Еще про MBT и нарциссическое функционирование (виньетка)
Александр Левчук (IARPP-Russia)В этом году вышло Кембриджское руководство по терапии с опорой на ментализацию (это часть книжной серии, где представлены различные психотерапевтические подходы). Все главы написаны коллективом авторов во главе с Энтони Бейтманом и Питером Фонаги.
Это продолжение предыдущего поста, поэтому я остановлюсь на главе 6, посвященной нарциссическому расстройству личности (тут будет совсем немного теории и большая интересная виньетка).
В начале авторы перечисляют разнообразные аспекты нарциссического функционирования и говорят, что все они связаны с самооценкой и управлением ею. После чего утверждают, что ментализация – это своего рода менеджер нашей самооценки; что здоровый нарциссизм – это внутренний менеджмент самоуважения и публичного образа себя с помощью эффективной ментализации. Чтобы адекватно всем этим управлять, нам нужно не только стабильное самоощущение, но и способность надлежащим образом использовать внешние факторы (включая отношения).
Один из параграфов в главе посвящен исследованию репрезентации себя и другого. Некоторым клиентам бывает трудно ответить на вопрос «Что вы за человек?» или «Как бы вы описали себя другим людям?», потому что это требует развитых метакогнитивных способностей. В некоторых случаях терапевту рекомендуется добавлять примеры личностных характеристик «Когда вы с другими, вы уверенны в себе или сдержаны и, например, малоразговорчивы?».
Авторы пишут, что для некоторых клиентов еще более сложной может оказаться просьба описать, как их видят другие. Если клиент рассказывает про то, что другие не могут оценить его по достоинству и не могут увидеть его таким, каким он сам себя видит, а дальнейшее уточнение со стороны терапевта вызывает не любопытство и саморефлексию, а тревогу и гнев, то важно обратить внимание на уязвимость клиента и активацию нарциссических процессов (что и в каких обстоятельствах выступает их триггером). В большинстве случае триггеры связаны со сферой человеческих отношений, поэтому терапевту важно обратить внимание на самощущение клиента в разных социальных контекстах. Это необходимо для того, чтобы понять, в каких ситуациях ментализация клиента оказывается неэффективна. Эта часть работы называется «исследование нарциссической активации» (в каких ситуациях, в ответ на что и т.д.).
Как всегда бывает в их книгах, в этой главе также много примеров интервенций. Вот несколько примеров, когда терапевт напрямую обращается к стилю взаимодействия клиента.
– «Хм. Вы, безусловно, хорошо умеете подмечать ошибки в том, что я говорю. Может быть, вы правы, а я ошибаюсь, но помогите мне немного – расскажите, как мы сюда попали».
– «Создается впечатление, что вы очень уверены в своих взглядах, когда разговариваете со мной и другими людьми. Но давайте немного об этом поговорим. Помогите мне понять, почему вы так уверены в этом».
– «Вы могли бы сказать про себя, что вы человек, который любит хороший спор? Кажется вчерашний спор с другом был увлекательным для вас обоих. Расскажите про это подробнее».
– «Ого, а вы быстро подмечаете слабые места в чьих-то аргументах. А вы можете иногда видеть и их сильные стороны?»
Далее они приводят примеры интервенций в работе с «тонкокожими» клиентами.
– «Кажется, вы сейчас себя немного принижаете. А чего вы от себя ждете в этой ситуации? Как вы думаете, откуда берутся эти ожидания?»
– «Ух ты! Кажется, они оценили вас по достоинству. Как это на вас повлияло?»
– «Когда вы рассказывали мне эту историю, это звучало так, словно вы считали, что должны были поступить лучше. А расскажите, было ли когда-нибудь так, что у вас все получилось так, как вы надеялись».
Как и коллеги из прошлого поста, Бейтман и ко. также пишут о гипоактивации привязанности в отношениях, в результате чего эти клиенты могут игнорировать «разговоры об отношениях» и занижать предыдущий опыт привязанности. Они не любят делиться внутренними состояниями с другими людьми, включая терапевта, особенно состояниями, связанными с опытом уязвимости, нуждаемости и зависимости. Это может затруднять формирование сострадательного отношения у терапевта и влиять на его сопереживание опыту клиента. Важно помнить об уязвимых состояниях клиента, которые скрываются за всем этим.
_______________
Виньетка из работы с Джеймсом, 27 летним молодым человеком, которого недавно уволили за оскорбительное и угрожающее поведение в адрес своего менеджера, который указал Джеймсу на то, что тот неправильно выполнил часть работы и ее нужно переделать.
