Гендерная дисфория: обзор
Перевод — Яков М.
Авторы: Garima Garg; Ghada Elshimy; Raman Marwaha.
Статья вышла в StatPearls, крупнейшей всемирной библиотеке медицинского образования (https://www.statpearls.com/ или https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430685/ ) 20 июля 2021 года. Ссылка на оригинал: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30335346/
В квадратных скобках даны ссылки на исследования, из которых взяты соответствующие данные.
Вступление
Слово «гендер» происходит от старофранцузского gendre, что означает «вид, род». Как правило, при рождении детям приписывается определённый пол на основании формы гениталий и хромосомного набора. Для большинства пол соответствует гендерной идентичности, врождённому ощущению себя как мужчины или женщины. У некоторых детей нет такого соответствия, и они могут вырасти трансгендерными людьми.
Гендерная дисфория, согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам (англ. Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders — DSM), определяется как «выраженное несоответствие между переживаемым гендером и полом, приписанным при рождении». Ранее она называлась «расстройством гендерной идентичности». Дети или подростки с таким несоответствием не могут соотнести свой гендер с традиционными социальными бинарными ролями мужчины или женщины, что может стать причиной их стигматизации в обществе. Также в дальнейшем это может привести к трудностям во взаимоотношениях с семьёй, сверстниками, друзьями, к межличностным конфликтам, депрессии и тревожности, употреблению психоактивных веществ, общему неблагополучию и низкой самооценке, а также к повышенному риску членовредительства и суицида. Гендерную идентичность не следует путать с сексуальной ориентацией. Трансгендерный мужчина (человек с приписанным при рождении женским полом) может идентифицировать себя как гетеросексуал и испытывать сексуальное влечение к женщинам, и наоборот. [1]
Этиология
Этиология гендерной дисфории (ГД) остаётся неясной, но считается, что у неё сложные биопсихосоциальные причины.
Людей с врождённой гиперплазией коры надпочечников или синдромом нечувствительности к андрогенам обычно воспитывают и социализируют как девочек, хотя они часто ощущают свою принадлежность к мужскому полу. Такое несоответствие более заметно в период полового созревания. Это одна из установленных биологических причин ГД.
Также была обнаружена связь с внутриутробным воздействием фталатов и полихлорированных бифенилов. Известно, что эти вещества нарушают гормональную регуляцию определения пола. Фталаты могут привести к увеличению общего уровня тестостерона у плода, что, в свою очередь, повышает риск расстройства аутистического спектра (РАС), а также ГД.
Было обнаружено, что ГД чаще встречается у людей с психическими заболеваниями, такими как шизофрения и РАС. Подобные нейроанатомические причины ГД требуют дополнительных исследований. Появляется всё больше свидетельств того, что у людей с РАС более высокий риск ГД. Однако некоторые исследования стремятся опровергнуть эту гипотезу.
Также появляется всё больше свидетельств того, что жестокое обращение, недостаток внимания и сексуальное насилие в детстве могут быть связаны с ГД. Лица, сообщающие о высокой неудовлетворённости телом и о ГД, имеют худший прогноз с точки зрения психического здоровья. И, как упоминалось выше, люди с ГД чаще страдают от депрессии, суицидальных мыслей и употребляют психоактивные вещества.
В некоторых исследованиях описаны нейроанатомические причины ГД. Основной из них является нарушение развития и дифференцировки нейронов в гипоталамусе. Функциональная нейровизуализация показала гендерные различия в строении миндалевидного тела и соотношении размеров полушарий головного мозга.
Есть сообщения о том, что ГД может быть связана с токсоплазмозом у матери, хотя для этого утверждения требуются дополнительные исследования.
