Лечение хронического болевого синдрома ХБС онкологического генеза - сложная медицинская и социальная проблема. Материалы ВОЗ свидетельствуют о том, что в большинстве стран мира, в том числе в России, инкурабельные онкологические больные с ХБС не получают полноценного обезболивания. Причин тому много: плохая осведомленность врачей, пациентов и их родственников о средствах и методах лечения ХБС, несвоевременное обращение за помощью, длительное неэффективное самолечение и как следствие этого - запущенность и формирование наиболее тяжелых видов ХБС. Полноценная система паллиативной помощи таким пациентам требует больших финансовых вложений и в нашей стране находится в стадии организации. Идеальным является бесплатное предоставление таким пациентам обезболивающих, при необходимости - госпитализация в специализированные отделения паллиативной помощи или хосписы. Однако на это мы можем рассчитывать только в будущем. Сегодня подавляющее большинство онкологических больных с IV стадией процесса находятся дома, так как хирургическое, химиолучевое и другие виды лечения у них уже неэффективны. В этих условиях возрастает роль врача, наблюдающего этих пациентов на дому и амбулаторно. Чаще всего это участковые терапевты и районные онкологи. Опыт нашего института показывает, что они мало знакомы с принципами лечения ХБС у онкологических больных. Мы остановимся на основных принципах диагностики и лечения хронической раковой боли. В первую очередь это системная фармакотерапия - наиболее простая, доступная и удобная для тяжелобольных. В г. Терапия имеет ступенчатый характер с учетом нарастающей интенсивности ХБС. В схеме ВОЗ - 3 градации интенсивности боли, каждой из которой соответствует анальгетическая терапия определенной мощности. На 1-й ступени, при слабой боли, соответствующей самой начальной фазе ХБС, рекомендуется применять ненаркотические анальгетики, а также вспомогательные средства, способные повысить эффективность аналгезии и избираемые индивидуально в зависимости от характера ХБС и особенностей пациента. На 2-й ступени, при умеренной боли и неэффективности анальгетических средств 1-й ступени, традиционным анальгетиком является 'малый' опиоид кодеин в сочетании с адъювантами. На 3-й ступени, при сильной боли, согласно рекомендациям ВОЗ, показан переход на сильный опиоидный анальгетик - морфин, который также сочетают по показаниям с адъювантными средствами. Успех 'ступенчатой' терапии ХБС зависит от соблюдения ряда важных условий, которые должны быть усвоены как врачом, так и пациентом и его близкими. Вот главные из них: немедленное начало терапии при первых признаках боли, даже незначительной; прием анальгетиков не 'по требованию' то есть при возникновении боли , а 'по часам' с опережением боли ; выбор оптимального для данного пациента анальгетика или нескольких анальгетиков с учетом не только интенсивности боли, но и индивидуальных особенностей больного, так как все существующие анальгетические средства разных фармакологических групп имеют существенные побочные эффекты; подробное информирование пациента о назначаемых средствах, схеме их приема последняя выдается пациенту на руки в письменном виде и побочных эффектах; возможность связи с врачом по телефону или лично для консультаций в случае неэффективности или плохой переносимости лекарств для быстрой коррекции терапии. Соблюдение этих принципов имеет важное значение для адекватного контроля ХБС, так как позволяет прервать формирование боли уже на периферическом уровне, когда первые ее признаки возникают в очаге роста опухоли метастаза под влиянием избыточно образующихся медиаторов боли - прежде всего простагландина Е2 ПГЕ2 , сенсибилизирующего болевые рецепторы, а также брадикинина, непосредственно взаимодействующего с рецепторами. Простым и эффективным средством на этом этапе является фармакологическая ингибиция синтеза ПГЕ2 - пускового субстрата начального звена болевого потока. Ингибиторы синтеза ПГЕ2 относятся к ненаркотическим анальгетикам и являются основным средством 1-й ступени терапии ХБС у онкологических больных. Ненаркотические анальгетики неопиоидной природы представлены широким спектром препаратов разных фармакологических групп. Мы приводим препараты, применяющиеся при лечении ХБС у онкологических больных. Н е с т е р о и д н ы е п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н