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Mots-clés : exploration fonctionnelle, incontinence anale, dyschésie.
Le canal anal, d’une longueur de 3 cm environ est le segment le plus terminal du tube digestif. Il est limité en haut par la ligne anorectale localisée au niveau supérieur de la sangle puborectale du muscle élévateur de l’anus et, en bas par la marge anale située au niveau du périnée postérieur.
Le canal anal comprend un système sphinctérien qui associe i) des fibres circulaires : le sphincter anal interne et le sphincter anal externe de l’anus ; ii) des fibres longitudinales : le muscle longitudinal complexe et la muscularis submucosae ani.
Le sphincter anal interne (SAI) est un muscle lisse d’environ 3 cm de haut. Il s’agit d’un prolongement de la couche musculaire lisse du rectum.
Le sphincter anal externe (SAE) est un muscle strié comprenant trois portions (profonde, superficielle et sous cutanée) disposées le long du canal anal de haut en bas. Le faisceau profond est un muscle épais en anneau qui encercle la partie supérieure du canal anal et se mélange avec des fibres du muscle élévateur (ou releveur) de l’anus.
Les muscles élévateurs de l’anus sont divisés en trois faisceaux : i) le faisceau pubococcygien naît du corps du pubis, se dirige en arrière pour s’attacher sur la ligne médiane en arrière jusqu’au coccyx ; ii) le faisceau pubo-rectal. Il forme une sangle autour de la partie terminale du rectum. Cette sangle musculaire maintient, au niveau de la jonction anorectale, l’angle anorectal qui a un rôle essentiel de renforcement du sphincter anal externe ; iii) le faisceau ilio-coccygien.
Au repos la continence est assurée par une zone de haute pression au niveau du canal anal (50 à 100 cm H2O) alors que la pression rectale est de l’ordre de 5 cm d’H2O. La pression endoluminale élevée enregistrée au niveau du canal anal résulte pour 60 à 80 % de la contraction tonique permanente du SAI. La contraction tonique du SAE, bien que permanente, intervient peu dans le maintien de la pression basale du canal anal.
La continence doit également être préservée lorsqu’une brusque augmentation de pression abdominale (toux, rire…) est transmise au rectum. Plusieurs facteurs vont intervenir pour renforcer la continence dans ces situations d’urgence. Sur le plan anatomique la contraction tonique permanente du puborectal est à l’origine de l’angle anorectal d’environ 90°, qui joue un rôle de valve. L’augmentation de la pression abdominale provoque ainsi une oblitération de la lumière du canal anal. Sur le plan fonctionnel, une contraction réflexe du SAE est induite par l’augmentation de pression abdominale.
La contraction volontaire du SAE et des muscles périnéaux constituent l’ultime barrière contre l’incontinence anale (IA). Toutefois le maintien de cette augmentation de pression ne pourra se faire que sur une courte période (environ une minute) compte tenu de la fatigabilité du muscle strié.
Au repos, le rectum est normalement vide. L’arrivée de matières dans l’ampoule rectale provoque une distension des parois rectales, associée à une élévation de la pression intrarectale et à l’apparition d’une sensation de besoin exonérateur.
La sensation de besoin s’associe à une contraction rectale propulsive (réflexe recto-rectal) un relâchement du SAI secondaire au réflexe rectoanal inhibiteur (RRAI) et une contraction réflexe du SAE, secondaire au réflexe rectoanal excitateur (RRAE). Ces trois phénomènes sont regroupés sous le terme de réflexe d’échantillonnage. Le RRAI permet au bol fécal d’être en contact avec la zone sensitive de la partie haute du canal anal, et ainsi au sujet d’être informé sur la nature du contenu rectal. Le RRAE permet d’assurer la continence d’urgence. L’étape suivante, continence ou défécation est sous le contrôle du sujet, en fonction des conditions sociales.
L’examen proctologique se réalise soit en position genu-pectorale soit en décubitus latéral.