ГД также может быть наследственной. Например, у монозиготных близнецов выше распространённость ГД, чем у дизиготных близнецов. Наличие некоторых аллелей (CYP17 и CYP17 T-34C) также связано с ГД, хотя трудно сказать, являются ли они её причиной. [2, 3, 4]
Эпидемиология
Согласно исследованию сексуального здоровья, опубликованному в 2017 году, доля транслюдей среди детей, подростков и взрослых составляет от 0,5% до 1,3%. Раньше трансгендерность была редким диагнозом, однако за последние несколько десятилетий количество таких людей возросло. [5]
Анализ вероятностных выборок в 2016 году в Соединённых Штатах показал, что на 100 000 взрослых приходится 390 трансгендерных людей. Было высказано предположение, что в будущем эта цифра станет больше.[6]
Согласно недавнему общенациональному опросу, 1,4 миллиона человек (0,6%) в Соединённых Штатах идентифицируют себя как трансгендерных. Также считается, что эти данные занижены из-за социальной стигмы. Кроме того, часть транслюдей может отказаться от участия в опросе. Следовательно, истинная распространённость трансгендерности выше, чем сообщается в публикациях. Тем не менее в последнее десятилетие наблюдается рост числа транслюдей, обращающихся за медицинской помощью. [7]
Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, часто встречаются у людей с ГД. Некоторые исследования показывают, что доля людей с такими проблемами составляет 28%. В недавнем исследовании было показано, что около 48,3% имели суицидальные мысли, а 23,8% хотя бы раз в жизни пытались покончить с собой. При этом клинически значимой разницы между трансмужчинами и трансженщинами не наблюдается. [8] Тревожность, депрессия и расстройства личности также являются распространёнными сопутствующими заболеваниями. Исследование, проведённое в 2009 году, показало, что у 52% транслюдей встречается расстройство личности, чаще всего это расстройство личности кластера B. [9]
Патофизиология
Биологические факторы
Изучение биологических, в частности генетических, причин гендерной дисфории может способствовать лучшему пониманию ГД во всех областях, включая социум и медицину. Существует несколько гипотез, однако до сих пор эта тема изучена недостаточно. В 1970-х годах считалось, что ГД развивается исключительно под влиянием патологичной окружающей среды. Этот подход лёг в основу конверсионной терапии, когда у мальчиков пытались воспитать отвращение к их феминным проявлениям. Предполагается, что гендерная идентичность — это комплексный многофакторный полигенный признак. Сегодня считается, что гендер фактически представляет собой спектр между «мужским» и «женским» полюсами. Семейные и близнецовые исследования показали полигенный характер наследования ГД. На сегодняшний день нет убедительных доказательств наличия какого-либо одного гена, ответственного за развитие ГД. [7]
Гендерная дисфория может присутствовать при врождённой гиперплазии надпочечников или синдроме частичной нечувствительности к андрогенам, и DSM-5 классифицирует это как спецификатор.
Психосоциальные факторы
На развитие гендерного самоощущения в детстве может влиять темперамент ребёнка, характер родителей и семейные взаимоотношения. От мальчиков не ждут, что они будут женственными, а от девочек, наоборот, ожидают, что они должны быть заботливыми, мягкими и чувствительными. Такое поведение соответствует культурным нормам. Дети обычно начинают воспринимать понятие пола в возрасте от 3 до 5 лет, хотя это не всегда так. Кросс-гендерное поведение у детей с ГД тщательно изучается. В последние несколько десятилетий оно становится всё более выраженным. Известный психоаналитик Зигмунд Фрейд подчёркивал, что гендерная дисфория возникает у детей из-за эдипова комплекса.
Анамнез
Пациенты с гендерной дисфорией (ГД) могут обратиться за помощью к эндокринологу или психотерапевту. Информация о ГД и медицинская помощь становятся всё более доступны широкой общественности, поэтому о ГД, как правило, узнают до полового созревания, прежде чем человек повзрослеет. Необходимо обеспечить надёжную всестороннюю поддержку таким пациентам.
Важно собрать полный анамнез: психические заболевания, употребление психоактивных веществ, социальные и семейные факторы, особенности роста и развития, включая любые травмы. Психиатрический анамнез включает попытки суицида, членовредительство, психиатрические диагнозы, наблюдается ли пациент у психиатра, назначалось ли лечение. Также собирается информация о детстве, образовании, успеваемости, социальной поддержке, история травм (психических, физических, сексуальных), состоит ли пациент в браке, имеет ли детей. Семейный анамнез включает в себя психические заболевания, суицид или употребление психоактивных веществ.
Физическое обследование
После рождения ребёнка необходимо провести тщательный осмотр половых органов. Дети с врождённой гиперплазией коры надпочечников (ВГКН) или синдромом нечувствительности к андрогенам могут иметь неоднозначные гениталии.
Ранние признаки ВГКН могут включать обезвоживание, гипонатриемию и гиперкалиемию. Для варианта ВГКН с поздним началом характерна ранняя вирилизация у девушек и нарушения менструального цикла. При более серьёзной форме ВГКН с выраженной потерей натрия необходимо незамедлительное лечение.
При синдроме нечувствительности к андрогенам ребёнок рождается с мужским набором половых хромосом, но организм не воспринимает андрогены. Таких людей часто воспитывают девочками. Они могут пройти гормональное и хирургическое лечение в раннем взрослом/подростковом возрасте.
Людей, рождённых с неоднозначными гениталиями, необходимо досконально обследовать и провести генетический анализ.
Диагностика (согласно DSM-V)
Гендерная дисфория у детей
A. Выраженное несоответствие между приписанным при рождении и ощущаемым полом продолжительностью не менее 6 месяцев. Должны быть проявлены не менее шести следующих признаков (один из них должен быть критерием A1).
1. Сильное желание принадлежать к другому полу или настойчивые утверждения ребёнка, что он или она другого пола (или альтернативного гендера).
2. У детей с приписанным мужским полом — сильное желание одеваться в женскую одежду или её имитацию, у детей с приписанным женским полом — сильное желание носить типичную мужскую одежду и выраженное отвержение женской одежды.
3. Сильное предпочтение кросс-гендерных ролей в играх.
4. Сильное предпочтение игрушкам, играм или занятиям, стереотипным для представителей противоположного пола.
5. Сильное предпочтение товарищей по играм противоположного пола.
6. У детей с приписанным мужским полом — сильное неприятие типично мужских игрушек и занятий, избегание агрессивных игр. У детей с приписанным женским полом — сильное неприятие типично женских игрушек, игр и занятий.
7. Сильная неприязнь к своим гениталиям.
8. Сильное желание иметь первичные и/или вторичные половые признаки, которые соответствуют гендерному самоощущению.
Б. ГД связана с клинически значимым дистрессом или проблемами в социуме, школе или других важных сферах жизнедеятельности.
Также нужно уточнить, дополняются ли вышеуказанные критерии расстройством полового развития (например, ВГКН или нечувствительностью к андрогенам).
Гендерная дисфория у подростков и взрослых
A. Выраженное несоответствие между приписанным при рождении и ощущаемым полом продолжительностью не менее 6 месяцев. Должны быть проявлены не менее двух следующих признаков.
1. Выраженное несоответствие между ощущаемым полом и первичными и/или вторичными половыми признаками (или у подростков — ожидаемыми вторичными половыми признаками).
2. Сильное желание избавиться от своих первичных и/или вторичных половых признаков из-за явного несоответствия их с ощущаемым гендером (или желание предотвратить развитие нежелательных вторичных половых признаков).
3. Сильное стремление обладать первичными и/или вторичными половыми признаками противоположного пола.
4. Сильное желание принадлежать к другому полу (или к полу, отличному от приписанного).
5. Сильное желание, чтобы к человеку относились как к представителю другого гендера.
6. Твёрдая убеждённость в том, что у человека типичные чувства и реакции другого гендера.
Б. ГД связана с клинически значимым дистрессом или проблемами в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.
Требует уточнения в следующих случаях.
· Наблюдаются нарушения полового развития (врождённая гиперплазия коры надпочечников или синдром нечувствительности к андрогенам).
· Пациент уже сделал переход. Живёт фултайм в выбранном гендере (со сменёнными документами или без) и прошёл (или собирается пройти) как минимум одну гендерно-аффирмативную медицинскую процедуру, а именно гормональную терапию или операцию (пенэктомию или вагинопластику у людей с приписанным мужским полом; мастэктомию или фаллопластику у людей с приписанным женским полом).
Гендерная дисфория уточнённая
В данном случае симптомы характерны для гендерной дисфории, вызывают клинически значимый дистресс или нарушение в социальной, профессиональной и прочих сферах жизнедеятельности, но не соответствуют всем критериям ГД. Врач уточняет в медкарте характер данного состояния (например, «кратковременная» ГД).
Гендерная дисфория неуточнённая
К данной категории относятся состояния с симптомами, характерными для ГД, но не полностью соответствующие критериям ГД. Категория «неуточнённая гендерная дисфория» используется в ситуациях, когда врач предпочитает не указывать причину несоответствия критериям ГД. Например, в тех случаях, когда информации для постановки более конкретного диагноза недостаточно.
Лечение / Ведение пациента
Пациенты могут обратиться к эндокринологу или психиатру. В некоторых случаях ГД — основной диагноз, в других могут быть сопутствующие проблемы с психическим здоровьем.
При коррекции ГД следует учитывать возраст. Sadock et al. предлагают следующее. Для детей необходима индивидуальная, семейная и групповая терапия, чтобы помочь им определиться с гендерным самоощущением. Подростков беспокоят грядущие изменения в пубертате, поэтому одновременно с психотерапией следует рассматривать возможность гормональной терапии. Для взрослых доступны психотерапия, гормональная и хирургическая коррекция.
Перед началом терапии данной группе пациентов необходимо пройти соответствующие консультации.
1. Комплексное обследование с участием эндокринолога и психиатра.
2. Чётко прояснить ожидания от терапии. Гормональная терапия и хирургическая коррекция помогут изменить внешний вид, чтобы он соответствовал гендерной идентичности пациента. Ожидания должны быть реалистичными.
3. Риски и преимущества. Гормональные и хирургические методы коррекции могут быть сопряжены с рисками. Необходимо выявить предрасположенность к венозной тромбоэмболии, остеопорозу, оценить возможные последствия блокирования полового созревания.
4. Сохранение фертильности: после гормонального и хирургического вмешательства пациенты могут потерять способность к воспроизводству. Поэтому важно обсудить криоконсервацию половых клеток.
5. Сексуальное здоровье: нужно учитывать, что заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путём, и ВИЧ в этой группе населения выше.
Кроме того, врач должен понимать, что даже при наличии стандартизированного протокола подход должен быть индивидуальным. [10]
Всемирная профессиональная ассоциация по охране здоровья транслюдей (WPATH) в настоящее время публикует стандарты помощи (SOC), в которых прописаны клинические рекомендации по медицинскому обслуживанию трансгендерных и гендерно-неконформных людей. Цель — максимально улучшить здоровье и качество жизни пациентов с гендерной дисфорией. Следует предложить все опции лечения и, в зависимости от ожиданий человека, выбрать наиболее подходящий вариант. Стандарты WPATH не рекомендуют производить физическое вмешательство в возрасте до 16 лет, а хирургическое — до 18 лет и только после того, как человек не менее двух лет прожил фултайм в желаемой гендерной роли. Людей с ГД должны обследовать специалисты в области психического здоровья, обладающие особой компетенцией, и часто требуются заключения от двух таких специалистов.
Общие рекомендации
1. Чтобы повысить осведомлённость о людях с гендерной дисфорией и валидировать их переживания, мы призываем родителей и сверстников более активно поддерживать таких людей. Понимание гендера как шкалы, а не как бинарной системы, может помочь снизить стигму и улучшить прогноз для транслюдей. Рекомендуется проводить в школе образовательные уроки на тему трансгендерности.
2. Важно повышать осведомлённость врачей и других медицинских работников, побуждать медицинские учреждения разрабатывать более лояльные и прогрессивные подходы к лечению людей с ГД. Межпрофессиональный командный подход позволит транслюдям наблюдаться в одном медучреждении. Кроме того, не следует забывать, что у представителей данной группы населения чаще встречаются психические заболевания и употребление психоактивных веществ, что может осложнять процесс терапии.
3. Пациенты с ГД должны проходить обследование на предмет таких заболеваний, как депрессия и тревожность. Врачи должны оценивать также риски употребления психоактивных веществ и суицида. В случае высокого риска необходимо направлять таких пациентов к узким специалистам.
4. Гендерная дисфория — это сложное состояние, обусловленное сочетанием факторов — не только социальных, но и биологических, как показывают последние данные. Исходя из этого понимания можно разработать более эффективные методы помощи людям с ГД.
Список литературы
1. Daniolos PT. Identity, Conformity, and Nonconformity: A Closer Look. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2018 Jul; 57(7): 460–461.
2. Saleem F, Rizvi SW. Transgender Associations and Possible Etiology: A Literature Review. Cureus. 2017 Dec 24; 9(12): e1984.
3. van der Miesen AIR, Hurley H, Bal AM, de Vries ALC. Prevalence of the Wish to be of the Opposite Gender in Adolescents and Adults with Autism Spectrum Disorder. Arch Sex Behav. 2018 Nov; 47(8): 2307–2317.
4. Pasterski V, Gilligan L, Curtis R. Traits of autism spectrum disorders in adults with gender dysphoria. Arch Sex Behav. 2014 Feb; 43(2): 387–93.
5. Zucker KJ. Epidemiology of gender dysphoria and transgender identity. Sex Health. 2017 Oct; 14(5): 404–411.
6. Meerwijk EL, Sevelius JM. Transgender Population Size in the United States: a Meta-Regression of Population-Based Probability Samples. Am J Public Health. 2017 Feb; 107(2): e1–e8.
7. Polderman TJC, Kreukels BPC, Irwig MS, Beach L, Chan YM, Derks EM, Esteva I, Ehrenfeld J, Heijer MD, Posthuma D, Raynor L, Tishelman A, Davis LK., International Gender Diversity Genomics Consortium. The Biological Contributions to Gender Identity and Gender Diversity: Bringing Data to the Table. Behav Genet. 2018 Mar; 48(2): 95–108.
8. García-Vega E, Camero A, Fernández M, Villaverde A. Suicidal ideation and suicide attempts in persons with gender dysphoria. Psicothema. 2018 Aug; 30(3): 283–288.
9. Madeddu F, Prunas A, Hartmann D. Prevalence of Axis II disorders in a sample of clients undertaking psychiatric evaluation for sex reassignment surgery. Psychiatr Q. 2009 Dec; 80(4): 261–7.
10. Cartaya J, Lopez X. Gender dysphoria in youth: a review of recent literature. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2018 Feb; 25(1): 44–48.
11. Fraser L, Knudson G. Past and Future Challenges Associated with Standards of Care for Gender Transitioning Clients. Psychiatr Clin North Am. 2017 Mar; 40(1): 15–27.
12. T'Sjoen G, Arcelus J, Gooren L, Klink DT, Tangpricha V. Endocrinology of Transgender Medicine. Endocr Rev. 2019 Feb 01; 40(1): 97–117.
13. Wilkes J. Gender-Dysphoric/Gender-Incongruent Persons: Treatment Recommendations from the Endocrine Society. Am Fam Physician. 2018 May 01; 97(9): 608–609.
14. Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, Hannema SE, Meyer WJ, Murad MH, Rosenthal SM, Safer JD, Tangpricha V, T'Sjoen GG. Endocrine treatment of gender-dysphoric/gender-incongruent persons: an endocrine society clinical practice guideline. Endocr pract. 2017 dec; 23(12): 1437.