Eksperckie usta

🔞 KLIKNIJ TUTAJ, ABY UZYSKAĆ WIĘCEJ INFORMACJI 👈🏻👈🏻👈🏻

Eksperckie usta
Unsupported browser You're using a browser that isn't supported by Facebook, so we've redirected you to a simpler version to give you the best experience.
It looks like you were misusing this feature by going too fast. You’ve been temporarily blocked from using it. If you think that this doesn't go against our Community Standards, let us know .



Возможно, сайт временно недоступен или перегружен запросами. Подождите некоторое время и попробуйте снова.
Если вы не можете загрузить ни одну страницу – проверьте настройки соединения с Интернетом.
Если ваш компьютер или сеть защищены межсетевым экраном или прокси-сервером – убедитесь, что Firefox разрешён выход в Интернет.


Firefox не может установить соединение с сервером www.vogue.pl.


Отправка сообщений о подобных ошибках поможет Mozilla обнаружить и заблокировать вредоносные сайты


Сообщить
Попробовать снова
Отправка сообщения
Сообщение отправлено


использует защитную технологию, которая является устаревшей и уязвимой для атаки. Злоумышленник может легко выявить информацию, которая, как вы думали, находится в безопасности.


www.researchgate.net needs to review the security of your connection before proceeding.

Did you know botnets can be used to shutdown popular websites?
Requests from malicious bots can pose as legitimate traffic. Occasionally, you may see this page while the site ensures that the connection is secure.
Performance & security by Cloudflare

Pamiętaj, poniższy artykuł nie zastąpi konsultacji omawiającej Twoją indywidualną sytuację położniczą z położną lub lekarzem. Służy on jedynie celom informacyjnym, edukacyjnym oraz szerzeniu Evidence Based Medicine wśród rodzących oraz personelu medycznego.
Poniższy artykuł mojego autorstwa ukazał się jako pierwszy w całości w numerze 10/2018 Magazynu Pielęgniarek i Położnych. Na niniejszym blogu jest dostępny w dwóch częściach. Poniżej znajduje się pierwsza z nich.
Na podstawie badania MEPPI, którego wyniki zaprezentowano w dwóch publikacjach :
Tłumaczenia wypowiedzi położnych własne.
Obrażenia krocza w trakcie porodu są powiązane z wieloma negatywnymi, krótko i długoterminowymi konsekwencjami dla kobiety, takimi jak ból, dyspareunia, stany depresyjne, problemy ze znalezieniem wygodnej pozycji w trakcie karmienia piersią oraz problemy z gojeniem się rany krocza. Rola położnej w minimalizowaniu obrażeń krocza jest zatem kluczowa i ma przełożenie na całokształt samopoczucia kobiety po porodzie oraz jej późniejszą jakość życia.
W przeszłości rutynowa epizjotomia była powszechną praktykę. Wierzono [1] , że chroni przed dalszymi, głębokimi pęknięciami krocza oraz przed nietrzymaniem moczu lub wypadaniem macicy w przyszłości więc stała się bardzo popularną praktyką. Jednak coraz więcej doniesień naukowych obala ten mit a rutynowe nacinanie krocza, nie ma poparcia w dowodach naukowych:
Przeglądy systematyczne badań randomizowanych są uważane za najbardziej wiarygodne dowody w hierarchii dowodów naukowych medycyny opartej na dowodach naukowych (EBM).
Nadal jednak odsetek epizjotomii pomiędzy poszczególnymi krajami różni się i to znacząco. Autorzy badania MEPPI przytaczają dane z Raportu PERISTAT, gdzie w Szwecji, Holandii oraz Islandii odsetek ten wynosi 5-7% a w Norwegii i Wielkiej Brytanii (19-24%). Nadal jednak są takie kraje jak Polska i Portugalia, które odnotowują rekordowy odsetek epizjotomii (68-73%), znacząco odbiegający od aktualnych rekomendacji w tej dziedzinie. Niestety niechlubne wyniki Polski i Portugalii w tym zakresie doczekały się cytowania w pracach naukowych.
