Гериатрическая оценка

Для онкологических пациентов давно разработаны специальные тесты, позволяющие определить их “пригодность” к лечению, а также стартовый объем и агрессивность лечебных мероприятий. Например, это анализы крови и обследования, позволяющие оценить функцию основных систем органов, оценка ECOG-статуса и индекса Карновского для установления соматического статуса больного. Однако, для пожилых пациентов этого может быть недостаточно, чтобы предсказать токсическое влияние терапии и определить соотношение польза-риск для конкретного больного. Многие зарубежные профессиональные организации предлагают дополнительную гериатрическую оценку для пациентов пожилого возраста. Разберем, какие инструменты для этого существуют и нужно ли это делать.

Важно: возраст сам по себе не является противопоказанием к лечению или показанием к редукции доз при назначении лекарственной противоопухолевой терапии. Активные пожилые пациенты с незначимой/контролируемой сопутствующей патологией без нарушения функции основных систем органов могут и должны лечиться наравне с молодыми пациентами.

Мнемоническое правило “FRAIL”

Это один из способов во время первой консультации быстро объективизировать, насколько ослабленным является пациент. Вербальная анкета состоит из 5 пунктов:

1. Cлабость (Fatigue): Чувствуете ли вы себя слабым? Постоянно или большинство времени в течение последнего месяца? (Да - 1 балл, Нет - 0 баллов)
2. Сопротивление (Resistance): Тяжело ли вам подниматься по ступенькам? (Да - 1 балл, Нет - 0)
3. Передвижение (Ambulation): Тяжело ли вам пройти 1 квартал? (Да - 1 балл, Нет - 0)
4. Болезни (Illnesses): Есть ли у вас следующие заболевания: гипертензия, диабет, рак кроме БКР, инфаркт миокарда, ХСН, стенокардия, астма, артрит, инсульт или заболевание почек? (5 и больше - 1 балл, менее 5  - 0)
5. Потеря веса (Loss of weight): Потеряли ли вы более 5% веса за последний год? (Да - 1 балл, Нет - 0).

3-5 баллов характеризуют ослабленного пациента, 1-2 - "пре"-ослабленного, 0 баллов - полностью сохранного. 

Шкала G8

Используется как скрининговый инструмент у пациентов старше 70 лет, позволяет в течение нескольких минут оценить, нуждается ли пациент в более обширной гериатрической оценке (CGA - см. ниже), и даже предсказать токсичность химиотерапии. Данная шкала была переведена на русский язык и изучена в условиях российского здравоохранения. Сумма баллов менее 14 свидетельствует о необходимости обширного геронтологического тестирования.

Данную шкалу также можно найти по ссылке: https://www.mdcalc.com/calc/10426/g8-geriatric-screening-tool

Шкалы ADL/IADL и общая геронтологическая оценка (CGA)

Это шкалы, позволяющие более обширно оценить функциональный статус пожилого пациента, чем индекс Карновского или ECOG. 

ADL (Activities of Daily Living) посвящена навыкам, которые необходимы для повседневной жизни, например, питание и уход за собой. IADL (Instrumental Activities of Daily Living) отражает навыки независимой жизни: шоппинг, управление финансами, содержание дома, готовку, способность принимать лекарства и т.д.

Универсального образца этих шкал нет, а вместе они являются частью общей геронтологической оценки (CGA), которая должна применяться ко всем пожилым пациентам.

Пример того, какие пункты могут входить в эту оценку, основываясь на опыте зарубежных медицинских учреждений, представлен на рисунке:

Шкалы, предсказывающие токсичность на фоне химиотерапии и раннюю смерть

1. Модель CARG (Саոcеr and Aging Research Group).

Позволяет идентифицировать пациентов, у которых может возникнуть серьезная или фатальная токсичность на фоне химиотерапии. Ее параметры включают в себя возраст, тип рака, предполагаемый режим химиотерапии, функцию печени и почек, слух и уровни активности из CGA. Модель была валидирована в исследованиях и подтвердила большую точность предсказаний токсичности, чем индекс Карновского.

Данную шкалу можно найти по ссылке: https://www.mdcalc.com/calc/10424/cancer-aging-research-group-chemotherapy-toxicity-tool-carg-tt

2. Шкала CRASH

Также разработана для предсказывания токсичности химиотерапии у пожилых пациентов. Принимает во внимание как конкретный режим химиотерапии, так и лабораторные показатели (креатинин, альбумин, гемоглобин, ЛДГ, показатели функции печени), а также оценку функционального, ментального и нутритивного статуса.

Можно найти по этой ссылке: https://www.mdcalc.com/calc/10425/chemotherapy-risk-assessment-scale-high-age-patients-crash-score

3. Индекс коморбидности Чарльсон

Используется как предиктор смертности от коморбидных состояний, таких как заболевания сердца, рак или ВИЧ-инфекция (всего 17 категорий). Чем выше балл, тем выше риск пациента погибнуть от коморбидных заболеваний. Рассчитывает ожидаемую 10-летнюю выживаемость пациента.

Данный индекс можно рассчитать по ссылке: https://www.mdcalc.com/calc/3917/charlson-comorbidity-index-cci#when-to-use

Дополнительно мы можем порекомендовать мобильное приложение ONCOassist (бесплатное, но требует регистрации), где доступно множество инструментов гериатрической оценки, включая перечисленные выше.

Таким образом, в настоящий момент существует множество шкал, которые позволяют оценить функциональный статус пожилого пациента, риск смерти в ближайшие 10 лет, прогнозировать токсичность лекарственной терапии.

Они валидированы в клинических исследованиях, помогают сделать проводимое лечение более безопасным, объективизируют процесс принятия решений о назначении лечения у больных пожилого возраста и за рубежом давно стали неотъемлемой частью ведения пожилых пациентов.

В то же время, заполнение этих шкал не отнимает много времени с внедрением современных технологий (сайтов и приложений), и даже может быть делегировано среднему медперсоналу, а потому рекомендуются для повсеместного использования в лечебных учреждениях - например, в виде внедренной в МИС таблицы или стандартной печатной формы, подклеиваемой в историю болезни.