ы е с р е д с т в а НПВС включают множество препаратов, широко используемых в разных областях медицины - при суставных, корешковых, мышечных и других болях, ассоциированных с воспалением тканей, в том числе и нервных окончаний. Классические НПВС аспирин, ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, индометацин и др. Поэтому наряду с анальгетическим действием эти препараты могут вызывать диспепсию, эрозии и язвы желудка, снижать функцию почек, способствовать кровотечениям. У так называемых селективных НПВС типа целекоксиба и нимесулида эти побочные свойства менее выражены, но анальгетическое действие слабее, чем у классических НПВС. Кроме того, селективные НПВС имеют высокую стоимость. В начале развития ХБС терапию целесообразно начинать с селективных НПВС: нимесулид, целекоксиб 0,,4 г в сутки, а при их неэффективности лучшее обезболивание может быть достигнуто с помощью более сильных неселективных НПВС - кетопрофена и диклофенака. НПВС особенно эффективны при костных метастазах, опухолях мягких тканей с воспалительным компонентом, компрессией нервов опухолью. В нашей практике наиболее часто используется кетопрофен кетонал. Кетопрофен кетонал представлен в разнообразных формах: таблетки форте мг и ретард мг, капсулы 50 мг, свечи мг, раствор для инъекций 2 мл - мг в 1 ампуле , гель на кожу. При ХБС предпочтительны таблетки ретард, которые нужно принимать дважды в сутки. Максимальная суточная доза - мг. При строгом соблюдении правил назначения неселективных НПВС отказ от их применения или ограниченное использование у больных с язвенной болезнью, бронхиальной астмой, нарушением функции почек, тромбоцитопенией, аллергией побочные эффекты не наблюдаются. Наибольшей гастротоксичностью отличаются аспирин и индометацин. М е т а м и з о л а н а л ь г и н - препарат группы пиразолона, обладает выраженным анальгетическим эффектом, сопоставимым с НПВС, но почти не оказывает противовоспалительного действия. Несмотря на хороший анальгетический эффект и низкую стоимость, этот препарат требует очень осторожного отношения из-за выраженных токсических свойств. Во многих странах метамизол исключен из применения в клинической практике. Кроме аллергии, он может вызывать агранулоцитоз и нарушения функции почек, особенно при длительном применении в высших дозах при ХБС - до 4 г в сутки. У инкурабельных онкологических больных, чаще всего прошедших повторные курсы лучевой и химиотерапии и уже имеющих лейкопению, метамизол нередко просто нельзя применять. П а р а ц е т а м о л панадол является производным парааминофенола. Этот анальгетик в отличие от НПВС не оказывает существенного противовоспалительного действия, не имеет гастротоксических свойств и не снижает агрегацию тромбоцитов. В больших дозах может приводить к нарушению функции печени, в меньшей степени - почек. Парацетамол панадол представлен в таблетках по мг. Суточная его доза - от 2 до 4 г. Растворимые таблетки удобно применять у больных с нарушением акта глотания, к тому же они оказывают более быстрое действие. Представляют интерес комбинированные препараты на основе парацетамола. Панадол-экстра 1 таблетка содержит мг ПАА и 65 мг кофеина рекомендуется назначать астеничным и адинамичным пациентам, поскольку наряду с обезболивающим он может оказывать общеактивирующее действие. Солпадеин - содержит в 1 таблетке или капсуле мг ПАА, 8 мг кодеина и 30 мг кофеина. Кодеин и кофеин значительно повышают его анальгетический эффект по сравнению с ПАА. Шипучие таблетки солпадеина быстро растворяются в воде, и их могут принимать больные с явлениями дисфагии. В дозе до 8 таблеток в сутки препарат устраняет не только слабую, но и умеренную боль 2-я ступень. Солпадеин содержит небольшое количество кодеина, относящегося к наркотическим средствам, поэтому его отпускают в аптеках без рецепта. В условиях несформированной в нашей стране системы отпуска наркотических средств онкологическим пациентам с ХБС доступность такого препарата в аптеках имеет большое значение. При невозможности использования наркотического анальгетика для облегчения боли можно сочетать солпадеин с НПВС кетонал , а также с трамадолом. Таким образом, ненаркотические анальгетики занимают важное место на начальном этапе терапии ХБС. Кроме того, при постоянно существующем очаге боли и дальнейшем ее нарастании эти препараты не теряют своего значения и