Empyema
اللهم صل وسلم وبارك على سيدنا محمد وعلى آله وصحبه وسلم
انهارده هنتكلم عن محاضرة ان شاء الله تكون سهلة وخفيفة وصغنونة ونفهمها ونوضح كل حاجة فيها وان شاء الله مش هنحتاج حاجة تاني بعد التفريغ
نقول بسم الله ونبدأ
Definition
ال empyema نفسها مش مرض لكن ممكن تكون مصاحبة لمرض تاني او بتوصف وجود مرض تاني
الاول بس نعرف يعني ايه empyema
Empyema
يعني pus في ال pleural space
الموضوع في الاول بيبدا مايه بس بعد كده بيبقلب pus
احنا عارفين ان ال pleura بتتكون من parietal and visceral pleura
ال visceral دي اللي ماسكة في ال lung
ال parietal دي اللي ماسكة في ال chest wall
ومابينهم في cavity وده اللي بيحصل فيه المشكلة
وال pleura دي potential space ممكن يتجمع جواها حاجات زي مثلا
هواء يعملي pneumothorax
Pus يعملي empyema
وهكذا
ال empyema بتأثر اكتر على ال visceral layer
يبقى كده المفروض ال pleura مكان sterile لما يتجمع فيه pus ف بقت nonsterile
وممكن ال empyema برضو تبقى sterile على حسب المدة اللي العيان فضل ياخد فيها antibiotics وده بيبقى في ٣/١ (ثلث) الحالات
ده غير ان ال pus ده هيضغط على ال lung ويعمل reduction in lung volume
فلازم نفضي ال pus ده ونرجع المكان sterile زي ما كان ونرجع ال lung volume للطبيعي وده بنعمله عن طريق حاجات هنعرفها بعد شوية
_______________________
Etiology
1. Postpneumonic
وده اشهر سبب
مريض كان عنده pneumonia او infection في ال lung نفسها يعني وحصله transmission لل pleural cavity وال organism اللي كان عامل pneumonia ده جمع pus في ال pleural cavity
2. Postsurgical
مع اي عملية جراحية واحنا بنفتح ممكن ندّخل infection
وده يمثل 20% من الحالات
وممكن يحصل بعد عمليات في الmediastinum او esophagus او ال lungs مثلا
وبيبقى مشهور اوي انه بيحصل بعد ال pneumonectomy. يعني استئصال رئة
3. rupture of a lung abscess or infected pleural bleb.
ممكن يكون كان في abscess في ال lung tissue نفسه وفرقع لاي سبب وانتشر في ال pleural cavity
او مثلا كان في حته في ال lung فيها emphysema وفرقعت
4. thoracic trauma, ruptured esophagus.
حصل trauma لل thoracic عملي hemo-thorax واتجمع blood وحصل عليه infection
او لو ال esophagus حصل rupture لاي سبب كده بقا في مثلا food content بره وده ممكن يكون مصدر لل infection فيعملوا empyema
________________________
Pathology
عندنا 3 stages
وال staging ده معمول عشان نقدر نحدد ال plan of management
ونشوف ال progression بتاع المرض وصل لفين وعلى الاساس ده هنشوف هنعالج ازاي
يعني كل stage ليها ال ttt بتاعها
وطالما قسمنا المرض ل stages يبقى هنلاقيه time factor يعني كل ما اكتشف العيان بدري واعالجه هيبقى احسن
Stage I: acute exudative phase.
قولنا اشهر سبب هو pneumonia
ف هنلاقي شخص عنده pneumonia وبعد يومين ل ٥ ايام تبدا ال empyema
بيبدأ يتجمع fluid ليه خصائص نحفظهم
low cellular content, viscosity, low WBC, LDH, glucose,
normal pH.
