Евгений Рабцун: «Нельзя продавать пациента!»

Эксперт Национальной ассоциации медицинских организаций (НАМО) и финансовый директор сети клиник «ЦСМ-Санталь» о ворованных препаратах и государстве, которое не знает, чем болеют его граждане

- Евгений Анатольевич, с чем связаны постоянные скандалы в томской медицине?

- Скандалы идут по всей стране, объективно говоря. То врач в Нижнем Новгороде льет онкобольным плацебо, то лор отказывается допустить здоровую девочку-гимнастку на соревнования без МРТ, то обнаруживается «онкорешала» (его так и называют), который за деньги устраивает пациентов с диагнозом рак в клиники, куда по полису ОМС попасть невозможно: нет ни мест, ни лекарств… Так что томские скандалы вполне типовые. У меня таких историй, которые я знаю через вторые-третьи руки, чемодан. И есть одна, личная, которую я могу рассказать. Мой родственник был направлен к нам в Томск для прохождения курса химиотерапии из другого, далекого города. Конечно, он приехал в плохом эмоциональном состоянии, с грозным диагнозом, я отвез его в уважаемое лечебное учреждение, устроил...

Через два часа он позвонил и сказал, чтобы я его забирал и отправлял домой: «Лекарств нет. Но за деньги есть. Причем условие – только наличкой». Сумма называлась такая, что я ее из кармана враз не достану. Я убедительно попросил, чтобы выписали счет на безналичную оплату. Там поломались, но сделали счет. На… стулья. Я оплатил, потому что жизнь напуганного человека дороже. Не назад же его отправлять без курса лечения! Но понятно, что такие ситуации крайне неприятны, они переворачивают представление о медицине с ног на голову, если не сказать больше. Эту ситуацию надо менять.

- Нам же говорили, что страховая медицина – это панацея от всех болезней? Деньги идут за пациентом и поэтому он получает какие угодно медуслуги.

- От страховой медицины в государственном здравоохранении уже почти ничего не осталось. Фактически, государственные лечебные учреждения перешли на сметное финансирование, но через фонд ОМС. Иначе нельзя объяснить почему у нас в каждой больнице есть свой подушевой тариф. Я понимаю, почему тариф выше в Каргаске (375 рублей) и в Парабели (672 рубля). Там львиная доля тарифа – это зарплаты врачей и медсестер с северным районным коэффициентом. Надо только проследить, доходят ли повышенные зарплаты до персонала. А почему в Томске у двух больниц на соседних улицах разный тариф – я в рамках страховой модели объяснить не могу. За счет средств ОМС оплачивается лечение граждан, а не содержание больниц. Лечение по стандартам. Стандарты одинаковы для всех, значит затраты идентичны. Почему тарифы разные ? Зачем фонд ОМС оплачивает услуги по дорогим тарифам, если есть клиники способные оказать такую же помощь за меньшие деньги? Отправляйте туда, это эффективнее. Медицинскую помощь получит большее число застрахованных граждан.

Чиновники фонда парируют, мол затраты больниц разные, это необходимо учитывать. Однако, в Северном парке клиника "Сантэ" заявляла об убыточности тарифа для своего учреждения неоднократно, но фонд ОМС отказался его повысить, мотивируя тем, что в задачи фонда не входит содержание клиники и покрытие убытков частной медицинской организации. Противоречивая политика: одним можно покрывать свои убытки за счет фонда ОМС, другим нельзя. У меня есть только одно разумное объяснение этому: главный врач договаривается с чиновниками фонда ОМС о размере тарифа в зависимости от бюджета содержания больницы и своих аппетитов. Подход фонда ОМС избирательный. Это видно по колоссальной разнице тарифов. Они отражены на сайте фонда ОМС, разброс в сотни процентов.