после перехода на более сильные опиоидные анальгетики, дополняя их эффект. У больных с сочетанной сопутствующей патологией, у которых есть противопоказания для применения ненаркотических анальгетиков, уменьшить побочные эффекты терапии можно, используя принцип 'ротации', то есть чередуя анальгетики разных групп или применяя их в комбинации в сниженных дозах. Продолжительность эффекта ненаркотических анальгетиков зависит от темпов нарастания боли, определяемых скоростью прогрессирования опухоли. В случае недостаточного обезболивания максимальными суточными дозами анальгетиков к терапии следует подключать опиоиды. Опиоиды становятся основой лечения ХБС, когда его интенсивность достигает умеренной степени 2 балла и выше по 4-балльной шкале: 1 балл - слабая боль, 2 балла - умеренная, 3 балла - сильная и 4 балла - нестерпимая. Эту шкалу удобно использовать при выборе анальгетика и оценке эффективности лечения ХБС в динамике. В зависимости от механизма взаимодействия с разными типами опиоидных рецепторов m-, c-, d- в ЦНС выделяют полные 'опиоидные агонисты' m-рецепторов классические опиоиды группы морфина и кодеина , 'частичные агонисты' бупренорфин и 'смешанные агонисты-антагонисты', являющиеся агонистами каппа-рецепторов с антагонистическим действием на m-рецепторы буторфанол, налбуфин. Традиционная опиоидная терапия строится на классических опиоидных агонистах, которые не следует сочетать или чередовать с агонистами-антагонистами во избежание ослабления или полного устранения анальгезии. При выборе опиоида у онкологического больного следует исходить из интенсивности ХБС, механизма действия опиоида на рецепторы, характера предшествующей терапии особенно опиоидной , чтобы избежать возможного антагонизма между опиоидами и неудачи в обезболивании. Предпочтительны опиоиды в удобной для пациентов неинвазивной форме: таблетки для приема внутрь, сублингвально, защечно, капсулы, свечи, накожные аппликации. Следует иметь в виду и наркотический потенциал опиоида, определяющий его принадлежность к наркотикам. Это ограничивает их доступность для больных, кроме того, бюджетных средств для централизованного бесплатного снабжения онкологических больных наркотиками явно недостаточно. Врач, выписавший такому больному рецепт на наркотический анальгетик, может столкнуться с тем, что в аптеке этого препарата может не оказаться. Сегодня Минздрав России, Комитет по контролю наркотиков, клиницисты, фармацевтические предприятия-производители наркотиков пытаются решить эту проблему. На основании рекомендаций ВОЗ и собственного опыта лечения ХБС у более 2 тыс онкологических больных мы разработали оптимальную тактику применения опиоидов при нарастающем ХБС. Эта тактика хорошо зарекомендовала себя в клинике. Она базируется на 3-ступенчатом принципе ВОЗ, но имеет некоторые отличия. Во-первых, целесообразно выделять не 3 ступени интенсивности боли слабая, умеренная, сильная , а 4 слабая, умеренная, сильная, очень сильная , так как каждой из этих градаций соответствуют анальгетики определенной потенции. Во-вторых, следует опираться на те опиоидные анальгетики, которые доступны в наших условиях. В связи с этим перечень рекомендуемых нами опиоидов шире и включает недорогостоящие препараты отечественного производства с хорошими свойствами. При умеренной боли 2-я ступень оптимальным является опиоид малой потенции трамадол трамал, традол , имеющий ряд преимуществ перед традиционным кодеином. Он превосходит кодеин по анальгетическому действию, не вызывает тяжелых запоров, не относится к наркотическим средствам и не требует выписки на специальном 'наркотическом' бланке. Разовая доза - мг, вводится каждые ч; максимальная суточная доза - мг. Существуют зарубежные образцы трамадола, удобные для длительной терапии: таблетки трамала ретард , , мг с двукратным приемом в сутки, а также трамал в свечах по мг и в каплях 20 капель - 50 мг. Трамадол обычно хорошо переносится. В начале терапии возможны преходящая сонливость, тошнота, редко - рвота, потливость. Иногда требуется дополнительное назначение противорвотных средств метоклопрамид 10 мг раза в сутки. Длительность лечения трамадолом зависит от темпов усиления ХБС и, по нашим наблюдениям, может превышать 1 год. Одна таблетка содержит 20 мг просидола. Он быстро всасывается слизистой полости рта и хорошо устраняет умеренную и сильную боль. Действие