والحمدلله المرحلة دي سهلة و بنقدر نعالجها ب antibiotics بس خاصة لو ال amount قليلة والدنيا هتبقى تمام
ندخل على المرحلة التانية
Stage ll: fibrinopurulentphase
بتحصل بعد 5-14 من ال pneumonia
هنلاقي ال fluid بدأ يبقى turbid حصل progression لل infection
وهنلاقي ان ال WBCs بتزيد
هنلاقي
heavy fibrin deposits, loculations and septations.
high numbers of polymorphonuclear leukocytes (PMNs), lymphocytes,
increased LDH,
low pH and glucose.
هنا هنحتاج نعمل drainage لل pus لازم افضي المايه اللي موجودة جوة
مش هينفع ال Antibiotics لوحدها
هندّي antibiotics ولازم معاها drainage عن طريق ال intercostal tube وهنشوف بقا هنحتاج VATS Decortication ولا لا وهنعرف ايه ده اصلا بعد شوية
ممكن اصلا هنا منحتاجش نركب intercostal tube ونركب حاجة تعتبر minimally invasive زي ال pig tail catheter
Stage lll: chronic organizing phase
بتحصل بعد اكتر من 14 يوم من ال pneumonia
بسبب ال longstanding infection لاكتر من اسبوعين ال pleura بدأت تتخن وتبقى thickened وهي في الطبيعي رقيقة وبتسمح بحركة ال lung بسهولة
لما ال pleura بقت thickened كإنها حبست ال lung جواها وعملتلها trapping فال lung مش عارفة تتحرك وهتأثر على ال chest expansion
حتى لو فضيت ال pus ال lung مش هتقدر تتحرك كويس تاني عشان ال pleura كده كده تخنت وضاغطة على ال lung
فنحتاج هنا بقا antibiotics ولازم طبعا aggressive decortications بال thoracotomy وغالبا بيبقى lateral thoracotomy بنفتح ونشيل الحته التخينة من ال pleura دي
______________________
لحد دلوقتي الكلام كله الحمدلله سهل وبسيط ومفيش حاجة صعبة ان شاء الله
ندخل في اللي بعده
Symptoms
1. ده عيان عنده pus و infection طبيعي هنلاقي عنده fever
وهنلاقيه تعبان ومدروخ ومصدع
2. Malaise, fatigue, headache
3.Productive cough
وهنلاقي عنده كحة وخاصة لو بعد pneumonia
4. Dyspnea and shortening of breath
5. Chest wall pain
6. Loss of weight and appetite.
7. Hemoptysis
على حسب السبب لو مثلا lung abscess
Signs:
دي حاجات انا هشوفها على العيان وناخد بالنا اني بشوفها على نفس الناحية اللي فيها المشكلة يعني (ipsilateral)
1. Decreased chest wall expansion
قولنا ان ال pus في ال pleura هيضغط على ال lung ومش هيخليها تتحرك كويس فبال inspection
لما نبص على العيان وهو بياخد نفسه هنلاقي الناحية السليمة بتتحرك احسن من الناحية اللي فيها المشكلة هنلاقي الناحية السليمة بتتحرك اعلى