W roku 2011 [2] i 2015 [3] zaczęły pojawiać się pierwsze prace naukowe wskazujące na potrzebę szerszej eksploracji praktyk doświadczonych położnych ze względu na znakomite wyniki, które osiągały w kwestii ochrony krocza. W roku 2017 [4] przedstawiono badanie kohortowe oddziałów prowadzonych przez położne w Irlandii, u których odsetek epizjotomii spadł do 3,4% a obrażenia zwieracza odbytu do 1,7%. W Nowej Zelandii istnieje baza danych, do której położne mogą dobrowolnie przesłać wyniki, jakie osiągają w swojej praktyce. Odsetek nacięć krocza zebrany od prawie tysiąca zarejestrowanych położnych wynosił 5,9% a ciężkich obrażeń wynosił tylko 2,2%.
Tak wzorowe wyniki pobudziły autorów do pogłębienia badań w tym zakresie, dlatego zaprojektowano badanie MEPPI ( ang. Midwives’ Expertise in Preserving the Perineum Intact ), które miało uzyskać odpowiedź na pytanie, jak położne te doszły do tak świetnych wyników. Uzyskano tak dużo informacji, że podzielono je na dwie publikacje.
Przeprowadzono cykl wywiadów z 21 położnymi – ekspertkami w Irlandii (7) oraz Nowej Zelandii (14), których pozytywne wyniki ochrony krocza odbiegały znacząco od innych okolicznych praktyk. Położne te osiągnęły następujące wyniki wśród pierworódek w ciągu ostatnich 3,5 lat poprzedzających badanie:
-krocza bez obrażeń (bez konieczności zaopatrywania szwami) – 59,24%,
-głębokie pęknięcia trzeciego i czwartego stopnia- 1,08%.
Uszkodzić krocze, żeby nie było uszkodzone, czyli zaprzestanie szkodliwych praktyk
Położne, które wzięły udział w badaniu przyznały, że były uczone lub były świadkami technik, które zdecydowały się jednak odrzucić w swojej dalszej praktyce.
52% położnych przyznało, że były uczone, że epizjotomia “redukuje ryzyko pęknięć 3 i 4 stopnia”, jednak potrafiły ze swoich obserwacji i praktyki klinicznej zweryfikować to założenie jako błędne:
“Nacięła profilaktycznie krocze a ja, powiedziałam do niej coś w stylu: Jaki jest sens uszkodzić krocze żeby nie było uszkodzone? (NZ-10)”
Wszystkie położne, które były uczone techniki masowania i manualnego rozciągania krocza oraz uciskania dna pochwy, w trakcie wyrzynania się główki, zgodnie twierdziły, że zaprzestały jej wykonywania.
“Przestałam to robić bo zauważyłam, że często mają posiniaczone krocza, w miejscu gdzie były końce palców, wiesz, mogłam zobaczyć gdzie dokładnie były wcześniej palce. Więc pomyślałam: Nie będę tego więcej robić. (NZ-4)”
Zmieniły więc swoje praktyki w kierunku filozofii ochrony krocza.
Informacja zwrotna od kobiet, ich wysłuchanie, bycie wrażliwym na ich sygnały oraz omówienie ich życzeń względem porodu były ważnymi źródłami informacji oraz pozwoliły położnym skorygować swoje podejście i zacząć dbać o krocza swoich podopiecznych. Dla niektórych kobiet proces szycia krocza był tak bolesny jak sam poród. Położne zauważyły, że choć oczekiwania i potrzeby względem porodu bardzo się różnią pomiędzy poszczególnymi kobietami, to jednak wszystkie je łączy jeden cel: aby uniknąć obrażeń krocza i je zminimalizować. Podkreślono też rolę nauki dobrych praktyk od innych położnych, które miały w tym zakresie spore doświadczenie.
“Byłam szkolona w UK a szpital, w którym byłam na praktykach, miał bardzo wysoki odsetek epizjotomii, a potem przeprowadziłam się do Londynu, gdzie pracowałam w szpitalu, gdzie bardzo rzadko nacinano krocza… Więc moim celem było upewnić się, że jako położna, wiesz, że będę próbować chronić krocze. To stało się dla mnie odtąd bardzo ważne. (EI-7)”
“Miałam kiedyś kobietę na jednej z wysp Pacyfiku… piąte dziecko. I ominął mnie cały poród, bo nie mogli utrzymać ze mną połączenia telefonicznego… Zawsze miała normalne porody, bez obrażeń. A tym razem, doczekała się pęknięcia drugiego stopnia na co bardzo narzekała. ‘Kazali mi przeć, kazali mi przeć cały czas, kazali mi przeć tak mocno, nigdy nie dali mi przestać przeć’… Więc oczywiste jest, że to, kto przyjmuje poród robi różnicę. (NZ-10)”
Położne rozumiały też, że obrażenia krocza w czasie porodu to nie tylko krótkoterminowe dolegliwości występujące zaraz po porodzie. Dolegliwości te mogą mieć wpływ na dalsze samopoczucie w połogu i tworzenie więzi z dzieckiem. Położne te tym bardziej mają poczucie odpowiedzialności jaka na nich ciąży aby odpowiednio zminimalizować obrażenia i przyczynić się do podniesienia komfortu swoich klientek.
“Po prostu czuję, że jako położna muszę dbać, być tam dla kobiet i redukować obrażenia krocza, bo uważam, że jeśli mogę coś zrobić w tym kierunku, to mogę mieć ogromny wpływ potem na kształtowanie się jej więzi z dzieckiem, na zmniejszenie dyskomfortu połogowego a to pomaga w nawiązaniu więzi czy karmieniu piersią itp. I myślę, że to nasz obowiązek by sprawować opiekę w tym zakresie nad kobietą. (EI-2)”
Czynniki sprzyjające ochronie krocza oraz sprzyjające pęknięciom
“Myślę, że to wypadkowa wielu czynników… pozycja wertykalna lub na czworaka, nie parcie na komendę, spowolnienie wyrzynania się główki. (EI-1)”
Przygotowanie kobiety na moment wyrzynania się główki
Podkreślona została edukacja już w trakcie ciąży, kiedy omawiany jest aspekt drugiego okresu porodu i przygotowanie kobiety na moment wyrzynania się główki oraz spowolnienie parcia i słuchania poleceń położnej. Z obserwacji położnych wynika, że kobiety tak są pochłonięte porodem, że zapominają o tym, że w trakcie wyrzynania się główki, będą musiały powstrzymać parcie. Dlatego położne w trakcie porodu upewniają się, poprzez przypominanie im, że będą musiały wtedy posłuchać położnej i spowolnić parcie. 
“Kiedy sporządzamy plan porodu, rozmawiam z nimi o drugim okresie porodu… i zawsze przypominam im, że będę, wiesz, mówić im by przestały przeć, kiedy wychodzi główka. Przypominam im, bo po prostu myślę o tym, przez co przechodzą w porodzie… Myślę, że zapominają wtedy, co im mówiłam cztery tygodnie wcześniej. (NZ-9)”
“Myślę, że to ważne powiedzieć im o tym wcześniej, wiesz, nie czekać do drugiego okresu porodu z mówieniem, że ma przestać przeć… Przypominam im kilka razy w trakcie porodu. (EI-7)”
Tylko trzy położne uważały, że masaż krocza w ciąży polepsza predyspozycje ciężarnej do ochrony krocza. Sugerowały, aby masować krocze od 36 tygodnia ciąży przy użyciu wybranego olejku. Polecały ten sposób szczególnie kobietom, które były starszymi pierworódkami albo miały za sobą blizny po wcześniejszych uszkodzeniach krocza.
Relacja z kobietą oparta na zaufaniu
Uczestniczki badania zgodnie twierdziły, że forsowne parcie i brak kontroli nad jego szybkością sprzyja pęknięciom, dlatego rozwinęły strategie uzyskania spokojnej atmosfery oraz kontrolowanego i powolnego urodzenia główki. Zaliczają się do nich: spokój, przygaszone światło, ciepło, komfort i zredukowanie liczby osób przychodzących do pokoju.
“Mówię wtedy do kobiety ‘po prostu mnie posłuchaj, popatrz na mnie i posłuchaj co mówię, zapomnij o tym, kto jeszcze jest w pokoju’. (EI-3)”
Ważne jest też nawiązanie relacji opartej na zaufaniu z rodzącą oraz zapewnienie jej o tym, że potrafi urodzić swoje dziecko i ma nad tym kontrolę.
“I wiesz, motywowanie kobiety do tego, żeby czuła się wzmocniona. (EI-2)”
“‘Wiesz, jesteś stworzona do tej pracy, potrafisz to zrobić. Wiesz, mam ogromną wiarę w twoje możliwości aby tego dokonać’ – zawsze dopinguję. (NZ-11)”
Wzbudzenie poczucia kontroli kobiety nad jej porodem i zaufanie jej możliwościom
Wszystkie położne prezentowały ogromną pewność w kobiecą moc swoich klientek oraz umacniały je w tym przekonaniu. Wzmacniały tym samym ich poczucie sprawczości w porodzie i kontroli nad własnym ciałem. Rozwinęły tym samym ciepłą, intymną relację opartą na wzajemnym zaufaniu.
Pozycje wertykalne w czasie drugiego okresu porodu są czynnikiem sprzyjającym ochronie krocza. Pozycja na czworaka w trakcie wyrzynania się glówki była bardzo często wspominana przez położne. Uczestniczki badania zgodnie twierdziły, że w pozycji tej, łatwo obserwować krocze i podejmować decyzje. Część z nich używa chusty/kompresu/serwety aby zasłonić odbyt rodzącej. Dzięki temu mają czysty oraz nieograniczony widok na rodzącą się główkę oraz mogą zadbać o intymność i komfort rodzącej. Co więcej, dzięki szerokiemu zastosowaniu pozycji na czworaka w czasie porodu, położne te bardzo rzadko doświadczały dystocji barkowej, co koresponduje z innymi doniesieniami naukowymi.
“Jeśli stoją lub opierają się o coś, zazwyczaj podrzucam im stołek pod jedną nogę, aby mogły mieć jedną stopę lub kolano wyżej, ponieważ jeśli stoją na równym podłożu, mają tendencję do zaciskania kolan, co powoduje napięcie mięśni aż do krocza. (NZ-4)”
Inne położne opisywały technikę rodzenia na stołku porodowym w pierwszej fazie drugiego okresu porodu ale potem, w trakcie wyrzynania główki podkreślały strategie pozwalające odciążyć dolne partie krocza i zredukować nacisk, który powoduje przemieszczająca się główka:
“Więc jeśli jest na stołku porodowym, mam gotowy worek sako przed nią aby mogła przyjąć pozycję do przodu na czworaka. (EI-1)”
“(…) Kiedy zaczyna się wyrzynać główka, ustawiam ją w pozycji by opierała się do tyłu na partnerze siedzącym za nią… by zredukować nacisk na krocze. (EI-5)”
Zaskakujący jest fakt, że poród do wody nie był przez położne preferowany. Tylko 8 z 21 położnych, uważało, że poród w wodzie przyczynia się do udanej ochrony krocza:
“Zauważyłam, że moje porody do wody mają ciut większe obrażenia krocza niż porody nie do wody. A dzieje się tak dlatego, że nie mogę ich instruować, nie widzę co się dzieję z ich kroczami. (NZ-10)”
Położne podkreśliły rolę spontanicznego parcia wedle potrzeb rodzących. Nie wykluczają parcia kierowanego w nielicznych naglących sytuacjach, które występują zdecydowanie bardzo rzadko:
“Ona czuje własny przymus parcia. Prze mimowolnie. Robię co mogę aby to się mogło dziać, aby kobieta robiła to, co czuje jej ciało. (EI-3)”
“Bardzo rzadko kierujemy parciem, chyba, że jest podejrzenie i chcesz by dziecko się urodziło jak najszybciej. (EI-5)”
“Czasami mówię jak ma przeć, kiedy staje się oczywiste, że jest zdenerwowana, wyczerpana, ma dość, zmierzamy donikąd, wtedy to coś w stylu ‘dobrze, zróbmy coś aktywnego tutaj’. (NZ-9)”
Położne nawiązują kontakt wzrokowy z rodzącą i uczą ją właściwego oddechu spowalniającego wyrzynanie się główki. Zalicza się do niego dyszenie, ziajanie ( z ang. to pant – krótkie i szybkie oddechy podobne do ziejącego psa, który biegał ), oraz zdmuchiwanie świeczek/wydmuchiwanie/przeoddychanie (z ang. to blow out) skurczu zamiast popierania (długi, przedłużony wydech). Dzięki temu główka pokonuje tkanki krocza swoim największym obwodem najwolniej jak to tylko możliwe a krocze ma szansę się zaadoptować i rozciągnąć. Istotą takiego oddechu jest powstrzymanie przymusu parcia i pozwolenie na urodzenie się główki samą siłą skurczu bez uruchamiania siły tłoczni brzusznej na przedłużonym wydechu. Skupienie na konkretnym rodzaju oddechu lub wydawanie niskich dźwięków pomaga też rozluźnić mięśnie szczęki i twarzy, co sprzyja rozluźnieniu okolic krocza.
“Praktycznie wydmuchuję dziecko razem z nią, wydmuchujesz dziecko razem z nią. Próbujesz utrzymać ją w tym rytmie i pozwalasz główce dziecka urodzić się najwolniej jak się tylko da. (EI-5)”
“Najpierw ostrzegam je, ‘ok, teraz z następnym skurczem lub dwoma powiem ci byś dyszała bo jesteśmy już bardzo blisko, więc musisz posłuchać mnie’ i zazwyczaj przed tym jak potrzebuje, zazwyczaj skurcz wcześniej widzę, że tego potrzebuję i mówię by dyszały aby weszły w rytm, aby wtedy, kiedy faktycznie tego potrzebuję były już wsłuchane w mój głos i wtedy dyszą i dają urodzić się główce. (NZ-3)”
“Kiedy zaczynają przeć, omawiam sytuację wydmuchiwania dziecka w trakcie wyrzynania główki, jeśli o tym wcześniej nie wiedziały. (EI-1)”
“Użyłabym raczej słowa ‘wydmuchać/wyoddychać (ang. to blow out) niż dyszeć/ziajaći (ang. to pant). Kiedy wydmuchują wydają dźwięki ‘aaahhh, aaahhh, aaaahhh’ i jest to bardziej delikatna metoda urodzenia dziecka.(EI-1)”
“Mam ściszony głos i mówię o oddychaniu. Po prostu robi głęboki oddech do brzucha a główka przechodzi wolno przez krocze. (NZ-13)”
Ważnym jest również fakt, że położne zachęcają również kobiety do otwierania ust, śmiechu, kaszlenia, chichotania, wydawania dźwięków, pojekiwania i pomrukiwania oraz wydawania niskich tonów – jednym słowem wszystkiego, co sprawia, że usta pozostają otwarte a tym samym krocze się relaksuje i rozluźnia jak i oczywiście sama kobieta.
Spokojne, łagodne i wolne urodzenie główki dziecka jest raczej wynikiem przeoddychania skurczy i wyoddychania dziecka na zewnątrz niż parcia z użyciem tłoczni brzusznej.
Gorący okład na krocze, lubrykanty, znieczulenie miejscowe
Położne wspomniały również o gorącym okładzie na krocze, który podnosi komfort rodzącej poprzez łagodzenie bólu rozciągniętego krocza i relaksuje napięte tkanki. Warto zauważyć, że w pracy autorzy podkreślają, że chodzi o gorący okład, nie ciepły czy letni. Położne posiłkują się również nawilżaniem krocza wszelkimi lubrykantami nadającym poślizg główce w kroczu, jeśli zachodzi taka potrzeba. Aplikują je wewnętrznie, pomiędzy główkę a ścianki pochwy. Koresponduje to z innymi badaniami naukowymi, które wykazały, że nadanie poślizgu główce dziecka poprzez nawilżenie lubrykantem, może być korzystne i przyczynić się do skrócenia drugiego okresu porodu [5] .