препарата непродолжительно - ч, поэтому его принимают раз в сутки. Возможные побочные явления - незначительный седативный эффект, иногда тошнота, запоры не выражены. Просидол - наркотический препарат, выписывается, учитывается и хранится как наркотик. Выпускается ГУП 'Завод медицинских препаратов'. По анальгетическому действию бупренорфин немного уступает морфину, но имеет менее выраженные и реже проявляющиеся побочные свойства сонливость, тошнота, рвота, запоры, снижение аппетита. Кроме того, бупренорфин выпускается в универсальной неинвазивной лекарственной форме, которая удобна для пациентов, не способных глотать. Разовая доза его составляет 0,,8 мг, суточная - 0,,0 мг, прием 3 раза в сутки. Продолжительность действия внутримышечно введенной разовой дозы бупренорфина - 8 ч, то есть вдвое больше, чем у морфина гидрохлорида. Скоро появятся отечественные сублингвальные таблетки бупренорфина. Пока же используется сублингвальная форма препарата преимущественно индийского производства. Этот 'потолок' не следует превышать, и при недостаточном эффекте этой дозы бупренорфина следует назначить более мощный опиоид 4-й ступени - морфин. Существуют оральные формы морфина сульфата продленного действия, выпускаемые зарубежными фирмами: таблетки ретард 10, 30, 60, мг МСТ, долтард и др. Стоимость его довольно высокая. Новым достижением неинвазивной терапии ХБС в онкологии является трансдермальная терапевтическая система фентанила - дюрогезик. Это удобное высокоэффективное импортное средство стоит достаточно дорого. Таким образом, в наших условиях с медицинских, социальных и экономических позиций целесообразна тактика последовательной опиоидной терапии ХБС онкологического генеза препаратами: трамадол, просидол, бупренорфин, морфина сульфат или дюрогезик. Назначая пациенту сильные наркотики - морфин, фентанил, бупренорфин, врач должен предупредить родственников о возможных опасных эффектах и осложнениях такой терапии. Наркотические анальгетики являются сильными центральными депрессантами, способными угнетать жизненно важные функции - дыхание, кровообращение, сознание, особенно при применении больших доз у изнуренного болью, ослабленного пациента. При полном устранении боли, являющейся сильным стимулирующим фактором, может развиться опасная для жизни депрессия ЦНС, вплоть до остановки дыхания. При этом пациента следует активизировать с помощью любых внешних раздражителей, при необходимости прибегают к искусственному дыханию. Немедленно устранить опиоидную депрессию можно с помощью анатагониста опиоидов - налоксона 0,,8 мг внутривенно. Поскольку в нашей стране онкологические больные не всегда могут получить наркотические препараты, врач может выписать рецепт на менее эффективные, но доступные опиоиды, не подлежащие контролю как наркотики: трамадол, налбуфин или буторфанол. Не следует комбинировать их друг с другом. Трамадол можно успешно использовать в сочетании с солпадеином до 8 таблеток в сутки , НПВС и другими средствами, улучшающими аналгезию. Налбуфин нубаин или буторфанол стадол, морадол можно сочетать только с неопиоидными препаратами парацетамол, кетопрофен, диклофенак и др. Суточная доза налбуфина может повышаться в процессе терапии с 30 до мг в приемов, буторфанола - с 6 до 20 мг в 3 приема. По анальгетическому действию налбуфин и буторфанол превосходят трамал, промедол и просидол, но уступают бупренорфину и морфину, то есть занимают промежуточное положение между препаратами 2-й и 3-й ступени терапии ХБС. Основными побочными эффектами обоих препаратов являются седация и тошнота, а главными недостатками - отсутствие неинвазивных форм и антагонизм с основными опиоидными агонистами, применяемыми на разных ступенях противоболевой терапии. Приведенные общие положения фармакотерапии ХБС не охватывают всех сторон этой сложной проблемы. Специальной терапии требуют особые, наиболее тяжелые варианты ХБС - нейропатическая боль, каузалгия симпатически усиленная боль с явлениями аллодинии резкое болевое ощущение в ответ на неболевые стимулы , пароксизмальным характером боли, жгучими болями, вазомоторными и трофическими расстройствами. Эти виды тяжелой, так называемой патологической боли, являются следствием перевозбуждения сенситизации периферических и центральных болевых структур на фоне существования источника неустраненной болевой импульсации. Нейропатическая