Такое бесконтрольное своеволие дает чиновникам фонда ОМС простор для "взаимовыгодного сотрудничества" с главными врачами. Хороший тариф и квоты продают, за процент. В сибирских регионах я с этим не сталкивался, а в Краснодаре ко мне обращались "ходоки - переговорщики" с предложением заплатить и получить хорошие тарифы и квоты. В реальной системе ОМС такое невозможно. В страховании деньги идут за пациентом, а тарифы считаются в зависимости от особенностей пациентов, а не больниц. Но система ОМС сломана, её фактически нет, осталось только название, имитация. Чиновники отобрали систему ОМС у граждан и используют её то своему разумению. Например, финансируют за счет средств ОМС убытки государственных клиник, которые могут возникать и в силу нерационального хозяйствования. Абсолютно точно, что частники и оборудование закупают, и ремонты проводят гораздо дешевле, на десятки миллионов рублей дешевле.

- А разве покупка оборудования или ремонт больницы закладывается в тариф?

- Нет. Есть утверждением методика расчета тарифа, там нет такой корреляции. Там учитываются нормативные затраты клиники необходимые для лечения пациента по конкретному заболеванию или группе заболеваний. Но в этом и дело, что фонд ОМС лишь имитирует расчет по методике, на деле сегодня он может спрятать в тариф любые расходы, по договорённости.

 - Почему тогда все главные врачи плачут, что денег нет? Плохо доказывают свои потребности в фонде ОМС?

- - Во-первых, потому что денег много никогда не бывает, но с другой стороны странно слышать от госклиник тезис о недофинансировании. Весь процесс тарифообразования идет при непосредственном участии учредителя госклиник. И департамент здравоохранения, и замы губернатора, и губернатор способны на это повлиять. Обеспечить процедуру прозрачного и достаточного тарифообразованиия. Возможно просто еще "руки не дошли". Фонд ОМС, как организация "живущая на деньгах" склонна к экономии, у них нет понимания, что качество страхового процесса оценивается качеством страхового обеспечения. Экономят. Поэтому сначала лечебные учреждения живут "впроголодь", залазят в долги, а концу года их начинают спасать.

Пересматривает тарифы (иногда задним числом), для убыточных клиник повышают тариф, для успешных, эффективных клиник понижают. В этом году в Томской области так случилось в конце года. Некоторые государственные больницы получили дополнительные деньги через взрывной рост тарифов. После погашения проблем, тарифы вернулись на прежний уровень. Вероятнее всего так выполняли ту самую «дорожную карту», согласно которой средняя зарплата в медицине должна быть равна средней по экономике. Дело хорошее, но средства для этих целей забрали у пациентов. Нам достоверно известно, что в это же время гражданам отказывали в оказании медпомощи, например, по разделу офтальмология, по причине: нет денег - нет квот.

- Но ведь больницы и правда разные. Одна, как ОКБ, например, обладает огромным количеством сотрудников, отделений, коек, которые компактно расположены в одном месте, а есть районные больницы, где 4 ФАПа в дальних деревнях, шесть корпусов в разных местах, из которых два нуждаются в ремонте. Одна больница топится от котельной на газе, другая зависит от поставок нефти и как это все содержать на едином тарифе?

- - Верно. Есть нюанс. В системе ОМС можно оплачивать услуги только тем клиникам, которые имеют лицензии. Лицензия - подтверждает "боевую готовность", т.е. клиника ни в чем не нуждается, готова лечить пациентов. Клиника получает деньги за услуги по согласованным тарифам, и на эти средства должна поддерживать свою способность оказывать медпомощь. Если этих денег не хватает, добавляет учредитель. Для государственных клиник это означает - за счет средств областного бюджета, но никак не за счет средств ОМС. Это страховые средства граждан. Какое пациенту дело до того, в каком состоянии имущество больницы? Это должно волновать главного врача и учредителя, то есть региональную власть. Если больница постоянно генерирует убыток из-за состояния своего имущественного комплекса, проблему решает учредитель, а не пациент, который вносит платежи в систему ОМС через своего работодателя.

