Гиперпролактинемия и антипсихотики
В рутинной практике большинство случаев увеличения уровня пролактина являются ложноположительными и связаны с неправильным забором крови. Ранее мы уже неоднократно разбирали, что одним из значимых факторов является сон.
Если же гиперпролактинемия не связана с аналитическими погрешностями и носит стойкий характер, то у многих коллег автоматически начинают тянуться руки к рецептурному бланку для каберголина и направлению на МРТ гипофиза. Этот подход не всегда верен. Да, пролактиномы стоят на первом месте среди гормон-продуцирующих аденом гипофиза. Но далеко не на первом месте среди причин гиперпролактинемии.
Наиболее часто встречается лекарственно-индуцированная гиперпролактинемия. Особенно это актуально в психиатрической практике и связано с назначением антипсихотиков.
Гиперпролактинемию вызывают как представители первого (особенно флуфеназин, галоперидол), так и второго поколения (особенно рисперидон и палиперидон) антипсихотиков. На рисперидоне даже описано развитие пролактином de novo. Доказательная база не совсем убедительна, но факт обращает на себя внимание.
Среди препаратов второго поколения выделяют оланзапин, кветиапин и арипипразол, при которых гиперпролактинемия фиксируется реже. Проблема заключается в том, что эти препараты не всегда могут обеспечить должный контроль основного заболевания.
В целом, с точки зрения эндокринолога гиперпролактинемия на антипсихотиках не представляет такую уж большую проблему.
Превышение референса, обычно, не очень большое. Есть небезызвестный препарат, который успешно корректирует гиперпролактинемию в достаточно низких дозах. Назначаем 0.25 мг каберголина 2 раза в неделю. Фиксируем нормализацию гормона в динамике. И, собственно, все. Дальше это уже не наша война.
Но тут возникает несколько проблем. Во-первых, назначение агонистов дофамина может сказаться на эффективности терапии антипсихотиками. От возобновления позитивной или негативной симптоматики нам спасибо не скажет ни психиатр, ни пациент, ни его родственники вместе с сочувствующими. Кроме того, каберголин per se ассоциирован с развитием импульсивного поведения. Азартные игры, шопоголизм, гиперсексуальность, вот это вот все. Достаточно нежелательное явление для пациента, у которого уже есть показания для приема антипсихотиков. Так что у терапии каберголином есть свои сложности.
Если обобщить мнения большинства экспертов, то алгоритм при гиперпролактинемии на фоне терапии антипсихотиками примерно следующий:
- Если отсутствует убедительная клиника гиперпролактинемии (♀ — галакторея, нарушения МЦ, ановуляция; ♂ — гинекомастия, эректильная дисфункция, олигоспермия), какие-либо медицинские вмешательства не требуются.
Целесообразность мониторинга уровня пролактина в такой ситуации вопрос дискуссионный. Мнения экспертов традиционно расходятся. Я его не рекомендую, поскольку это не влияет на тактику у бессимптомных пациентов.
2. Если клиника есть и выявлена гиперпролактинемия, то следует помнить о небольшой, но ненулевой вероятности, что это все еще может быть пролактинома.
В данной ситуации рекомендуется отмена антипсихотика на 72 часа с последующим контролем уровня пролактина в динамике. Конечно, если состояние пациента позволяет это сделать. Если отмена невозможна, то многие эксперты рекомендуют выполнить МРТ, чтобы исключить образование гипофиза.
Насколько это экономически обосновано вопрос опять-таки спорный. У меня бы не поднялась рука направить пациента на МРТ при показателях в пределах 2 норм. Я бы рекомендовал хотя бы при >5 ULN. С другой стороны, если вопрос цены не стоит, то для визуализации основания есть.
3. Если доказана связь симптоматической гиперпролактинемии с приемом антипсихотиков.
Стоит рассмотреть возможность замены препарата на аналоги, на которых риски увеличения пролактина меньше (оланзапин, кветиапин, арипипразол). Безусловно, если стабильность пациента позволяет это сделать.
Особенно выделяют здесь арипипразол. За счет своего механизма действия, он может даже снижать уровень пролактина. Существует подход не заменять, а добавлять его к текущей терапии. В большинстве работ арипипразол добавляли к рисперидону. Оценка уровня пролактина проводится через 4 и 8 недель с последующим решением вопроса о перспективности данной опции.
4. Если же есть симптоматическая гиперпролактинемия, связанная с приемом антипсихотика, который невозможно заменить и добавление арипипразола ничего не дало, то вот здесь уже выходит на арену эндокринолог.
Прошу заметить, что все предыдущие пункты в идеальном выполняются психиатром.
Эндокринолог может предложить два пути.
Более легкий для себя путь — добавить к терапии каберголин. В подавляющем большинстве случаев это и случается.
Если же после этого пациент нарушился или риск декомпенсации исходно высокий, то альтернативой является заместительная гормональная терапия. Да, это несколько сложнее для эндокринолога и пациента, чем таблеточки два раза в неделю. Но, с точки зрения основного заболевания и стабильности пациента, адекватная ЗГТ более безопасна и позволяет компенсировать симптомы и возможные последствия гиперпролактинемии в виде остеопороза.
Резюме
— Важны правила забора крови (спустя 3 часа после пробуждения) и повторный контроль в динамике
— Бессимптомная гиперпролактинемия не требует лечения
— При симптоматической гиперпролактинемии на антипсихотиках — оценить возможность перевода на оланзапин, кветиапин или арипипразол (добавление последнего к текущей терапии?)
— При отсутствии альтернатив – решение вопроса о добавлении каберголина или заместительной гормональной терапии
Такие дела, коллеги.