Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — это физиологический процесс поступления содержимого желудка в пищевод, который встречается как у детей, так и у взрослых. При ГЭР эпизоды рефлюкса кратковременны и клинически никак не проявляются.

Если ГЭР сопровождается неприятными симптомами или приводит к осложнениям, то такое состояние считается гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

ГЭРБ чаще встречается у недоношенных, при неврологических заболеваниях и при заболеваниях легких (включая муковисцидоз).

Симптомы ГЭРБ

Диагностика ГЭРБ у детей раннего возраста может быть затруднительна, поскольку симптомы, которые будут изложены ниже, неспецифичны и могут встречаться у детей без ГЭРБ. С детьми старшего возраста в этом плане попроще — симптомы схожи со симптомами взрослых. Поэтому очень важна история заболевания и осмотр ребенка.

Общие симптомы

• Дискомфорт/раздражительность (если единственным проявлением являются чрезмерная раздражительность и боль, маловероятно, что это связано с ГЭРБ)
• Отсутствие адекватных прибавок в весе
• Отказ от еды
• Синдром Сандифера (спазм головы, шеи и выгибания спины) — см. видео:

• Состояния которые могут встречаться: эрозии зубов, анемия (как следствие вышеперечисленных симптомов)

Симптомы ЖКТ

• Регулярные срыгивания со рвотой или без у детей старше 12 мес
• Изжога, боль в груди*
• Боль в эпигастрии*
• Рвота с кровью
• Боль и дискомфорт при глотании пищи
• Состояния которые могут встречаться: воспаление пищевода, сужение пищевода, пищевод Барретта

*— симптомы у детей старшего возраста

Дыхательные пути

Симптомы данной группы должны быть регулярными, при отсутствии инфекции, ЛОР-заболеваний

• Хрипы
• Шумное свистящее дыхание (стридор)
• Кашель
• Охриплость
• Состояния которые могут встречаться: остановка дыхания (апноэ), краткие разрешенные необъяснимые события (BRUE), астма, рецидивирующие пневмонии и отиты.

Прочитав возможные симптомы, хочу напомнить еще раз о неспецифичности этих симптомов, ведь на каждый перечисленный симптом можно привести множество заболеваний, которые не связаны с ГЭРБ. По поводу хронического кашля — большинство исследований отмечают, что ГЭРБ не является распространенной причиной изолированного хронического кашля у детей. За исключением неврологических заболеваний, которые предрасполагают к аспирации. Хронический «влажный» кашель обычно имеет причину, отличную от ГЭРБ, включая аспирацию инородного тела или затяжной бактериальный бронхит. Такие состояния как стридор, охриплость голоса, синусит и средний отит не были ассоциированы с ГЭР и не отвечали на лечение в контролируемых исследованиях. Поэтому эти пациенты требуют дообследования по другим заболеваниям. Но при сочетании нескольких симптомов одновременно нельзя полностью исключать диагноз ГЭРБ.

Далее будут «красные флаги» у детей, когда мы подозреваем что-то, кроме ГЭРБ:

Общие:

• Потеря веса
• Летаргия — выраженная слабость, вялость
• Высокая температура
• Чрезмерная раздражительность/боль
• Проблемы с мочеиспусканием
• Начало срыгиваний после 6 мес или при сохранении срыгиваний в возрасте старше 12-18 мес

Неврологические:

• Выбухание родничка/быстрое увеличение головы в объеме
• Судороги
• Аномально маленький или большой размер головы (микро- или макроцефалия)

ЖКТ:

• Постоянная сильная рвота (особенно у детей до 2 мес)
• Ночная рвота
• Рвота желчью (болотный или темно-зелёный цвет; желтый цвет в рвотных массах — это не желчь)
• Рвота кровью
• Хроническая диарея
• Кровь в стуле
• Патологическое вздутие живота

Диагностика

Диагноз ГЭРБ в первую очередь устанавливается на основании клинической картины. Не существует «золотого теста» диагностики ГЭРБ у детей. Дополнительные обследования могут быть назначены врачом для исключения каких-либо других причин симптомов.

Привлекательным методом в виду простоты выполнения является УЗИ. Но на этом его «плюсы» заканчиваются. В исследованиях УЗИ имеет чувствительность около 95% при специфичности всего 11%. Это значит, что у 95 из 100 человек с ГЭРБ на УЗИ будут отклонения. Прекрасно же? Но...