Джеймс пожаловался терапевту, что другие его подводят, что он «не терпит дураков, как его босс», и именно это и привело его к неприятностям. В самом начала он подробно расспросил терапевта о его квалификации, уровне подготовки и экспертных знаниях. Терапевт развернуто про все рассказал, Джеймс внимательно выслушал и ответил: «Хорошо, я пока воздержусь от оценки».
_______________
Терапевт: Итак, расскажите немного о себе.
Джеймс: Я осознаю, что мне будет трудно помочь и что мне нужен эксперт, а не новичок, поскольку я уже хорошо разбираюсь в психологии, как у себя, так и у других.
Терапевт: Угу, хорошо, а расскажите мне о своей психологии, как вы пришли к ее пониманию, чтобы я мог вникнуть в то, каким вы себя видите.
Терапевт занимает положение того, кто готов учиться, чтобы не представлять для клиента угрозы (помня о реакции клиента на замечание менеджера).
Джеймс: Ну, все началось с моего воспитания и учебы в школе.
Клиент подробно рассказывает об отношениях с родителями и подростковой дружбе – все эти отношения он описывает как несущественные в его жизни. Терапевт занимает исследовательскую позицию на основе любопытства и не-знания и старается откликаться таким образом, чтобы не ставить под сомнение рассказ Джеймса. Авторы пишут, что в начале следует сосредоточиться на создании надежного альянса. Важно, чтобы клиент чувствовал, что даже если терапевт не может взглянуть на ситуацию с его точки зрения, то, по крайней мере, он искренне пытается это сделать.
_______________
На одной из сессий терапевт и Джеймс решают обсудить ситуацию, которая привела к потере работы. Они обращаются к опыту Джеймса в той ситуации и постепенно переходят к его отношению к себе в настоящий момент.
Джеймс: У меня острый интеллект, и это главное, что отличает меня от остальных людей на работе. Они были тупыми. Я был им полезен, пока они не поняли, что я недосягаем для них. Им это не понравилось, это показало им, какие они на самом деле.
Терапевт: И какие они?
Джеймс: Тупые (muppets – оскорбительное обозначение глупых и некомпетентных людей)
Терапевт: Каково вам было работать с кучей тупых, и что вы сейчас чувствуете по этому поводу?
Джеймс: Что я был прав. Чувствую, что пора двигаться дальше.
Терапевт: Что вы были правы? В чем именно?
Джеймс: Что я был лучше их, но они этого не понимали.
Терапевт: А когда вы сейчас про это говорите, вы что-то чувствуете?
Джеймс: Ну, я, очевидно, зол из-за того, как они отреагировали, поскольку с моей работой все было ок, а они отчитали меня перед всем офисом.
[В данной точке Джеймс описывает точку уязвимости]
Терапевт: Важно, что это произошло в присутствии других людей?
Джеймс: О да. Если вы хотите сказать кому-то что-то личное, не делайте это в присутствии других.
Терапевт: И что вы об этом думаете?
Джеймс: Они хотели меня унизить. Вот почему я ушел.
Терапевт: Ох, это больно. Вам было больно?
Джеймс: Безусловно. А вам бы не было?
[На этой сессии Джеймсу удалось войти в контакт со своим чувством стыда и унижения, которые заставили его замкнуться и укрепили его жесткую и оборонительную (но в конечном счете неустойчивую) веру в свое превосходство.
Небольшое усиление ментализации чувства унижения и сопереживание этому - это все, на что терапевт готов пойти на данном этапе. Дальнейшее обнажение этого опыта может само по себе привести к чувству унижения на этой сессии. Вот почему терапевт немедленно возвращается к эмпатической позиции.]
Терапевт: Да, мне бы тоже было больно. Особенно когда они видят в тебе полную противоположность тому, кто ты есть на самом деле. Очень трудно справиться с ощущением, что тебя вот так выставляют напоказ.
Джеймс: Я все еще вижу их глупые обвиняющие, презрительные лица, пялящиеся на меня. Я не мог этого вынести. Я просто вышел.
Терапевт: А как вы себя чувствовали, когда вышли на улицу?
Джеймс: Лучше, но тогда я уже не мог вернуться. Я не знал, что делать, поэтому просто ушел.