Застрахованный пациент купил страховую услугу у страховщика. В подтверждение получил бессрочный и безразмерный полис ОМС, по которому в любом месте страны, в любое время он вправе рассчитывать на денежное возмещение затрат связанных с оказанием ему медицинскую помощь. Без всяких отговорок: нет мест, нет нужных врачей, нет лекарств.

Если бы пациенты всей страны понимали свои права и готовы были их защищать, ситуация начала бы меняться в лучшую для пациентов сторону. Наша клиника, когда ей отказывают в оплате законченных случаев лечения, подает иск в суд к фонд ОМС и выигрывает дело. Это радует пациентов, но обижает чиновников фонда ОМС. Вероятно поэтому у нас один из самых низких подушевых тарифов в томской системе ОМС.

- А как вы тогда получаете прибыль? Раскручиваете «бесплатного» омсного пациента на платные услуги? 

- В медицине есть две стратегии бизнеса. Первая - когда бизнес приходит в медицину. Считается, что "медицина качает". Там раскручивается "карусельная" модель. В ней доминирует система мотивационных направлений (за процент), показатель среднего чека, трафик, круговая рекомендация. Там всегда очень много врачей самых экзотичных и суперузких специальностей.

Вторая стратегия: медицина пришла в бизнес. В этой модели исповедуется принцип quantum satis – «сколько потребуется»: столько, сколько нужно. Достаточность - это ключевая характеристика качества медпомощи. Не меньше, не больше, достаточно. Это формирует главное - доверие. Нам важно, чтобы пациент нам доверял. Тогда он будет следовать выбранной врачом тактике лечения. С точки зрения сиюминутной выгоды, это невыигрышно. Как долгосрочная стратегия – оправдывается. Когда мы открывали глазные клиники в Новосибирске и Адыгее, нас убеждали, что нужно платить офтальмологам в районных больницах за то, что они будут направлять к нам пациентов. Мы на это не пошли, зато завоевали доверие. К нам теперь идут делать операции те самые люди, которые советовали платить. Нас убеждали, что нужно работать в связке с фармкомпаниями и крупными федеральными сетями по лабораторной диагностике: «Вы что, не хотите зарабатывать? - спрашивали нас.

Мы хотим. Но мы будем зарабатывать на расширении спектра услуг, повышении квалификации врачей. Гинеколог, например, овладеет УЗИ, и пациентке будет удобнее получать две услуги из одних рук.

Деньги можно получить всего тремя способами. Отобрать – это криминал. Попросить – это самый легкий способ, которым часто грешат государственные клиники. И обменять, для этого нужно быть полезным людям, которые заплатят тебе деньги. Это более тяжелый, но и более профессиональный путь. Суть профессионального труда - обмен профессиональных знаний и навыков на деньги.

Поэтому, если мы выявляем у себя в клинике признаки направлений куда-то в обмен за процент, мы, как правило, расстаемся с такими сотрудниками. Мы не продаем своих пациентов.  

- Но заинтересованы, чтобы их было больше…

- Да, мы выигрываем за счет количества прикрепленного населения. В Томске это более 20 000 человек. Но нам важно, чтобы они меньше болели. При подушевом финансировании больной человек – это расходы, здоровый – доходы. Мы заинтересованы в здоровых. Именно этот принцип профессионального интереса закладывался Минздравом, когда внедрялся принцип подушевой оплаты. Мы еще до ковида первыми внедрили дистанционный мониторинг, ведем профилактическую работу, проводим диспансеризацию населения, пропагандируем здоровый образ жизни…

