Функциональная тошнота: кто виноват?

Многие гастроэнтерологи будут со мной согласны, что тошнота один из самых сложных симптомов на приеме. И я сейчас не о тошноте, которая появилась из-за испорченного вчерашнего винегрета, и не о тошноте с приступом боли в животе на фоне камня в желчном пузыре, и даже не о тошноте, которая появилась раньше, чем положительный тест на беременность.

Есть такой диагноз, как «функциональная тошнота» — это когда тошнота является самым беспокоящим симптомом, длится она уже не менее двух месяцев и мучает не реже двух раз в неделю. И до еды тошнит, и после. Тошнит уже много времени, но рвоты не бывает, или случается редко. Иногда даже хочется спровоцировать её самостоятельно. Вдруг легче станет? Возможно, что и некоторые обследования уже были выполнены, но там либо «всё в норме», либо изменениями нельзя объяснить эту надоедливую тошноту. Именно всё это характерно для функциональной тошноты.

Не щадит никого это состояние — и дети, и подростки, и взрослые могут испытать всё это на себе.

А еще функциональная тошнота не любит приходить одна, часто за ручки берет с собой верных подруг: боль в животе, головная боль, ортостатическая непереносимость — появление симптомов «дурноты» при длительном вертикальном положении, усталость, нарушение сна, тревога, рвота. Так себе компания, верно?

Вот из-за такой «компании» дети могут пропускать школу значительно чаще, чем даже дети с хроническими заболеваниями. А мы давно знаем, что функциональные симптомы могут сильно ухудшать качество жизни, порой даже сильнее органических заболеваний.

И вот такой пациент на приеме. Скорее всего, я уже не первый врач, к которому он пришел с этой проблемой. В глазах часто видно надежду: «вот сейчас мы найдем причину тошноты, пролечусь и всё будет как раньше».

А вот сложность номер один с функциональной тошнотой:

Тошнота — это результат работы мозга (как и боль, кстати) и его взаимодействия с другими органами. Центр тошноты находится у нас в головном мозге, а не в желудке (для многих это становится открытием). Этот центр может активизироваться по разным механизмам:

• токсины/гормоны/препараты с кровью поступают к этому центру и вызывают тошноту
• тревога/депрессия через различные структуры мозга активизируют данный центр и снова тошнота
• нарушение вестибулярного аппарата — всем ведь знакома «морская болезнь»?

А поскольку наш мозг сообщается с нашим телом, мы начинаем испытывать вполне реальные телесные симптомы. Например, тяжесть в желудке, чувство переполнения, тошнота может быть симптомом функциональной диспепсии. Переполнение каловыми массами кишечника при запоре у детей может сопровождаться тошнотой (феномен «cologastric brake»).

При ряде эндокринных заболеваний тошнота также может быть сопутствующим симптомом (но вряд-ли основным).

«Меня тошнит от всего этого!»

«Беру трубку, слышу неприятную новость. Сразу ком в горле и тошнит»

«Минут пять спустя начинаю плакать<...>Колени дрожат. Чувство легкой физической тошноты» (М. Цветаева)

Многие были в похожей ситуации или использовали подобные устойчивые выражения. Давайте от литературы перейдем к исследованиям:

Исследование показало, что хроническая тошнота чаще встречается у девочек-подростков и что 70 % из них испытывают тревогу.

Длительная тошнота также была связана с ухудшением качества жизни, тревогой и депрессией. Крупное исследование среди взрослых показало, что тревога значительно повышает риск возникновения тошноты.

Утренний всплеск выработки кортизола был связан с тревожными расстройствами и может объяснить распространенную клиническую картину утренней тошноты у подростков, которая затем медленно улучшается в течение дня.

Многие из этих особенностей, по-видимому, связаны с изменением в работе оси мозг-кишечник и повышенной висцеральной чувствительности, что напоминает широко распространенную концепцию функциональных расстройств, в основе которой неправильная обработка сигналов от тела, неправильная их оценка на уровне мозга, повышенная чувствительность органов даже на безобидные процессы.

В исследованиях, посвященных расстройствам пищевого поведения, было выявлено, что симптомы диспепсии (включая тошноту) встречаются у 90% с РПП. Изолировано тошнота бывает у 21% лиц с РПП.