Показатель специфичности сразу нас приземляет — у 100 человек без ГЭРБ только у 11 человек не будет рефлюксов, а у 89 человек будут зарегистрированы рефлюксы (при отсутствии ГЭРБ). Т.е используя этот метод диагностики из 100 человек без ГЭРБ 89 человек получат ошибочно данный диагноз, а значит неправильную терапию и не будет установлена истинная причина симптомов.

Многие ошибочно считают гастроскопию точным методом диагностики ГЭРБ. Но это не совсем так. Гастроскопия позволяет исключить осложнения ГЭРБ — эрозии, язвы, сужения в пищеводе и т.д. Либо исключить другие заболевания с похожими симптомами. Часто встречается неэрозивная ГЭРБ, когда нет никаких специфичных изменений на гастроскопии. «Покраснение в нижней трети пищевода» — не является критерием ГЭРБ.

Лечение ГЭРБ

1. Модификация образа жизни (доказана эффективность у взрослых, но не изучена тщательно у детей)

✓ снижение веса при избыточной массе тела

✓ подъем изголовья кровати и сон на левом боку — это важно для людей с ночными симптомами. Позиционная терапия целесообразна для детей с симптомами ГЭРБ, но не рекомендуется для детей до года.

✓ у детей возможно использование загустителей/смесей с загустителями.

✓ диета — очень сложный и спорный вопрос. Нет крупных исследований, в которых бы говорилось о конкретных продуктах, которые способствуют развитию симптомов. Эти продукты могут меняться от человека к человеку (что должно мотивировать завести пищевой дневник). Нужно исключать только те продукты, которые вызывают симптомы. Если вы отлично переносите продукт, но он находится в списке продуктов, которые могут провоцировать симптомы, то необходимости в его исключении из рациона нет. Продукты, которые чаще всего влияют на рефлюкс: шоколад, перечная мята, напитки с кофеином, кислые продукты, включая газированные напитки, апельсиновый сок и томатный соус. Избегать жирной пищи в отдельных группах пациентов — рекомендация для взрослых. Польза от снижения потребления жира у детей не доказана. Решение о том, следует ли ограничивать потребление жиров, зависит от общего состояния питания ребенка и его симптомов.

✓ избегать горизонтального положения сразу после еды

✓ избегать повышения внутрибрюшного давления (тугие пояса, подгузники, резкие наклоны, физические упражнения)

✓ использование жевательной резинки способствует выработке слюны, которая нейтрализует кислоту в пищеводе. Но при длительном использовании может быть обратный эффект

✓ алкоголь и табак (в том числе пассивное курение!) снижают давление в нижнем пищеводном сфинктере (мышечный клапан между пищеводом и желудком). Курение также снижает слюноотделение.

2. Медикаментозная терапия

✓ в качестве кислотоподавляющих препаратов предпочтение отдается ингибиторам протонной помпы (ИПП). Необходимо учитывать, что младенцы и дети младшего возраста требуют более высоких доз на массу тела, чем взрослые (вероятно связано с особенностями метаболизма, быстрым всасыванием препаратов). ИПП не показали эффективность у детей, у которых встречаются только беспокойство и срыгивания (без эзофагита). Рекомендуется (!) проводить регулярную оценку постоянной потребности в длительной кислотоподавляющей терапии совместно с врачом.

✓ антациды — используются для кратковременного купирования изжоги чаще у взрослых. Не следует использовать длительно для лечения ГЭРБ (риск отравлений, развития гипофосфатемического рахита).

✓ прокинетики не рекомендуется использовать при изолированном ГЭРБ

3. Хирургическое лечение может рассматриваться в тяжелых случаях, имеет строгие показания, используется при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Осложнения ГЭРБ:

1. Самым неприятным осложнением является пищевод Барретта. Состояние, которое возникает в результат постоянного воспаления слизистой оболочки, при этом происходит замещение «пищеводного» эпителия на «кишечный». Пищевод Барретта увеличивает риск развития рака пищевода. У детей встречается крайне редко.

2. Стриктура (сужение) пищевода

3. Кровотечение из эрозий/язв пищевода

*****************

Контакты:

Информация о консультациях — https://taplink.cc/dr_zef

Моя страница в Instagram — Dr_ZEF

Мой канал в Telegram — «Про гастроэнтерологию и...»