16.4. Епідуральна гематома
@ProfFishchenkoЕпідуральна гематома — скупчення крові в епідуральному просторі хребтового каналу між твердою мозковою оболонкою та стінками каналу. Післяопераційні скупчення крові на МРТ можуть бути безсимптомними; клінічно значуща гематома здатна спричинити компресію нервових структур і тяжкі неврологічні наслідки.
Частота:
- Безсимптомні післяопераційні скупчення крові, виявлені на МРТ, слід відрізняти від симптомної епідуральної гематоми. Радіологічні знахідки трапляються частіше й не завжди потребують втручання.
- У нашій практиці всім пацієнтам виконуємо контрольну МРТ на першу післяопераційну добу. Наявні у нашій практиці симптомні випадки вели консервативно; повторної операції чи евакуації гематоми не знадобилося. Новий або прогресуючий неврологічний дефіцит потребує невідкладної оцінки.
Механізм виникнення:
Джерело кровотечі:
- Найчастіше епідуральна гематома виникає через пошкодження епідуральних венозних сплетень, які розташовані в епідуральному просторі. Ці вени мають низький тиск, але можуть кровоточити повільно і непомітно під час операції.
- Кровотеча з губчастої кістки.
- Рідше — ушкодження дрібних артерій (наприклад, гілок сегментарних артерій хребта).
Технічні фактори:
- Недостатній гемостаз під час операції, особливо при використанні радіочастотної (РЧ) коагуляції чи механічних інструментів.
- Постійна іригація фізіологічним розчином, яка застосовується при UBE, може маскувати кровотечу, ускладнюючи її своєчасне виявлення.
Післяопераційні фактори:
- Рецидив кровотечі після завершення процедури через підвищення тиску в венах (наприклад, при кашлі чи фізичній активності).
Симптоми:
Негайні (інтраопераційні): Рідко виявляються під час процедури через іригацію та обмежене поле зору.
Післяопераційні:
- Біль у спині: Посилення дискомфорту в зоні операції, часто сильніше, ніж очікуваний післяопераційний біль.
- Неврологічний дефіцит: Слабкість у ногах (парез), оніміння, поколювання чи втрата чутливості через компресію нервів.
- Тяжкі прояви: Параліч або порушення функції тазових органів (наприклад, нетримання сечі) при значному тиску на спинний мозок чи кінський хвіст.
Час прояву: Симптоми можуть з’явитися через кілька годин або навіть 1-2 дні після операції.
Причини:
- Травма судин: Ненавмисне пошкодження венозних сплетень під час видалення грижі чи декомпресії кісткових структур.
- Недостатній контроль кровотечі: Обмежений доступ при БЕХХ ускладнює коагуляцію глибоких судин.
Фактори пацієнта:
- Порушення згортання крові (наприклад, прийом антикоагулянтів, тромбоцитопенія).
- Гіпертензія, яка підвищує тиск у венах.
Складність операції: Тривалі процедури або робота в зонах із густою судинною мережею (наприклад, при ревізійних операціях).
Діагностика:
Інтраопераційно: Рідко виявляється через іригацію, але підозра виникає при надмірному кров’янистому виділенні в операційному полі.
Післяопераційно:
- Клінічна оцінка: Прогресуючий неврологічний дефіцит — ключовий сигнал.
Візуалізація:
- МРТ: Найточніший метод для підтвердження гематоми, її розміру та впливу на нервові структури.
- КТ: Швидший варіант для виявлення гострого скупчення крові, якщо МРТ недоступне.
Терміновість діагностики критична, оскільки затримка може призвести до незворотного пошкодження нервів.
Лікування:
Інтраопераційне:
- Негайний гемостаз за допомогою РЧ-коагуляції, гемостатичних матеріалів (наприклад, Surgicel) або фібринового клею.
- Перевірка операційного поля після зупинки іригації для виключення активної кровотечі.
- Обробка хірургічним воском губчастої кістки
Післяопераційне:
Спостереження та консервативне ведення у клінічно відібраних випадках:
- Спостереження з регулярними неврологічними перевірками.
- Ліжковий режим і контроль артеріального тиску.
Тактику визначають симптоми, неврологічний статус і ступінь компресії, а не фіксований об’єм гематоми.
Невідкладна оцінка та хірургічне лікування за показаннями:
- Новий або прогресуючий неврологічний дефіцит, порушення функції тазових органів чи непропорційне наростання болю потребують невідкладної клінічної оцінки та МРТ.
- Питання про термінову евакуацію гематоми вирішуємо за сукупністю клінічних і МРТ-даних; спосіб декомпресії залежить від ситуації.
Супутню терапію добираємо індивідуально. Кортикостероїди не замінюють усунення значущої компресії.
Прогноз:
Безсимптомні МРТ-знахідки: не тотожні клінічно значущій гематомі та оцінюються разом зі станом пацієнта.
Клінічно значуща гематома: прогноз залежить від швидкості розпізнавання й належного лікування.
- Новий або прогресуючий неврологічний дефіцит потребує невідкладної оцінки.
- Затримка лікування компресивної гематоми з прогресуючим дефіцитом може призвести до необоротного пошкодження нервових структур.
Профілактика:
Техніка:
- Обережна робота з інструментами поблизу епідуральних вен.
- Налаштування РЧ/плазмової системи обираємо за інструкцією виробника та клінічною ситуацією.
Контроль іригації: Періодичне припинення подачі фізрозчину для оцінки кровотечі.
Передопераційна підготовка:
- Періопераційне ведення антитромботичної терапії визначаємо індивідуально: враховуємо конкретний препарат, показання, ризики тромбозу й кровотечі та локальний протокол.
- Оцінка коагулограми для виключення порушень згортання.
Висновок:
Сама МРТ-знахідка не визначає симптомну епідуральну гематому. Важливі раннє розпізнавання неврологічного погіршення та своєчасна візуалізація. Тактика залежить від симптомів, неврологічних даних і компресії; профілактика ґрунтується на ретельному гемостазі, контрольних паузах іригації для оцінки кровотечі, належних налаштуваннях РЧ-системи та індивідуальному веденні антитромботичної терапії.
Література
1. Kim JE, Choi DJ, Park EJ. Evaluation of postoperative spinal epidural hematoma after biportal endoscopic spine surgery for single-level lumbar spinal stenosis: clinical and magnetic resonance imaging study. World Neurosurg. 2019;126:e786–e792.
DOI: 10.1016/j.wneu.2019.02.150
2. Ahn DK, Kim YH, Ko YR, Jang SJ, Jung JS. The influence of systolic blood pressure at the time of extubation on the development of postoperative spinal epidural hematoma. Clin Orthop Surg. 2023;15(2):265–271.
3. Smeijers S, Collignon F, Costa E, et al. Consensus statement by the Belgian Society of Neurosurgery and literature review on the diagnosis and management of postoperative spinal epidural hematoma. Brain Spine. 2024;4:103904.