Также хочу выделить отдельно группу детей с посттравматическим опытом (да простят и заодно поправят меня психиатры). Это дети, у которых постоянная тошнота началась после:

• эпизода кишечной инфекции со сильной рвотой
• эпизода, когда их вырвало перед другими людьми
• эпизода рвоты, который ребенок увидел со стороны

Такие дети обычно на вопрос:

— «Как часто ты думаешь о тошноте?»

Отвечают:

— «Постоянно».

Поэтому важным аспектом при функциональной тошноте является то, как человек проживает, переживает и справляется со своими симптомами. Если это не адаптивные способы (отказ от любой еды, катастрофизация самого человека, окружающими, провоцирование рвоты для облегчения тошноты и др.), это может влиять и усугублять желудочно-кишечные симптомы. С другой стороны, постоянные симптомы ЖКТ могут влиять на пути, которые обрабатывают ощущения дискомфорта и тошноты, что приводит к усилению восприятия.

Сложно? Безусловно. Вот почему отдельно взятый препарат при функциональных симптомах бывает не эффективен (упс, спойлер)

Сложность номер два — лечение

На сегодняшний день нет общепринятой терапии тошноты. При функциональной тошноте нам с каждым пациентом приходится пробовать что-то новое. Одно нам известно точно, что в лечении функциональной тошноты должна быть мультидисциплинарная бригада. Что еще известно на сегодняшний день?

• Противорвотные препараты, прокинетики оказывают небольшой эффект (особенно, если пусковым механизмом является тревога)

• Надеюсь, что у внимательного читателя не будет вопросов о том, почему при тошноте может быть полезна психотерапия? Раннее привлечение психолога и акцент на стратегиях преодоления, с дальнейшим посещением школы — главная цель. Когнитивно-поведенческая терапия, биологическая обратная связь и стратегии релаксации могут принести большую пользу.

• Гипнотерапия у детей по некоторым исследованиям даёт хороший эффект.

• Для меня было открытием, что онкологи используют акупунктуру для предотвращения послеоперационной тошноты и рвоты. И у этого есть даже Кохрейновский обзор — о том, что стимуляция акупунктурной точки P6 на запястье столь же эффективна, как и медикаментозные препараты. Заинтересовался и начал искать, на сайте Memorial Sloan Kettering Cancer Center нашел брошюру на русском языке.

Сложность номер три — кого, когда и как обследовать?

Предлагается следующий подход:

1. Тщательный сбор анамнеза и осмотр
2. Семейная история по функциональным расстройствам ЖКТ и мигрени будет в пользу функциональной патологии
3. Исключение «красных флагов»: потеря веса, неврологические симптомы, сильная утренняя рвота/головная боль, рвота кровью, желчью (желчь в рвотных массах имеет темно-зеленый, болотный цвет, а не желтый). У девочек-подростков стоит помнить о возможной беременности.

В связи с этими симптомами пациенты проходят обширное диагностическое обследование ЖКТ, включающее эндоскопию и рентгенологические исследования, которые малоэффективны для постановки диагноза и составления плана лечения.

При отсутствии «красных флагов» эндоскопия имеет низкую результативность при обследовании пациентов с хронической тошнотой. В более крупной когорте детей с хронической тошнотой почти все (98%) эндоскопии были нормальными. Об этом всегда стоит помнить родителям и врачам.

• «кардиальная недостаточность»,
• «эрозии в желудке»
• «поверхностный/катаральный гастрит»,
• «желчь в желудке»,
• «симптом манной крупы»

Ничто из вышеперечисленного не объясняет хроническую тошноту. При этом очень часто именно такие заключения гастроскопии мы получаем.

С другой стороны, если в ходе беседы и осмотра нас что-то настораживает, мы планируем дальнейшую диагностику для исключения органических причин тошноты. Но, к счастью (или к несчастью?), на амбулаторном приеме такое бывает гораздо реже, чем функциональная патология.

P.S: Вас еще не начало тошнить, пока вы всё это читали?

*****************

Контакты:

Информация о консультациях — https://taplink.cc/dr_zef

Моя страница в Instagram — Dr_ZEF

Мой канал в Telegram — «Про гастроэнтерологию и...»