L’inspection recherchera une cicatrice (épisiotomie, fistulectomie), une asymétrie ou une disparition des plis radiés en faveur d’un défect du sphincter anal. Une distance ano-vulvaire inférieure à 2 cm peut également évoquer un défect sphinctérien.
Le toucher anal explore dans un premier temps le canal anal puis la partie basse du rectum afin d’apprécier l’état de la sangle du pubo-rectal. L’évaluation digitale des performances sphinctériennes (tonus de repos et contraction volontaire) par le toucher anal a globalement une sensibilité de 73 à 96 % dans certaines études [1, 2]. Néanmoins dans une étude récente, Soh et al. [3] ont comparé la valeur diagnostique du
toucher rectal (TR) à la MAR HD : 309 patients ont été explorés (268 : constipation ; 41 : incontinence anale). La concordance entre les deux méthodes était modérée pour l’évaluation de la dyssynergie et de la pression de repos. Il existait une concordance faible pour l’évaluation de la contraction volontaire.
L’endosonographie anale (EEA) utilisant une sonde de haute fréquence a été décrite pour la première fois à la fin des années 80. Il s’agit d’une modalité diagnostique non invasive permettant une étude précise de l’appareil sphinctérien anal. Du fait de ses performances elle est susceptible de modifier l’arbre décisionnel diagnostique et thérapeutique.
L’examen est réalisé en ambulatoire, sans prémédication. Certaines équipes réalisent un lavement évacuateur rectal au préalable. Le patient est installé en position gynécologique ou en décubitus latéral. L’échographie du sphincter anal est essentiellement réalisée par voie endoanale. En cas de sténose anale infranchissable, la voie endovaginale peut être utilisée. Différents types de sondes peuvent être utilisés. Les sondes à rotation axiale de 6 à 16 MHz de fréquence sont rigides et ne comportent pas d‘optique ; elles permettent d’obtenir une image sur 360°. Un écho-endoscope flexible ou des sondes linéaires peuvent également être utilisés [4]. L’utilisation de sondes linéaires permet également d’apporter des renseignements sur la statique pelvienne [5]. Du fait de la qualité des images l’EEA-3D est actuellement de plus en plus utilisée.
Le canal anal est étudié de haut en bas. Trois niveaux de coupe doivent être systématiquement repérés : coupe supérieure en regard du pubo-rectal (Fig. 1), coupe intermédiaire avec visualisation du SAI et du SAE (Fig. 2), et coupe inférieure avec présence exclusive du SAE.
Figure 1. Coupe au niveau du muscle pubo-rectal
Figure 2. Coupe au niveau du muscle pubo-rectal
Nous décrirons l’aspect mis en évidence lors d’un examen réalisé avec une sonde rigide. L’interprétation des données anatomiques est complexe. Autour du cône apparaissent des couches concentriques hyperéchogènes et hypoéchogènes (Fig. 2).
La sous muqueuse correspond à la première couche hyperéchogène située directement au contact de la sonde [6].
Le SAI correspond à la première couche hypoéchogène homogène. L’épaisseur du sphincter interne est de 1,5 à 3 mm [6, 7].
L’interprétation du SAE est plus délicate. L’aspect admis par la plupart des auteurs est celui décrit dans l’article princeps de Sultan [8]. Le sphincter anal comporte au total trois couches
et le SAE correspond à la 3e couche
hyperéchogène discrètement hétérogène (située après le SAI). À la partie basse du canal seul le SAE est mis en évidence.On y distingue deux couches séparées par un fin liseré hypo-échogène correspondant à la couche circulaire interne et à la couche longitudinale externe.
Le muscle pubo-rectal (Fig. 1) est fondamental à repérer puisqu’il représente la limite supérieure du sphincter anal. Il forme un «U» ouvert en avant, discrètement hyperéchogène et hétérogène [9].
Le muscle transverse du périnée se traduit par deux bandes transversales hypoéchogènes. Son existence est importante à connaître afin de ne pas porter par excès le diagnostic de lésion antérieure uni ou bilatérale.
L’espace graisseux péri-anal, les fosses ischiorectale, représentent l’aire hétérogène, discrètement hypoéchogène, visualisée en périphérie des structures sphinctériennes.
Il existe des spécificités anatomiques du SAE chez l’homme et chez la femme. En effet chez la femme le SAE est incomplet dans sa portion antérieure et supérieure, cet aspect est bien mis en évidence par l’EEA [10]. Aussi cet aspect anatomique de la partie antério-supérieure du SAE chez la femme ne doit pas être interprétée à tort comme un défect.
La concordance interobservateur est très bonne pour le diagnostic de défect sphinctérien et pour l’appréciation de l’échogénécité du SAI. La sensibilité, spécificité de l’EEA a été bien établie par l’étude des pièces chirurgicales [11]. La sensibilité et la spécificité vont de 83 à 100 % pour le diagnostic de défect du sphincter anal [11-13].
Sphincter anal interne : le diagnostic de défect est le plus souvent facile, se traduisant par une interruption nette de l’anneau musculaire hypoéchogène (Fig. 3). Les défects isolés du SAI, sans atteinte associée du SAE sont secondaires à la chirurgie ou à la rupture postérieure au moment de l’ampliation qui refoule le périnée postérieur.
Figure 3. Défect isolé du SAI au niveau du quadrant postérieur gauche
Sphincter anal externe : le diagnostic de défect est parfois plus difficile : celui-ci se traduit par une zone hypoéchogène discrètement hétérogène, aux limites floues, qui interrompt la régularité des couches concentriques du complexe musculaire externe (Fig. 4). Les défects post obstétricaux sont typiquement des défects antérieurs avec atteinte du SAE (plus ou moins atteinte du SAI).
Figure 4. Défect isolé du sphincter anal externe au niveau du quadrant antérieur droit (flèches bleus)
Extension radiaire du défect. La prévalence élevée des défects échographiques pose le problème de leur réelle signification clinique. Non seulement l’existence d’un défect doit être recherché, mais son extension radiaire semble importante à préciser et exprimée en pourcentage de circonférence ou en degré.
L’EEA-3D offre une image de l’appareil sphinctérien d’une excellente qualité. Elle permet la réalisation de coupes dans tous les plans de l’espace, en particulier longitudinales. En un temps très court, un cube de 240 images peut être réalisé, archivé puis manipulé dans toutes les dimensions de l’espace (Fig. 5). Cela permet de mesurer la hauteur de l’appareil sphinctérien, ce qui n’est pas possible en EEA-2D avec des sondes rotatives axiales. Néanmoins, Gold et al. avaient montré une corrélation entre l’extension en hauteur et l’extension radiaire des défects [14].
Figure 5. EEA 3D : Canal anal normal (Clichés : Dr I Etienney)
Tableau. Quand demander une exploration fonctionnelle du sphincter anal : que nous disent les recommandations internationales ?
1. Italian Society of Colorectal S, Pucciani F, Altomare DF, Dodi G, Falletto E, Frasson A, et al. Diagnosis and treatment of faecal incontinence: Consensus statement of the Italian Society of Colorectal Surgery and the Italian Association of Hospital Gastroenterologists. Dig Liver Dis. 2015;47(8):628-45.
2. Wald A, Bharucha AE, Cosman BC, Whitehead WE. ACG clinical guideline: management of benign anorectal disorders. The American journal of gastroenterology. 2014;109(8):1141-57; (Quiz) 058.
3. Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J. 2010;21(1):5-26.
4. Paquette IM, Varma M, Ternent C, Melton-Meaux G, Rafferty JF, Feingold D, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons’ Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Constipation. Dis Colon Rectum. 2016;59(6):479-92.
Compte tenu de son excellente valeur diagnostique, l’EEA permettra de préciser le mécanisme physiopathologique.
En cas d’IA, la plupart des séries de la littérature ont mis en évidence une rupture sphinctérienne dans environ 2/3 des cas [15, 16]. L’EEA a donc permis de révéler le rôle majeur et sous-estimé jusqu’alors des défects sphinctériens dans l’IA. Mais la fréquence des défects sphinctériens détectée en EEA peut être également élevée en l’absence de signes cliniques d’IA.
En cas de défect significatif, l’EEA permettra de poser l’indication d’une éventuelle réparation sphinctérienne. Un défect pourra être considéré comme significatif lorsque son extension est supérieure à 90° degrés de la circonférence et avec atteinte des deux sphincters interne et externe. La limite supérieure des possibilités de réparation est plus difficile à préciser et variable en fonction des équipes : de 120 à 160°. Au-delà de 160° il est techniquement difficile de réaliser une réparation sphinctérienne.
Actuellement la question thérapeutique principale, devant un défect échographique, est le choix entre réparation première ou une neuromodulation des racines sacrées. Il n’existe pas de consensus actuel. Néanmoins, deux cas de figure peuvent être individualisés. S’il s’agit d’un traumatisme récent, avec survenue au décours de ce traumatisme, d’une IA sévère, il nous semble logique de proposer une réparation en 1re intention. Inversement si le traumatisme est ancien par rapport à la survenue de l’IA clinique, il nous semble préférable de proposer une neuromodulation des racines sacrées en 1re intention, même en présence d’un défect significatif. En effet dans ce cas de figure, il existe souvent une atrophie du muscle sphinctérien associée, rendant la réparation peu efficace. Néanmoins des études sont nécessaires afin de valider cette attitude.
En cas de défect isolé du SAI, il faut considérer que la réparation n’est pas possible.
Par ailleurs, en cas d’échec clinique après réparation sphinctérienne, l’EEA permettra de rechercher un éventuel défect anatomique résiduel et de mesurer son extension radiaire. Une IA postopératoire persistante pouvant être associée à la persistance de la lésion échographique.
La survenue d’une IA habituellement tardive, est multifactorielle. Dans le post partum les lésions prédominent sur le SAE [17-19].
Certaines parturientes peuvent présenter un défect échographique asymptomatique dans environ 1/3 des cas [18, 20]. Ainsi une femme qui n’a eu après son accouchement, ni incontinence anale, ni lésion périnéale clinique, peut avoir une rupture occulte du sphincter externe et/ou interne.
Dans un grand nombre de cas l’EEA est demandée pour avis sur le mode d’accouchement, en particulier lorsqu’une parturiente a subi un potentiel traumatisme du périnée : durant un accouchement antérieur, lors d’une chirurgie périnéale… Dans le cas d’une rupture significative et indiscutable, il sera licite de discuter de l’indication de césarienne. Néanmoins, en l’absence de recommandations précises, il est certes nécessaire d’informer les parturientes des dangers d’IA après un accouchement par voie basse, mais il faut également l’informer sur ceux liés à une césarienne. Cette information permettra à la parturiente de pouvoir prendre part à la décision sur son propre accouchement.
L’IA du post partum régresse le plus souvent durant les mois qui suivent l’accouchement.
En cas de persistance d’une IA au-delà de 6 mois, une prise en charge spécifique est nécessaire.
La prise en charge de 1re ligne sera exclusivement clinique. À l’issue d’un examen clinique minutieux, un traitement médical et de la rééducation périnéale pourront dans la très grande majorité des cas être prescrits.
Si, à l’issue de cette 1re étape, il persiste une IA invalidante, il sera licite de programmer une EEA permettant de rechercher une éventuelle rupture sphinctérienne pouvant bénéficier d’une réparation chirurgicale.
Actuellement devant une IA cliniquement sévère et un défect échographique significatif, il nous semble licite de proposer une réparation sphinctérienne en 1re intention. La neuromodulation des racines sacrées étant réservée dans ce cas aux échecs de la réparation première.
