Границы доказательной медицины

Заметка Александра Панчина [1], которую мы рекомендуем прочитать полностью, проводит границу между научной и доказательной медициной.

Нам же хотелось бы обратиться к примерам, которые демонстрируют недостатки того и другого подхода в отдельности.

Первый пример – это субсалицилат висмута (фиг. 1), широко известный под торговой маркой «Пепто-Бисмол». Это производное салициловой кислоты, известное с 1901 года и обладающее противовоспалительной активностью, использовалось как антацид в течение длительного времени.

Действительно, если у нас есть соль слабой кислоты, в среде желудочного сока происходит реакция: соляная кислота + соль слабой кислоты => соль соляной кислоты + слабая кислота. Это наиболее простой и безопасный способ быстро уменьшить кислотность желудочного сока, так действуют, например, соли угольной кислоты (карбонаты кальция и магния).

С появлением ингибиторов протонной помпы (ИПП), таких, как омепразол (1979 год) появилось некоторое убеждение, что антациды ушли в прошлое, тем более настолько слабые антациды, как субсалицилат висмута. Это убеждение основывалось на методах научной медицины – всё говорило о том, что ИПП будут более эффективны.

Однако в том же 1979 году Робин Уоррен – через 104 года после первоначального открытия – переоткрыл бактерию Helicobacter pylori, а Барри Маршалл методами доказательной медицины убедительно продемонстрировал, что эта бактерия ответственна за появление гастритов и язв желудка, а также то, что соли висмута эффективны в лечении инфекций H.pylori [2] (Фиг.2).

Другой пример – применение иммуноглобулинов в качестве профилактики заболевания клещевым энцефалитом. Исходя из общих принципов, мы должны предположить, что такое применение, скорее, было бы результативным, однако этому нет никаких доказательств (впрочем, нет и контрдоказательств – имеющиеся контрпримеры основываются на описании всего лишь 2 случаев неуспеха [3, 4]).

Примером попытки некорректного применения методов доказательной медицины может служить скандал в Кокране в 2018, когда метаобзор на тему применения ВПЧ вызвал критику со стороны Петера Гётше, одного из основателей (тогда же был исключён из организации).

Одна из причин этого скандала заключалась в том, что, по мнению Йоргенсена, Гётше и Джефферсона [5], обзор «не полностью оценил серьёзные и системные нежелательные явления» – часть смертей после применения вакцины от ВПЧ была аттрибутирована как «не имеющая отношения к вакцине».

С точки зрения авторов, придерживающихся стандартов доказательной медицины, нужно брать все нежелательные явления, а не только оцененные как имеющие непосредственное отношение к вакцинации, в том числе, например, случаи смерти вследствие утопления: это реальный пример, когда случайные смерти прямо повлияли на статистику безопасности препарата ввиду того, что количество смертей – например, в случае вакцинации от ВПЧ – крайне низко ввиду возраста вакцинируемых, и перекос в одну сторону может испортить статистику препарата на пустом месте.

Таким образом, для корректного анализа безопасности и эффективности того или иного препарата в первую очередь нужно понимать границы применимости существующих методов как научной, так и доказательной медицины.

1. Александр Панчин, Прыжок без парашюта: научная медицина против доказательной: https://telegra.ph/Pryzhok-bez-parashyuta-nauchnaya-medicina-protiv-dokazatelnoj-08-22

2. Barry J. Marshall, Peptic Ulcer: An Infectious Disease?: Hospital Practice (1987), 22:8, 87-96

2. G. Kluger et al, Tickborne encephalitis despite specific immunoglobulin prophylaxis: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(95)92527-9/fulltext

3. K. Waldvogel et al, Severe tick-borne encephalitis following passive immunization: https://link.springer.com/article/10.1007/BF02002905

4. Lars Jørgensen et al, The Cochrane HPV vaccine review was incomplete and ignored important evidence of bias: https://ebm.bmj.com/content/23/5/165