2. Chest wall tenderness.
في abscess مثلا فلما اجي اعمل palpation او اضغط على الصدر العيان هيحس ب pain
3. Dullness to percussion.
بدل ما كان جوة ال pleural cavity في air يعملي resonanse
بقا في pus يعملي dullness
4. Diminished air entry.
طبعا لان ال lung مضغوط عليها ف مش داخلها هواء كويس فلما اجي اسمع بالسماعة هلاقي الصوت منخفض في الناحية المصاية عن الناحية السليمة
______________________
لو سيبنا بقا الموضوع ومعالجناهوش وطوّل هتحصل مشاكل كتير
Complications
1. empyema necessitans
(discharge of empyema through the chest wall)
مهمة خالص
اللي جوه فتح على اللي بره
يعني ال empyema بدل ما كانت جوة ال pleural cavity ومقفول عليها فتحت على بره
ال empyema من كتر ما هي كتيرة وحاصل فيها infection عنيف وسيبناها معالجنهاش قدرت تعمل لنفسها fistula او طريق كده وطلعت ما بين ال intercostal spaces وال soft tissue وال skin وعملت abscess تحت ال skin
اغلب حالات ال empyema necessitans غالبا بتطلع بسبب ان الشخص ده عنده Tb
ال Tb بيعمل لنفسه track في كل حاجه وده مش سهل نعالجه
لو مكنش السبب Tb هنلاقي اشهر حاجة بعده هي ال staph
ودي ممكن تكون الحاجة اللي بتجيب العيان خاصة لو هو neglected ومش مهتم زي معظمنا او لو مثلا عيان addict و low immunity ومطنش نفسه اصلا هييجي يقول انا عندي خراج ف صدري
فالدكتور ييجي يفتحه على اساس انه خراج سطحي عادي يلاقيه جاب صديد كتييير ده معناه ان في حاجة جوة هي سبب ال pus ده كله
اللي جاي بقا كله ده بسبب ال longstanding infection فممكن يحصل
2. pulmonary fibrosis
3. chest wall contractures
الاتنين دول بنسميهم frozen chest ده pus ف بي heal ب fibrosis فممكن تلاقي العيان جسمه بينثني من كتر ما ال chest بتاعه لزق في بعضه وقفل
4. osteomyelitis
وفي الحالة دي بنضطر نعمل rib dissection لانه كله بقا infected ومستحيل يتعالج فبنشيله
الاتنين الجايين دول كنتيجة لل transmitted infection
5. pericarditis
6. subphrenic or mediastinal abscesses.
ال pleura بت cover ال diaphragm وال pericardium فبينتقل ال infection ليهم
_______________________
نخش على اللي بعده
Investigation
كالعادة هنقسمهم imaging و lab
imaging:
1. Chect X_Ray
2. Chest U/S
ده اكتر حاجة بت detect ال effusion بدري قبل ال x_ray
ال sonar بي detect ال minimal amounts من ال effusion
3. Chest CT
دي x_ray
الناحية الشمال فيها تقريبا نقدر نقول انها normal
لكن الناحية اليمين لو قاكرين من ايام الاطفال كنا ينقول لو لاقينا homogenous opacity و raising to the axilla وعاملة obliteration لل costophrenic angle تبقى pleural effusion
ال effusion ده ممكن يكون ال 1st presentation للعيان
ده نفس الكلام في effusion على الناحية ال Rt
هنروح نعمل CT
ناخد بالنا في ال CT هنشوف ٣ الوان
اسود يبقى هواء
رمادي يبقى effusion
ابيض يبقى thickened pleura او consolidation او mass
ده CT
المنظر ده اسمه mediastinal window عشان نشوف ال effusion كويس عمل deletion لل lung tissue
على الجنب كده هنلاقي حاجة رمادي جوة cavity يبقى ده effusion عمل empyema والابيض اللي حواليها ده ال pleura والاسود ده ال lung
عيان زي ده عاوز اعمله drainage ب catheter مش هينفع انا ك cardiothoracic اركبهاله لان ده encysted effusion فانا مش شايف انا بدّخل فين ف بوديه لبتاع الاشعة يركبهاله
لان بتاع الاشعة عنده prop يشوف بيه ويحدد اكتر مكان فيه fluid ويدخل القسطرة
الصورة اليمين والصورة اللي على الشمال من فوق دول effusion
الصورة اللي على الشمال من تحت هنبص عنلاقي في حاجة كده فاتحة لبرة يبقى ده empyema necessitans
يبقى مش اول ما تلاقي chest wall abscess تعمل فيها جامد ومفيش زيك وتروح تفتحه على طول
العيان كان adapted على ال fluid اللي جوه فلما افضيه مرة واحدة ويحصل sudden expansion لل lung العيان ممكن يدخل ف pul. edema فلازم ناخد بالنا
لا لازم عل الاقل تعمل x_ray
نكمل باقي ال investigations
lab:
CBC
CRP
ESR
Sample for culture & sensitivity and cytology.