Ближе к концу сессии терапевт и Джеймс обобщают то, что смогли исследовать. Терапевт говорит: «Мы с вами увидели, что когда вы сталкиваетесь с негативной оценкой, вы естественным образом чувствуете себя обиженным и злым. Но эта боль становится сильней, если вы чувствуете себя выставленным напоказ перед другими. Затем вы метафорически и физически ‘выходите’. Конечно, тогда вы остаетесь сам по себе, и вас бросает в эту вашу мощную самодостаточность. Это здорово, но в то же время, хотя вам и удалось уйти от их обвиняющего презрения, внутри у вас все равно остались их лица, что, возможно, мешает вам хорошо себя чувствовать. В общем, нам надо будет подумать, насколько это чувство самодостаточности помогает вам в таких ситуациях».
_______________
Фокус на эмоциональном измерении («Слон в комнате»).
В перспективе очень важно исследовать паттерны отношений, которые складываются между терапевтом и клиентом, и эмоциональную динамику в их взаимодействии. Все это важно идентифицировать, пережить и изучить.
Например, терапевт может заметить, что все, что он говорит, отвергается и обесценивается, даже несмотря на то, что клиент предлагает в ответ убедительные разъяснения: «Нет, я не думаю, что это правильно», «Я не думаю, что это имеет отношение к делу», «Возможно, мне нужно объяснить это подробнее». Это может вызывать разные эмоциональные отклики у терапевта.
Так, например, на одной из сессий Джеймс положил ноги на низкий столик между собой и терапевтом и сказал: «Старайтесь поусерднее помочь мне себя понять. Пока что вы меня здесь особо ничем не удивили. В основном все идет от меня. Мне нужно от вас больше, чтобы измениться».
Терапевт должен учитывать не только свой ответный отклик, но и все взаимодействие, частью которого он является. Свои эмоциональные реакции важно на какое-то время поместить на «карантин», чтобы было время побыть и разобраться с ними. При этом важно попытаться познакомиться со «слоном».
_______________
Терапевт: Я думаю, вы правы, что вам нужно больше. Я вижу, что в данный момент ничего не меняется. Это похоже на то, когда мы с вами говорили, как вам обходиться с людьми, которые не обладают вашими способностями. Может быть, мы можем подумать, как вам лучше обходиться со мной, когда я в вас чего-то не понимаю.
Джеймс: Я просто хотел быть честным. Я думал, что мне здесь нужно быть честным. Я прихожу сюда уже почти четыре месяца и не думаю, что многому от вас научился.
Терапевт: Да. Я тоже думал о проблеме, которая у нас есть. Мне кажется, нас тянет в разные стороны. Я тяну нас в сторону того, насколько чувствительным вы можете быть с другими людьми, а вы тянете нас в другую сторону, говоря мне, что я не прав. Как насчет честного обсуждения этого вопроса?
Джеймс: Меня это устраивает. Вы начинаете. Я выслушаю, а потом вам придется выслушать меня.
Терапевт: Ну, как только я начинаю обсуждать ваши трудности с другими людьми, вы, как мне кажется, замыкаетесь в себе, и я чувствую, что вы уже все решили. Я чувствую, что вы решили, что я ошибаюсь еще до того, как я начинаю говорить.
Джеймс: Ну, это не совсем так...
Терапевт: Подождите минутку, потому что это именно то, про что я сейчас говорю. Я только начинаю, и мы договорились, что вы сейчас слушаете... Но, возможно, так оно и есть на самом деле – мы просто недостаточно внимательно слушаем друг друга, с открытостью, которая означает, что мы относимся друг к другу серьезно.
Сейчас терапевт пытается определить детали «слона» и подсветить его. Цель – в усилении осознания, что «не слушать друг друга» - это динамический процесс, который мешает терапевтической работе и установлению эпистемологического доверия. В настоящее время Джеймс не слушает терапевта, а терапевту становится все труднее слушать Джеймса. Первый шаг состоит в том, чтобы определить эту проблему, отметить ее и совместно идентифицировать «не-слушание» всякий раз, когда оно будет происходить – будь то в опыте Джеймса с терапевтом или в опыте терапевта с Джеймсом.
Терапевт должен обращаться с этим вызовом достаточно чутко и деликатно, чтобы не вызвать чрезмерное количество стыда и не обрушить ментализацию у клиента. К тому же, этого следует избегать, если сам терапевт испытывает сильное раздражение (которое для начала стоит подержать на «карантине» и обработать внутри себя). Подобные интервенции стоит предлагать только когда у терапевта преобладает сострадание к состоянию клиента. Их цель – «высвободить» терапевтические отношения и запустить процесс рефлексии у клиента.
_______________
Коллеги, внизу текста я скину полную информацию о книге, кому интересно.
Вот ссылка с полной информацией по книге: