Хирургическое вмешательство как метод помощи при некоторых заболеваниях - Медицина дипломная работа

Главная

Медицина
Хирургическое вмешательство как метод помощи при некоторых заболеваниях

Изучение этиологии и клинических особенностей варикозной болезни. Рассмотрение хирургических методов лечения варикозной болезни. Изучение ближайших результатов хирургического вмешательства у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей.


посмотреть текст работы


скачать работу можно здесь


полная информация о работе


весь список подобных работ


Нужна помощь с учёбой? Наши эксперты готовы помочь!
Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с
политикой обработки персональных данных

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО КАК МЕТОД ПОМОЩИ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Глава 1. Современные представления об этиологии, клинике и диагностике варикозной болезни вен нижних конечностей (обзор литературы). Хирургические методы лечения
Глава 3. Ближайшие результаты хирургического вмешательства у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей (результаты собственных исследований)
Варикозная болезнь вен нижних конечностей - заболевание, в развитии которого имеют значение наследственность, ожирение, нарушения гормонального статуса, особенности образа жизни, а также беременность. Заболевание проявляется варикозной трансформацией подкожных вен с развитием синдрома хронической венозной недостаточности [11].
Это заболевание наблюдается у лиц обоего пола, однако чаще у женщин. По статистическим данным, в различных странах Европы, в том числе и России, данная проблема затрагивает от 20 до 50% взрослого населения. В России варикозным расширением вен нижних конечностей страдает более 30 млн. человек [35]. В США и странах Западной Европы частота варикозной болезни достигает 25%. В Республике Беларусь частота варикозной болезни достигает 15- 17%, у 15% из них имеются трофические расстройства [18]. В последние годы отмечается тенденция к возникновению варикоза у лиц молодого возраста. Все чаще заболевание выявляют у школьников: венозный рефлюкс обнаруживают у 10-15% из них уже в 12-13 лет [2]. Исходя из этого, проблема лечения пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей очень актуальна как с медицинской точки зрения, так и с социальной.
К наиболее важным этиологическим факторам развития варикозной болезни нижних конечностей относятся: половая принадлежность - женщины болеют в 1,5-2 раза чаще (этому способствует беременность, гормональные нарушения); избыточная масса тела (увеличение веса на 20% приводит к пятикратному увеличению риска развития ВБ); длительные статические нагрузки и малая двигательная активность; питание с низким содержанием клетчатки, приводящее к запорам; возраст; заместительная гормональная терапия [24].
Клинические проявления зависят от стадии варикозной болезни. Некоторые пациенты еще до появления видимых признаков заболевания жалуются на тяжесть в ногах, локальные боли в области голеней, повышенную утомляемость. Отсутствуют признаки нарушения венозного оттока. Зачастую заболевание в стадии компенсации протекает бессимптомно, и больные не обращаются к врачу [36].
При осмотре конечностей может выявляться локальное варикозное расширение вен, чаще всего - в верхней трети голени. Расширенные вены хорошо спадаются, мягкие, кожа над ними не изменена. Пациенты с варикозом в стадии субкомпенсации предъявляют жалобы на: отеки, появляющиеся при длительном пребывании в вертикальном положении и исчезающие в положении лежа, а так же на преходящие боли [22].
Пациенты с варикозом в стадии декомпенсации жалуются на: постоянную тяжесть в ногах, повышенную утомляемость, тупые, ноющие боли, ночные судороги, предвестником трофических расстройств является кожный зуд, более выраженный в вечернее время, при визуальном осмотре выраженное расширение вен и глобальное нарушение венозной гемодинамики, скопление большого объема крови в пораженных конечностях в некоторых случаях может приводить к головокружениям и обморокам из-за падения артериального давления. С помощью пальпации можно определить напряженные, расширенные вены тугоэластической консистенции. Стенки пораженных вен спаяны с кожей, визуально гиперпигментация и очаги цианоза кожных покровов, подкожная клетчатка в областях гиперпигментации плотная, кожа сухая, шероховатая, ее невозможно взять в складку, отмечаются помфоликсы, трофические изменения появляются на поверхности голени в нижней трети, в измененных областях развивается экзема, на фоне которой в дальнейшем образуются трофические язвы [19].
Цель ВКР - рассмотреть хирургическое вмешательство при варикозной болезни вен нижних конечностей и реабилитацию после него.
Проанализировать литературные источники, изучить этиологию, патогенез и клинические особенности варикозной болезни.
Рассмотреть хирургические методы лечения варикозной болезни.
Изучить ближайшие результаты хирургического вмешательства у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей.
Теоретический анализ специальной литературы.
Сравнительный анализ учебно-методических материалов.
Статистический анализ полученных данных.
Предмет исследования - применение хирургических методов лечения при варикозном расширении вен нижних конечностей.
Объект исследования - пациенты страдающие варикозной болезнью.
варикозный хирургический расширение конечность
Глава 1. Современные представления об этиологии, клинике и диагностике варикозной болезни вен нижних конечностей (обзор литературы) хирургические методы лечения
Хроническая венозная недостаточность - состояние, характеризующееся нарушением кровотока в венозной системе нижних конечностей и застоем крови. Это заболевание наблюдается у лиц обоего пола, однако чаще у женщин. В основе ХВН лежит нарушение нормального венозного оттока от нижних конечностей, из-за развития клапанной недостаточности во всех отделах венозного русла, а в некоторых случаях и из-за нарушения проходимости глубоких вен. Провоцирующим фактором является повышение венозного давления, его могут вызывать беременность, подъем тяжестей, длительные статические нагрузки, хронические запоры и т.д. Не зависимо от самой причины развития ХВН, выделяют общие моменты. Начальным звеном патогенеза, вероятнее всего служит изменение венозной стенки, причины чего неизвестны и по настоящее время. К сожалению, единого мнения о первопричине недостаточности клапанов вен нижних конечностей и последовательности морфологических и функциональных изменений в сосудистой стенке не существует, что во многом обуславливает неудовлетворительные результаты лечения больных с данной венозной патологией [39]. В современной ангиологии принято отводить существенную роль в регуляции гемодинамики нижних конечностей глубоким венам, по которым осуществляется отток до 85% объема крови. Следовательно, основной причиной рефлюкса крови в поверхностные вены являются гемодинамические нагрузки в глубоких венах [2].
Имунногистохимические исследования патологически измененных вен определили в слоях их стенки наличие лейкоцитов, что позволяет предполагать возможную роль продуцируемых ими металлопротеиназ на начальних этапах заболевания, в результате изменения стенки вены формируется рефлюкс крови по поверхностным венам.
В.С. Савельев [23] выделяет в патогенезе варикозной болезни нижних конечностей следующие факторы: эктазия и недостаточность клапанов глубоких вен, ведущие к ретроградному движению крови по магистральным венам; наличие рефлюкса крови через сафено-бедренное, сафено-подколенное соустье и через перфорантные вены; структурная перестройка вены, образование варикоза; микроциркуляторные нарушения в тканях.
Одним из важнейших условий, способствующих возникновению хронической венозной недостаточности, является дисфункция венозных клапанов в поверхностных венах [3; 7]. Недостаточность клапанов вен нижних конечностей приводит к развитию патологического ретроградного кровотока, когда кровь сбрасывается из глубоких вен в поверхностные. Вследствие этого, в поверхностных венах нижних конечностей возникает гипертензия с последующими функциональными и морфологическими нарушениями сосудистой стенки [4].