У фонда ОМС на этот счет другая абсурдная во всех смыслах позиция. Фонд выдает план-задание по приему больных. Наши ЦСМ-клиники, кстати, его часто не выполняют. Болезнь – это страховой случай, он характеризуется случайностью и вероятностью. Можно понизить вероятность возникновения болезни - мы знаем как это делать, но как можно повысить заболеваемость, чтобы выполнить план - мы не знаем. Поэтому часто план по больным людям не выполняем. По версии Фонда ОМС, чем больше больных людей, и чем чаще они посещают больницы, тем лучше работает лечебное учреждение. Некоторые ЛПУ решают эту абсурдную задачу методом приписок, но что они будут делать, когда заработает в полную силу Единая Государственная Информационная Система в сфере Здравоохранения (ЕГИСЗ), я не знаю. Вообще с внедрением этой системы и «Честного знака» медицинская статистика сильно «поплывет». Но последовательные действия Правительства направленные на оцифровку данных верная, поддерживаем.

 - Ну вот мы и добрались до «Честного знака». Откуда взялись неучтенные дорогостоящие лекарства для онкобольных в той же клинике «Сантэ»? И почему там не было лекарств, которые должны были быть по документам?

- Мы с этого, кстати, начали разговор: почему я платил за стулья, а не за лекарства. Мне кажется, что в онкологии, возник черный рынок лекарственных препаратов, где одному больному за счет средств ОМС могут прокапать физраствор, а другому за деньги – сэкономленные на первом больном лекарства. Беда для руководства клиники «Сантэ», мне кажется, состоит в том, что оно доверилось людям, которые вышли из онкологии и играли по сложившимся в ней циничным правилам. Директор клиники «Сантэ» Екатерина Фельзингер, как человек с немедицинским образованием, мне кажется, могла просто не знать, не суметь проконтролировать, какие лекарства применялись в действительности, а какие вставлялись в счета и отправлялись на оплату в фонд ОМС. Она доверяла людям, которые представились ей профессионалами. И это очень тяжелый и показательный урок для всех медицинских менеджеров: надо внимательно следить за тем, что вы подписываете.

Сейчас, когда внедрена система «Честный знак» для лекарственных препаратов, отследить происхождение дорогих, часто дефицитных лекарств не представляет труда. Откуда взялись неучтенные лекарства в «Сантэ» следствию хорошо известно и, я думаю, мы еще услышим не очень хорошие новости.

- Отсутствие хороших новостей влияет на здоровье?

- Безусловно. Агрессия всегда порождает агрессию. Ненависть имеет свойство нарастать и катится как снежный ком. Прекратить ее можно, но сложно. Я вспоминаю, как знаменитый офтальмолог Святослав Федоров как-то рассказывал, что один человек сделал ему гадость и Федорову очень хотелось насолить в ответ. Но он взял себя в руки и сделал человеку хорошо. Негодяй снова совершил плохой поступок, а Федоров снова ответил позитивно. Плохой человек пытался сделать нехорошее дело еще и еще раз, но Федоров всегда отвечал добром. Знаете, что случилось?

Плохой человек сломался.

Нам надо понять, что впереди у нас очень большой и длинный период, когда мы будем вынуждены делать добро. Вы знаете, что отец медицины – Гиппократ, но я бы хотел напомнить отца политической экономии – Адама Смита. Того самого, которого поминает Александр Пушкин: «Зато читал Адама Смита И был глубокий эконом, То есть умел судить о том, Как государство богатеет и чем живет И почему не нужно золота ему...»

Это Адам Смит первый доказал, что для процветания государства надо не воевать, а торговать. Война слишком затратна по ресурсам и требует огромного количества агрессивных и малообразованных людей. Торговля, наоборот, требует людей умных, способных коммуницировать, договариваться. И это приносит плоды. Как только Германия перестала воевать в ХХ веке, она стала «мотором Европы». Крохотная Англия, покончив с войнами, стала владычицей морей, потому что торговала со всем миром. Япония породила экономическое чудо, когда проиграла во Второй мировой войне. Потому, безусловно, я сторонник развития коммуникационной, торговой модели развития страны и бизнеса.  