Certaines équipes ont développé l’échographie transvaginale (ETV)
et l’échographie transpérinéale. Frudinger et al. ont comparé les données de l’EEA et de l’ETV chez 48 patients. Pour la détection des défects, les auteurs rapportent une bonne spécificité mais une mauvaise sensibilité (44% pour les défects du SAI ; 48% pour les défects du SAE).
L’IRM permet également le diagnostic de défect du sphincter interne et du sphincter externe [21]. L’IRM semble inférieure à l’EEA pour le diagnostic de défect du SAI mais équivalente pour le diagnostic de défect du SAE dans une étude réalisée chez 52 patients présentant une IA [22].
La manométrie ano-rectale est l’exploration fonctionnelle de référence pour l’évaluation des fonctions ano-rectales. Récemment une nouvelle variante de cette technique a été développée : la manométrie ano rectale haute définition (MARHD).
Dans le cadre des systèmes conventionnels deux types de sondes sont utilisés : sondes à cathéters perfusées ou cathéters à air. Ces types de sondes, à usage unique, possèdent en général 3 à 4 capteurs de pression.
La manométrie haute résolution (MHR) se distingue de la manométrie classique par 2 innovations : l’augmentation du nombre de points de mesure de pression et une représentation topographique des variations de pression. L’augmentation du nombre de capteurs de pression et le faible espace entre 2 capteurs permettent une analyse plus précise de la motricité, notamment au niveau des sphincters. Ainsi, l’étude de l’anatomie fonctionnelle des sphincters et des différents segments du tube digestif devient possible [19].
Deux types de sondes ont été développés. Le premier type de sonde est une sonde de manométrie haute résolution (MHR), souple de 4,2 mm de diamètre, avec 12 capteurs de pression, circonférentiels : 10 capteurs au niveau du canal anal et 2 capteurs à l’intérieur du ballonnet rectal. Le 2e type de sonde (Fig. 6) est une sonde rigide de manométrie haute résolution trois dimensions (MHR3D) comportant 256 capteurs solides répartis sur 16 niveaux (16 capteurs par niveau).
Figure 6. Sonde rigide de MHR3D : 256 points de mesure répartis sur une longueur de 64 mm et sur la circonférence de la sonde. Seize rangées de capteurs sont disposées sur la longueur de la sonde, et chaque rangée est formée de 16 capteurs répartis sur la circonférence de la sonde
Le ballonnet situé à l’extrémité de la gaine est utilisé pour réaliser une distension rectale
Elles sont à usage multiple. Chaque sonde est conçue pour la réalisation d’au moins 200 examens. Leur utilisation nécessite le placement d’une gaine de protection à usage unique avant chaque examen. L’étanchéité de cette gaine doit être vérifiée après utilisation. En cas de non étanchéité, une désinfection spécifique de la sonde doit être réalisée.
La MAR est pratiquée sur un patient en décubitus latéral gauche, sans préparation colique ou rectale particulière. L’absence de préparation permet de donner des renseignements supplémentaires concernant le transit et la qualité de l’évacuation rectale (stase stercorale rectale ?). Certaines équipes recommandent de réaliser un lavement avant la MAR. Dans ce cas l’examen ne doit pas être réalisé dans les 30 minutes qui suivent le lavement afin de ne pas en modifier les résultats, en particulier au niveau de la sensibilité rectale.
Une fois la mise en place de la sonde effectuée, il faut attendre quelques minutes (en fonction de la stabilité du tracé) durant lesquelles la pression anale retourne progressivement à sa pression de base, puis se stabilise.
Pression de repos : évalue principalement le SAI.
Contraction volontaire : évalue principalement le SAE. L’amplitude de l’augmentation de pression par rapport à la pression de repos et la durée de la contraction sont mesurées.
Réflexe de toux : s
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