Основным механизмом, обеспечивающим центростремительный выброс крови из венозных мышечных синусов в магистральные вены, является мышечное сокращение. Одним из важнейших условий адекватной работы мышечного насоса является состоятельность клапанного аппарата глубоких вен [6]. Несостоятельность венозных клапанов может быть обусловлена как функциональными причинами в результате дилатации глубоких вен, так и морфологическими при анатомической неполноценности клапанов [34]. По данным В.Н. Ванкова [3], из 1058 исследованных клапанов бедренных и наружных подвздошных вен выявлено 152 клапана атипичного строения.
Наличие ретроградного рефлюкса крови по глубоким венам не всегда приводит к венозной недостаточности и варикозной болезни [7]. Ряд зарубежных авторов установили, что у больных с трофическими изменениями кожи нижних конечностей изолированный рефлюкс по поверхностным венам встречается почти в два раза чаще, чем по глубоким. Обобщая статистические данные, наличие ретроградного сброса крови по глубоким венам встречается у 37-42% здоровых людей. Некоторыми авторами [25;26] установлено, что ретроградный кровоток, зафиксированный ультразвуковой допплерографией, подлежит коррекции в случае продолжительности его более 1,5 секунд, менее выраженный ретроградный рефлюкс является гемодинамически незначимым. Тактика отечественных флебологов [14;17;26] предполагает коррекцию клапанов при любой степени выраженности ретроградного кровотока и даже привентивно.
Таким образом, основным патогенетическим механизмом варикозной болезни является патологический ретроградный кровоток в поверхностных, глубоких и перфорантных венах. Патологические вено-венозные сбросы приводят к развитию венозной гипертензии, прогрессированию клапанной недостаточности в ранее не измененных сегментах конечности, варикозной трансформации венозных стволов, венозной недостаточности нижних конечностей (рисунок 1). В связи с этим поиск методов диагностики и лечения клапанной недостаточности глубоких и перфорантных вен является актуальной проблемой.
Рисунок 1. Вид варикозно-расширенных вен нижних конечностей [15]
Всю диагностику начинают с клинического обследования. Нельзя назвать верной прaктику проведения oсмотра пациента только после того, как ему будет выполнено какое-либо инструментальное обследование. Его данные могут оказать влияние на мнение врача и исказить последующий ход диагностического поиска.
Клиническое обследование предполагает учет жалоб пациента, визуальную оценку проявлений заболевания, целенаправленный сбор анамнеза, дуплексное УЗ сканирование подкожно-венозной системы нижних конечностей. Жалобами (субъективными признаками), ВБВHK можно считать:
боль в икроножных мышцах (ноющая, тупая);
утомляемость ног (снижение толерантности к статическим нагрузкам);
И хотя характеристики этих жалоб могут быть приблизительными, обычно существуют следующие закономерности:
они усиливаются при низкой активности мышц голени (длительные статические нагрузки, положение «сидя» или «стоя») и к концу дня;
уменьшаются при мышечной активности голеней, после отдыха в горизонтальном положении или при использовании медицинского компрессионного трикотажа;
возможно сезонное и ежемесячное изменение интенсивности проявлений венозной недостаточности;
у молодых женщин и женщин среднего возраста жалобы могут усиливаться перед менструацией.
Описанные жалобы широко распространены и встречаются вне зависимости от наличия или отсутствия патологии периферических вен, по большей степени у женщин. Распространенность симптомов увеличивается с возрастом вне зависимости от пола [41]. Уровень корреляций между выраженностью указанных симптомов и клиническими проявлениями заболевания вен низок и не имеет прямой диагностической ценности.
Следует заметить, что судороги в мышцах голеней не являются специфическим симптомом венозной недостаточности. Объективными признаками хронических заболеваний вен являются:
телеангиэктазии варикозное расширение вен;
Осмотр пациента с подозрением на ВБ следует начинать с тщательного сбора анамнеза. Стоит учитывать наличие предрасполагающих факторов, а также других заболеваний, свидетельствующих о слабости соединительнотканных структур (геморрой, плоскостопие, грыжи и др.)
Клиника ВБ, обычно, начинается с функциональных расстройств (чувство тяжести в ногах, отеки в области голеностопного сустава к концу дня и т.д.), а также появлением телеангиэктазий и расширенных внутрикожных вен (ретикулярный варикоз), которые длительное время могут сохраняться в исходном состоянии или, наоборот, быстро прогрессировать.
Между появлением первых признаков и основного проявления заболевания конгломератов варикозно-расширенных вен, может пройти несколько лет (рисунок 2). Клиническое обследование пациента нужно проводить в вертикальном и горизонтальном положениях, в хорошо освещенном помещении. При этом ноги пациента должны быть полностью свободны от одежды.
Рисунок 2. Стадии развития хронической венозной недостаточности [1]
При визуальном осмотре больного, обращают внимание на внешний вид его ног, цвет кожи, характер и протяженность варикозного расширения подкожных вен и телеангиэктазий, наличие и локализацию участков трофических нарушений кожи голени. Обязательно осматривают переднюю брюшную стенку, паховые зоны и промежность, где могут быть обнаружены расширенные вены, характерные для посттромбофлебитической болезни и врожденной патологии глубоких вен.
Во время пальпации смотрят на эластичность венозной стенки и протяженность варикозных изменений подкожных вен, а также на наличие тромботических масс, свидетельствующих о перенесенном тромбофлебите. Определяют недостатки в фасции голени, соответствующие местам локализации недостаточных перфорантных вен. Чаще всего они располагаются по внутренней поверхности нижней трети голени или в зоне максимально выраженных трофических расстройств. Устье малой подкожной вены (2-4 мм в норме) определяют в вертикальном положении пациента при слегка согнутой в коленном суставе конечности с опорой на всю стопу.
Дополнительно необходимо определение артериальной пульсации на стопе, осмотр и пальпация наиболее частых мест образования грыж (бедренный и паховый каналы, околопупочная область). Наличие отека оценивают путем измерения окружности конечностей в симметричных точках на разных уровнях.
Самыми точными, на сегодняшний день, методами диагностики несостоятельности клапанного аппарата глубоких вен являются ультразвуковые методы исследования [5;21;22;29]. Так, ультразвуковая допплерография позволяет выявить наличие ретроградного патологического кровотока в 82,6-85% случаев клапанной несостоятельности [3]. Ультразвуковое дуплексное сканирование визуализирует состояние клапанного аппарата - состояние створок, диаметр сосуда, изменения венозной стенки. А.В. Каралкин с соавт. [18] сообщают о возможностях радионуклидной флебографии, которая дает возможность диагностировать все виды патологических венозных сбросов.
Для оценки морфологического и функционального состояния клапанного аппарата R. Raymond-Martimbean [Ошибка! Источник ссылки не найден.] использует эндовенозную интраоперационную ультразвуковую эхографию, а В.Г. Гладких [9] производит интраоперационную трансиллюминацию венозных клапанных структур. В.К. Гусак [20] предложил методику дооперационного прогнозирования степени сужения магистральной вены для адекватной коррекции ретроградного кровотока с использованием ультразвуковой допплерографии и специальных пневматических манжет. Об использовании ангиоскопии при исследовании артерий и вен имеются единичные сообщения в иностранных источниках литературы.
При поперечном ультразвуковом сканировании вены могут наблюдаться 6 различных по форме рефлюксов. Так, сплошной рефлюкс характеризуется тем, что представленный в цвете ретроградный поток занимает всю площадь поперечного сечения сектора сканирования, свидетельствует об отсутствии венозного клапана. Неправильный рефлюкс занимает в поперечном сечении большую часть сектора сканирования и характеризуется неправильным контуром. Данная форма рефлюкса свидетельствует о дефекте собственно створок клапана. Центральный рефлюкс в поперечном сечении вены занимает центральное положение и не примыкает к ее границам, характеризует относительную недостаточность венозных клапанов. Эксцентричный рефлюкс имеет небольшую площадь поперечного сечения, резко смещен от центра к периферии и имеет непосредственный контакт со стенкой венозного клапана. Данный рефлюкс свидетельствует о дефекте комиссур створок клапана, при дефекте обеих комиссур будет наблюдаться двусторонний эксцентричный рефлюкс. Диаметральный рефлюкс обусловлен наложением двустороннего эксцентричного и центрального рефлюксов, характеризует относительную клапанную недостаточность и дефект обеих комиссур [8; 13;32].
И.Х. Мухамеджанов и З.Б. Капарова [14] разработали способ ультразвуковой диагностики несостоятельности остиального клапана большой подкожной вены при варикозной болезни нижних конечностей, который включает дуплексное ангиосканирование на вдохе и при задержке вдоха. При этом исследуют окрашенные антеградный и ретроградный потоки крови в вене. Для этого ультразвуковой датчик устанавливают на коже в проекции устья большой подкожной вены, определяют объемы антеградного и ретроградного потоков крови по площади, скорости и продолжительности потоков, затем вычисляют коэффициент ретроградного потока по соотношению объема кровотока на вдохе к объему кровотока на выдохе, и при значении коэффициента более 1,0 диагностируют несостоятельность остиального клапана.
Для оценки степени гемодинамической значимости патологического ретроградного кровотока по глубоким венам многие хирурги используют классификацию R.L. Kistner, где I степень - рефлюкс в пределах верхней трети бедра, II степень - венозный рефлюкс до коленного сустава, III степень - рефлюкс ниже коленного сустава, IV степень - ретроградный кровоток по глубоким венам до уровня лодыжек [29].
О.Д. Наставшева [28] доказала целесообразность комплексного использования нескольких методов исследования периферической гемодинамики: для повышения информативности исследований микроциркуляции - радионуклидного клиренс-метода в сочетании с высокочастотной доплеровской флоуметрией, для регионарной гемодинамики - величины артериального и венозного давления в пораженной конечности, для оценки системной гемодинамики - значения артериального давления в верхних конечностях. Замечено, что эффективность исследования значительно возрастает при выполнении ортостатической пробы.
Таким образом, применяемые методы диагностики варикозной болезни основаны на визуальном осмотре и УЗ сканировании вен нижних конечностей, позволяющем объективно и достоверно исследовать анатомическое состояние клапанов, выбрать адекватный способ коррекции и оценить ее эффективность, являются весьма актуальными и практически значимыми, особенно для отделений общехирургического профиля, где получает лечение основной контингент больных с варикозной болезнью нижних конечностей.
Главным и радикальным устранением ХВН является хирургическое вмешательство, которое убирает патологические вены, создающие косметический дефект и способствует восстановлению нормальной функции венозной системы всей конечности.
Проблема хирургического лечения варикозной болезни имеет очень древнюю историю, это подтверждают раскопки захоронения Mastaba в Египте в 1595-1580гг. до н.э., где была найдена мумия с признаками прижизненного лечения венозной трофической язвы голени. С момента появления хирургический метод постоянно совершенствовался и видоизменялся. Основная причина этого - желание хирургов найти радикальный метод лечения, дающий гарантию, что рецидив не возникнет. Гиппократ в 500 г. до н.э. предлагал прокалывать варикозно-расширенную вену в местах «на которые укажут обстоятельства», результаты лечения, как правило, связывались с тромбозом патологической вены. Гален (130-210 гг. до н.э.), считал, что лечения ВБ должно заключаться в прижигании или иссечении измененных вен. Грек Паулус Эгинет (625-690гг.) задолго до Тренделенбурга выполнял лигирование БПВ. Он описывал технику операции так: «Варикоз ног можно оперировать как и варикоцеле, прилагая усилия над теми, которые находятся во внутренних частях бедра, откуда они обычно исходят, так как ниже они уже делятся на многочисленные разветвления. Турникет следует наложить на бедро, когда вена раздуется произвести чернилами отметку. Затем, уложив человека в наклонное положение с вытянутой ногой, наложить другой турникет над коленом, в том месте где вена вздувается. Произвести надрез кожи до выделения вены, после чего убрать турникеты. Под вену провести двойную нить и перерезать ее так, что бы сделать две лигатуры. Вену вскрывать посередине между лигатурами и выпускать необходимое количество крови. На рану накладывать тампон и продолговатый компресс вымоченный в растительном масле или вине. Затем туго забинтовать.». Турникеты он накладывал для того, что бы четко определить расположение БПВ на бедре.
Но начало современной патофизиологически обоснованной хирургической методики лечения ВБ, связывается с именем Фридриха Фон Тренделенбурга и Алексея Алексеевича Троянова.
Ф.Тренделенбург - немецкий хирург, один из основоположников флебологии. Он считал причиной ВБ наличие рефлюкса через сафено-феморальное соустье и по БПВ, для выявления чего использовал жгутовую пробу. В 1860г. он предложил выполнять лигирование и пересечение БПВ через поперечный кожный разрез в верхней трети бедра. В литературе, описание этой операции появилось в 1890 году. А.А. Троянов - заведующий отделением мужской Обуховской больницы в Санкт-Петербурге использовал аналогичную пробу. Стоит отметить, что ни Ф.Тренделенбург, ни А.А. Троянов не настаивали на удалении БПВ на уровне сафено-феморального соустья. В 1910г. Михаил Михайлович Дитерехс предложил обязательную перевязку всех стволов и притоков БПВ, для этого он применял дугообразный разрез выше паховой складки на 2см, который спускался на бедро и широко открывал область овальной ямки, благодаря чему можно было резецировать БПВ и впадающие в ее верхний отрезок вены. В настоящее время такую операцию называют «кроссэктосмия».
В конце 19в. широкое распространение получила операция предложенная Маделунгом Отто-Вильгельмом (1884г.), заключалась она в перевязке БПВ у устья с дальнейшим удалением ствола вены из одного лампасного разреза от паха до лодыжки. Такая операция являлась радикальной и очень травматичной, на месте хирургического вмешательства формировался грубый послеоперационный рубец. Тем не менее, такой метод используется и по сей день, например при аортокоронарном шунтировании БПВ забирают с ноги по Меделунгу. Вознесенский Владимир Петрович (1930г.) использовал лампасный способ иссечения подкожных вен при тромбофлебите вместе с покрывающей их кожей.
В 1905 году Киллер описал первое, внутрипросветное удаление патологических вен: «Отдельные участки БПВ удалялись после введения в просвет вены витой проволоки. Один конец удаляемого сегмента вены фиксировался на проволоку и при потягивании за нее вена выворачивалась и удалялась».
В 1907г. профессор хирургии Университета Пенсильвании Вильям Вайн Бебкок усовершенствовал предложенный Киллером зонд и опубликовал результаты удаления патологически-измененных вен зондом собственной конструкции, который стал прототипом современного зонда. Бебкок описывал эту операцию так: «Очень многообещающими являются хирургические вмешательства, цель которых - удаление патологически-измененных вен. Интересный метод использует Чарльз Мейо. Он делает несколько маленьких кожных разрезов по ходу БПВ, дважды лигирует и пересекает между лигатурами вену, потом при помощи инструмента, рабочая часть которого представляет собой кольцо с тупым краем, удаляет участок вены из подкожной клетчатки. Но по нашему опыту, тонкие стенки извитых и сильно расширенных сосудов, близкое расположение других вен, очень затрудняет использовать экстрактор Мейо. В связи с эти, мы разработали новый метод, благодаря которому можно извлечь практически всю БПВ из двух небольших кожных разрезов. На сегодняшний день, это наиболее быстрое и простое вмешательство по поводу удаления варикозно-расширенных вен нижних конечностей.» Зонд для венэктомии, который использовал Бебкок, представлял собой гибкую проволоку длиной 65см с желудеобразным утолщением на конце, при помощи этого утолщения, зонд собирал варикозно-расширенную вену, по мере ее извлечения. Многие европейские и американские хирурги взяли на вооружение метод использованный Бебкоком. Методика Бебкока постепенно модернизировалась. В 1909г. Генри Грей предложил использовать сменные наконечники разных размеров, а так же дополнительное соединение в середине зонда, увеличивающее его в длину.
