, регулирующие моторику желудка:

а) Антагонисты дофаминовых рецепторов (метоклопрамид, домепридон): эффективные, но небезопасные препараты, длительность применения которых отечественной инструкцией ограничена 5 и 7 сутками, соответственно.

FDA, кстати, одобрила применение метоклопрамида при гастропарезе до 3 месяцев.

б) Антагонисты дофаминовых рецепторов + ингибитор холинэстеразы: итоприд.

в) Агонисты опиоидных рецепторов: тримебутин

Мало используются при ХТ нейромодуляторы (амитриптилин, нортриптилин, миртазапин, габапентин). Почему? В инструкциях нет показаний. Рандомизированные клинические исследования (как у миртазапина при ФД) малочисленные. Есть указание на применение трициклических антидепрессантов (АД) при ФД в отечественных клинических рекомендациях, эту лазейку можно использовать. Кстати, при ХТ довольно эффективно сочетание с АД или отдельно немедикаментозной психотерапии.

Практически не используются при ХТ (либо нет показаний в инструкции, либо нет знаний об этих препаратах) антагонисты серотониновых рецепторов.

а) Антагонист 5-HT3 рецепторов: ондансетрон – в показаниях только тошнота после химиотерапии операции. То же у гранисетрона и палоносетрона. Накожный пластырь со скополамином в России не зарегистрирован.

б) Антагонист 5-HT4 рецепторов: прукалоприд – в показаниях только лечение запоров.

Есть ряд исследований антагонистов серотониновых рецепторов при тошноте у лиц с гастропарезом с неплохой эффективностью.

Антагонисты нейрокинина 1: апрепитант и нетупитант, потенциально эффективные препараты от ХТ, в показаниях имеют только тошноту и рвоту на фоне химиотерапии. В настоящее время в наличии лишь данные о позитивном влиянии на адаптацию и опорожнение желудка у здоровых добровольцев при применении антагонистов нейрокинина 1 [PMID: 28814387].

На стадии изучения новые молекулы (антагонисты мускариновых рецепторов, агонисты рецепторов мотилина и грелина, новые антагонисты 5-HT4 рецепторов) и старые вещества (буспирон). Увы, все осложняется или отсутствием качественных исследований, или показаний в инструкциях к лекарственным препаратам. Самое большое осложнение в России – отсутствие клинических рекомендаций по хронической тошноте, по гастропарезу, да много по чему!

Ничего, всё будет. Придут на смену рекламе препаратов хорошие клинические рекомендации, гастроэнтерологам при обучении будут рассказывать не только о рефлюксах и гастритах. А пока собираем информацию по крупицам.