- Вы хотите сказать, что в Минздраве сидят люди, не умеющие коммуницировать?

- Нет! Там сидят очень умные люди, которые часто принимают хорошие, или даже очень хорошие, а иногда и просто отличные решения. Но чаще всего система принятия решений в здравоохранении напоминает глухой телефон. Умные люди, посовещавшись, принимают хорошее решение, но доводят до исполнителей его уже рядовые сотрудники министерства. Здесь, на местах, эти решения сверху тоже получают «менеджеры среднего звена», которые их как-то интерпретируют, докладывают начальнику, обсуждают, переформулируют и спускают в лечебные учреждения. В больницах после этого смотрят на приказы Минздрава или облздрава, которые часто просто противоречат федеральным законам, и – выполняют! Потому что самостоятельность, дискутабельность утеряна, сигнал наверх послать невозможно, кто же будет перечить собственному начальству? Так сформировалась трудно проходимая система управления, которая не в состоянии довести до подчиненных даже верное решение. Сложно и выработать его: нет объективной информации снизу. Медицинская статистика сегодня недостоверна.

- Позвольте! Государство прекрасно знает, кто и чем болеет, потому что врачи теперь все заносят в электронные карты пациентов, которые объединены в общую систему…   

- Да. Но это делают только в государственных больницах. Частные больницы в систему медицинской статистики не подключены. Им это пока неинтересно. Поэтому государство довольно точно знает, сколько в стране совершается пересадок сердца: это высокотехнологичная дорогостоящая помощь, на которую частники еще неспособны. А вот сколько человек реально болеют ОРВИ осенью, власть не знает, потому что 80% обращений к терапевтам приходится на частные клиники. Каково, например, состояние зубов россиян и истинные объемы стоматологической помощи – это страшная тайна, потому что государственные клиники обслуживают ничтожный процент пациентов.

- Вы хотите сказать, что частный сектор в российской медицине больше государственного?

- По нашим подсчетам, (с ними можно ознакомиться на сайте https://statprivat.ru/) в России около 50 тысяч частных медицинских организаций, которые имеют код 86 в ОКВЭД (медицинская деятельность). У них есть лицензии и они декларируют какие-то доходы, судя по открытым данным Государственной налоговой инспекции. Но Минздрав эту армию частных врачей и их пациентов просто не видит, не знает реального объема средств, которые тратит население на получение медицинских услуг. Ведь по сути, россияне платят за медицинское обслуживание дважды: в систему ОМС, и в частную медицину. Государство тратит на здравоохранение примерно 3 триллиона рублей в год, гигантские деньги, а сколько еще доплачивают россияне из своего кармана – никто точно не знает.

Но тут, правда, есть тонкость. По федеральной целевой программе «Здравоохранение» государство выделяет, например, 1 триллион рублей в год. 980 миллиардов из них – это строительство новых больниц. То есть на данном этапе это вложения не в здоровье граждан, а в строительный комплекс, в стены, которые потом надо будет обогревать, содержать и т.д.  

- Что же тогда делать, если мы хотим иметь эффективное здравоохранение?

- Государству выгоднее покупать готовую услугу по нормальной цене. Если частнику будет гарантирован приемлемый подушевой тариф на 3-5 лет вперед, поверьте, найдутся люди, которые построят поликлинику быстро, дешевле и качественнее, чем будет строить государственный подрядчик. Это и для экономики хорошо: частник возьмет кредит на стройку и медицинское оборудование. Банк, поставщики оборудования заработают, а государство сможет вложить свободные деньги в зарплату врачей, например.

Я верю, что именно так и будет в конце концов. Разумный подход к делу возобладает. Кстати, именно поэтому мы в Национальной ассоциации медицинских организаций предлагаем переподчинить частное здравоохранение Минэкономразвития. Это было бы реально интересно всем участникам рынка, но прежде всего – пациенту.