Одной из главных тем Х съезда российских хирургов в 1910 году и Европейского конгресса в 1911 году, стало хирургическое лечение варикозной болезни. Уже тогда особое внимание уделялось не только удалению патологически-измененных вен из сосудистого русла, но и достижению хороших косметических результатов после вмешательства. В Европе метод Бебкока нашел много сторонников.
На сегодняшний день, основным методом лечения ВБВНК так же остается хирургическое вмешательство. В нашей стране, широкое использование хирургических методов лечения, связано еще с тем, что преобладают клинически выраженные формы ВБ. Цель операции - ликвидация симптомов заболевания (в том числе и косметического дефекта), предотвращение прогрессирования варикозного изменения подкожных вен. Но ни один из существующих хирургических методов лечения сам по себе не может убрать максимальное количество патологически измененных вен, поэтому существует необходимость в их сочетании.
Различные комбинации хирургических вмешательств в первую очередь зависят от выраженных патологических изменений в венах нижних конечностей. Показанием к операции служит наличие рефлюкса крови из глубоких вен в поверхностные у пациентов с классами С2-С6. Комбинированная операция может включать следующие этапы:
Приустьевая перевязка и пересечение большой или малой подкожной вены со всеми притоками (кроссэктомия);
Удаление стволов большой или малой подкожной вены;
Удаление варикозно-измененных притоков большой или малой подкожной вены;
Пересечение несостоятельных перфорантных вен.
Такой объем операции выработан десятилетиями научного и практического поиска.
Кроссэктомия большой подкожной вены
Чаще всего выполняется экстренно, по неотложным показаниям, таким как: восходящий тромбофлебит, тромбофлебит на уровне коленного сустава и выше, со склонностью к распространению. В остальных случаях операция Троянова является одним из этапов комбинированной флебэктомии.
Операция проводится под местной либо проводниковой анестезией. После обработки операционного поля хирург делает кожный разрез по паховой складке, надпаховый доступ имеет преимущество только у пациентов с рецидивом. Затем выделяется подкожная вена и место впадения ее в бедренную вену (сафено- феморальное соустье), на расстоянии 50-150 мм. от бедренной вены, перевязывается большая подкожная и все ее притоки.
БПВ должна быть лигирована строго пристеночно к бедренной вене (рисунок 3). Все манипуляции осуществляются с большой осторожностью из-за прохождения рядом бедренной артерии, а так же нужно следить за тем, что бы тромб не попал из подкожной вены в бедренную. В конце операции накладываются швы.
Рисунок 3. Операция Троянова-Тренделенбурга (Кроссэктомия)[31]
Удаление ствола большой подкожной вены
Так же такую операцию называют стриппинг. Существует парциальный (короткий) стриппинг, когда удаляется только участок подкожной вены и тотальный стриппинг - когда удаляют сосуд полностью. Стриппинг БПВ зависит от протяженности рефлюкса, то есть сброса крови. Удаление большой подкожной вены на всем протяжении (тотальный стриппинг) сопровождается более высокой травматичностью и частотой повреждений подкожных нервов по сравнению с удалением вены от устья до верхней трети голени (короткий стриппинг). При этом частота рецидивов варикозной болезни существенно не отличается. В связи с этим для удаления большой подкожной вены чаще используют короткий стриппинг. Удаление ствола на всем протяжении допустимо только при его точно подтвержденной несостоятельности, а так же значительном расширении (более 6 мм в горизонтальном положении).