طالما خدنا fluid لازم نعمله labs
وبنعمل cytology عشان لو في malignancy
وبنعمل chemistry عشان نعرف اللي طالع ده ايه اساسا ممكن يكون transudate او exudate
بنفرق بينهم بحاجة اسمها Light’s criteria
ده بنشوف بيه ال
Specific gravity
protein content
LDH
Albumin
هيبقى exudative لو
ال specific gravity كانت >1020
ال pleural fluid normally بيبقى فيه protein نسبته
1 to 2 g/dl
لو ال protein content كانت نسبته >2.0 g/dL
يبقى كده في effusion
لو > 3 g/dl يبقى ده exudative
ولو نسبة الprotein في ال pleural fluid الى نسبته في ال serum كانت>0.5 يبقى exudative
ولو نسبة ال pleural fluid LDH الى نسبة ال serum LDH كانت >0.6 يبقى برضو exudative
ولو نسبة ال total pleural fluid LDH كانت >2/3 ال upper limit of normal يبقى exudative
ولو نسبة ال albumin في ال pleural fluid الى نسبته في ال blood كانت <1 يبقى برضو exudative
اي واحدة من دول ممكت تدل ان في effusion
وبنعمل كمان Virology (HCV & HBV & HIV).
بنعمل بيه drainage لاي effusion موجود
لازم العيان يبقى قاعد عشان المايه تتجمع في الحته اللي تحت ال most dependent area ونخليه يميّل لقدام وندخل من تحت بالابرة ونتأكد اننا بعيد عن ال lung عشان منعورهاش لان لو عورت ال lung هعمل hemo-thorax
______________________
Treatment
نتكلم بقا عن كل مرحلة بالتفصيل كده
Stage 1
قولنا هنمشيه على medical ttt بس يعني هندّي Antibiotics بس ف مش محتاجين نشرح فيها حاجة
Stage 2
بندّي Antibiotics ونركب ICT وممكن نحتاج VATs decortications
ازاي بندخل ال intercostal tube
بركب انبوبة صدرية عشان افضي ال pus وبتكون under water seal عشان بفرق الضغط وبال (_ve) pressure المايه او ال pus يطلع من ال pleura
العيان بيبقى semisitting عشان ال liver وال diaphragm ينزلوا لتحت
بنيجي عند ال 5th inter costal costal space mid Axillary line وندخلها يعني بين ال ribs رقم ٥ و ٦
وبندخل الابرة عند ال upper border of 6th rib عشان نبعد عن ال nerves وال artries
VATs
نفهم بقا VATs دي اختصار لايه
Video assistant thoracoscopic surgery
بدخل بالمنظار عشان اشوف اللي جوه وبفضي ال effusion تقريبا نفس طريقة الانبوبة الصدرية
وال decortication يعني بدخل بقشر ال pleura اللي حصلها thickening
Stage 3
هنا هركب برضو ICT وممكن اضطر افتح العيان واعمله thoracotomy ونخش نقشر decortication ونشيل ال pleura
الحمدلله الذي هدانا لهذا وما كنا لنهتدي لولا ان هدانا الله
الحمدلله كده خلصنا المحاضرة وهي محاضرة سهلة ومش محتاجة
حاولت على قد ما اقدر اقول كل كلمة اتقالت ف الشرح واشرح كل حاجة في المحاضرة ويارب اكون قدرت ابسطها
ولو حد بيحب يستفيض في الشرح شوية ف ده تفريغ الراوند برضو انا قولت كل حاجة اتقالت ف المحاضرة بس دكتور الراوند كان قايل كام معلومة زيادة لو حد يحب يقرأهم زميلنا مصطفى عبدالرازق كاتبهم ف التفريغ هنا
https://telegra.ph/Empyema-01-19
و كمان تفريغ لمحاضرة السنه اللي فاتت هتلاقوه على تشانل التفريغات
وده تفريغ لراوند السنه اللي فاتت لو حد يحب يستفيد ويزود معلومات احتياطي
واخيرا فإن أحسنت فمن الله، وإن أسأت أو أخطأت فمن نفسي والشيطان،
ولاتنسونا من صالح دعائكم ❤️❤️🤲