боль отличается от 'нормальной' ноцицептивной боли тем, что не поддается лечению даже самыми мощными опиоидами, поскольку в ее основе лежат особые нейрохимические механизмы: избыточное накопление в болевых структурах центральной и периферической нервной системы простаноидов, нейрокинина, вещества-Р, возбуждающих аминокислот глутамат, аспартат , ионов кальция, что требует специальной комплексной патогенетической терапии, подавляющей продукцию этих болевых медиаторов. Хабаровского края. ЛЛО - с до Неопиоидная терапия Лечение хронического болевого синдрома ХБС онкологического генеза - сложная медицинская и социальная проблема. Опиоидная терапия Опиоиды становятся основой лечения ХБС, когда его интенсивность достигает умеренной степени 2 балла и выше по 4-балльной шкале: 1 балл - слабая боль, 2 балла - умеренная, 3 балла - сильная и 4 балла - нестерпимая. Немедленно устранить опиоидную депрессию можно с помощью анатагониста опиоидов - налоксона 0,,8 мг внутривенно Поскольку в нашей стране онкологические больные не всегда могут получить наркотические препараты, врач может выписать рецепт на менее эффективные, но доступные опиоиды, не подлежащие контролю как наркотики: трамадол, налбуфин или буторфанол. Навигация по сайту. О подразделении. Организационная структура. Историческая справка. Правовая основа. Официальная информация. Информационная деятельность. Выступление на радио. Выступление на телевидении. Публикации в СМИ. Доска почёта. Государственное задание. Наши достижения. Контролирующие органы. Диспансерно-диагностического отделение. Отделение хирургии. Отделение химиотерапии. Отдел кадров и охрана труда. Организационно-методический отдел. Наши специалисты. Запись на приём к врачу. График приёма граждан. График работы специалистов, оказывающих платные услуги. График приёма граждан руководством. Иммуноцитохимическое обследование. Эндоскопические процедуры. Ультразвуковая диагностика. Рентгенологические обследования. Анамнестический анонимный онкологический on-line скрининг. Общие сведения. О лечении. Ранее выявление рака. Советы психолога. Направления лечения. Гинекология и молочная железа. Голова и шея. Желудочно-кишечный тракт. Заболевания лимфоузлов. Кости, кожа и мягкие ткани. Органы дыхания. Платные услуги. Личный кабинет пациента. Подготовка к анализам и процедурам. В помощь пациенту. Быть здоровым — жить счастливо! Территориальная программа государственных гарантий. Реестр цен на лекарственные препараты. Льготные лекарственные средства и лекарственное обеспечение. Гарантия бесплатного оказания медицинской помощи. Остальные перечни лекарственных препаратов. О диспансеризации. Для врачей общей лечебной сети. Полезные интернет ссылки. Больницы города. Онкологические учреждения. Новости онкологии. Льготное лекарственное обеспечение. Меры социальной поддержки для граждан. Состояние стационарных пациентов. Рейтинг организаций. Нормативно-правовые документы. Заявка на телемедицинскую консультацию. Видео для всех. Видео архивы. Специальное видео. Отзывы посетителей. Обращение граждан. Независимая оценка качества условия оказания медицинских услуг. Анкетирование в медицинских организациях. Оценка работы регистратуры. Политика обработки персональных данных. Согласие на обработку персональных данных. Антикоррупционная политика. График работы кабинетов: понедельник - пятница с 9 до Лечение криолазером. Если Вы стесняетесь носить открытую одежду или даже считаете себя непривлекательными из-за родинки, папилломы, бородавки или другого неприятного новообразования на коже, забудьте об этом! Теперь, когда появились инновационные методики эстетической медицины и лазерной хирургии для решения этой проблемы, появился реальный шанс, наконец, избавиться от новообразований кожи быстро и комфортно. А это значит снова почувствовать себя красивыми и уверенными в себе! В диспансере принимает врач онколог-криохирург. Контактный телефон:

Где купить Кокс Комсомольск-на-Амуре

Купить гашиш в москве метро щелковская

Вы точно человек?

Метамфетамин из чего состоит

Где купить Кокс Комсомольск-на-Амуре

Где купить Кокс Комсомольск-на-Амуре

Кокс литейный

В Комсомольске-на-Амуре заключенный колонии организовал виртуальный наркобизнес

Вы точно человек?

В Комсомольске-на-Амуре заключенный колонии организовал виртуальный наркобизнес

Вы точно человек?

Report Page