“(…) I położenie gorącego kompresu [na krocze] jest czymś w rodzaju powiedzenia ‘Mogę poprawić twój komfort, a to co czujesz jest normalne, jestem tu dla ciebie’. (NZ-1)”
Niektóre położne zaobserwowały, że szykowały się do epizjotomii ale gdy zniosły odczucia bólowe kobiet lokalnym anestetykiem przygotowując się do tego zabiegu, tkanki krocza momentalnie relaksowały się a główka rodziła się bez konieczności nacięcia krocza. Planowana epizjotomia okazywała się ostatecznie zbędna, wystarczyło tylko znieść ból i napięcie rodzącej wokół rozciąganych tkanek krocza. Świetnym sposobem jest lokalny anastetyk w sprayu lub w żelu, którego podanie nie przysparza dodatkowego bólu.
Położne nie były zgodne odnośnie samych technik manualnej ochrony krocza. Mniej więcej połowa, twierdziła, że dotyka krocza w trakcie rodzenia główki, podczas gdy druga część położnych, przyznawała, że nie dotyka krocza w ogóle i najcześciej udaje im się kierować tempem wyrzynania główki jedynie za pomocą głosu pozostając w bliskim porozumieniu z rodzącą. Wszystkie położne, zgodnie twierdziły, że wywierają lekką przeciwwagę dłonią na główkę w sytuacjach, gdy rodzi się ona za szybko. Ma to na celu spowodować pełne przygięcie główki, która rodzi się potem najmniejszym obwodem, następnie spowolnienie wyrzynania główki oraz wydłużenie czasu adaptacji krocza. Każda z położnych rozwinęła swoją technikę:
“Faktycznie ochraniam krocze… biorę serwetę… i trzymam bardzo mocno… Kiedy główka się wyrzyna a ona szykuje się do finalnego pchnięcia, trzymam mocno i równomiernie. A potem zwalniam [krocze] odrobina po odrobinie. (NZ-5)”
“Zawsze dotykałam krocza. Trzymam lewą rękę na główce a prawą na kroczu. (EI-5)”
“Często jest tak, że… kobieta nabiera powietrza w dolne partie a główka powoli pokonuje krocze. Więc często nie mam tam w ogóle rąk. Po prostu obserwuje i nie kładę tam rąk. (NZ-13)”
Jedna z położnych opisała, jak próbowała zmodyfikować swoją technikę słysząc, że niektóre badania [6] sugerują by nie dotykać krocza. Powróciła jednak do wypracowanej przez siebie metody by chronić ręcznie krocze:
“Postanowiłam: ‘Może powinnam bardziej próbować techniki bez dotykania krocza’ (…), więc zabrałam ręce z krocza i doszło do pierwszego pęknięcia trzeciego stopnia pod moją ręką, więc pomyślałam: ‘Jednak dokończę dotykając krocza’ (śmiech). (NZ-4)”
Położne jednak są zgodne, że nie manipulują główką dziecka, pozwalają się przygiąć główce samej gdy jest w kroczu i jedynie pilnują by nie urodziła się za szybko, rozrywając nadmiernie tkanki.
“Nie przyginam, to nie ma dla mnie sensu by manipulować główką. Poza tym, nie byłabym nigdy pewna czy nie spowoduję tym jakiejś szkody. (NZ-1)”
“Nie przyginam główki, ponieważ uważam, że samo krocze już to robi. (NZ-9)”
“Czuję rozciągane tkanki krocza, kiedy pojawia się nacisk główki… Poczujesz różnicę pomiędzy kroczem napiętym do granic możliwości a kroczem, które może się jeszcze rozciągnąć. (EI-5)”
Przygotowanie rodzącej na ból rozcią
Rżnąc Hiszpankę w łazience
Orgia w kostiumach
Dwie laski z dużym tyłkiem w seksie analnym