Выполняется стриппинг при помощи специального зонда Бебкока (рисунок 4). После обработки операционного поля, хирург делает два надреза, один - по паховой складке, другой - на уровне верхней трети голени. Затем в просвет вводится зонд, с направляющей оливой на конце, вена привязывается к зонду, что бы исключить кровотечение и хирург протягивает зонд по ходу вены, пока тот не покажется с другой стороны, далее зонд вместе с привязанной к нему веной удаляется.
Рисунок 4. Использование зонда Бэбкока [31]
Существуют так же инвагинационные методики; PIN-стриппинг и криофлебэктомия.
Зонд для инвагинационного стриппинга отличается от зонда Бебкока, тем что имеет на конце небольшую оливу без режущей кромки. После того как вену нитью фиксируют к головке зонда, вена выделяется тупым путем (за счет силы натяжения при тракции зонда), выворачивается наизнанку и отрывается от окружающих тканей. В остальном техника операции такая же, как и в предыдущем случае.
РIN-стриппинг - это модификация инвагинационного стриппинга. Зонд для РIN-стриппинга вместо оливы имеет на конце отверстие для фиксации вены нитью (рисунок 5). Главное отличие этого метода от предыдущих, это то, что для проведения этой манипуляции требуется всего один разрез, оставшийся после кроссэктомии, после проведения зонда до уровня удаления вены, хирург делает небольшой прокол, через который выводится зонд для фиксации вены нитью и ее пересечения. В остальном, техника операции такая же.
Рисунок 5. Удаление вены при помощи PIN-зонда [33]
Криостриппинг (редкий метод для нашей страны) - основан на принципе охлаждения тканей до очень низких температур, выполняется при помощи специального аппарата и набора зондов (рисунок 6), из-за чего процедура является очень дорогой. Разрез для криостриппинга нужен всего один, не требуется даже второй прокол, далее крио зонд вводится в вену, включается аппарат и вена начинает примерзать к рабочей концевой части зонда, затем вена отрывается и вытягивается по стандартной методике. Из-за охлаждения, мелкие сосуды, идущие по ходу стриппинга, сужаются и это приводит к предотвращению появления кровотечения и гематом, что дает этой методике дополнительные косметические преимущества.
Рисунок 6. Удаление вены при помощи крио зонда [33]
Хотя детальное изучение этих способов еще идет, их преимуще
Хирургическое вмешательство как метод помощи при некоторых заболеваниях дипломная работа. Медицина.
Реферат по теме Связь открытия Федора Васильева с передовыми идеями западноевропейского пейзажа
Реферат по теме Паевые инвестиционные фонды в России
Курсовая работа по теме Универсальная система дистанционного тестирования для школьников и студентов в сети
Реферат: Проблемы приватизации собственности в России
Сочинение На Тему Дубровский 6 Класс Вступление
Выполните Лабораторную Работу Корневой
Контрольные Работы Математика 10 Класс Мордкович Смирнова
Оформление Наследственных Прав Курсовая Работа
Курсовая работа по теме Поняття місцевого самоврядування
Курсовой Проект 2022
Курсовая работа: Организационно-правовые основы деятельности субъектов малого предпринимательства. Скачать бесплатно и без регистрации
Реферат: Современные средства связи
Дипломная работа по теме Розробка програмного забезпечення для аналізу сучасного стану соціальних медіа
Курсовая работа по теме Мультимедийные презентации как средство развития познавательной активности младших школьников
Написание Кандидатской Диссертации На Заказ Москва
Какие Темы На Декабрьском Сочинении
Сочинение На Тему Мир Без Войны
Реферат по теме Структура бізнес-аналізу (в формі питань)
Контрольная работа по теме Моральная ценность семьи
Мир Пушкинской Поэзии Сочинение 10 Класс
Культура России во второй половине XIX века - Культура и искусство реферат
Правовой механизм ограничения конкуренции и пресечения монополистической деятельности на товарных и финансовых рынках Российской Федерации - Государство и право дипломная работа
Виды составов преступления - Государство и право курсовая работа